主動脈夾層破裂出血患者護理(終版)課件

1、LOGO 主動脈夾層破裂出血患者的護理 LOGO 主動脈夾層破裂出血患者的護理 目錄 目錄 病例介紹 患者、李*、女、歲、因“胸痛、伴呼吸 困難天、再發(fā)伴腰痛、頭暈、大汗小時”當?shù)蒯t(yī)院胸部提示可疑夾層動脈瘤于入我院急診科，急診增強提示： 主動脈夾層動脈瘤破裂出血入左胸膜腔；于：立即入住心外科，患者病情危重、失血性休克狀態(tài) 病例介紹 患者、李*、女、歲、因“胸痛、伴呼吸 困難天、再病例介紹 既往史 ?既往有高血壓病史年，血壓最高,未規(guī)律服藥，血壓控制不理想。否認糖尿病家族史。否認食物藥物過敏史。 病例介紹 既往史 ?既往有高血壓病史年，血壓最高,未規(guī)律服藥體格檢查 ： ?，次分，次分 ?急性痛苦

2、病容，大汗淋漓，末梢濕冷 ?呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩診呈實音。右肺呼吸音粗，可 ?聞及中量濕性啰音。心音稍弱，未聞及病理性雜音。腹部稍膨 ?隆，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫，雙側足背動脈搏動弱。 體格檢查 ： ?，次分，次分 ?急性痛苦病容，大汗淋漓輔助檢查： 胸部（外院）提示 ： ，左肺下葉不張，左肺上葉膨脹不全。 ，左側胸腔內異常密度影，可疑出血 ，左側少量氣液 ,降主動脈內密度不均勻，可疑夾層動脈瘤 主動脈增強（急診）提示： 主動脈夾層動脈瘤破裂出血。 輔助檢查： 胸部（外院）提示 ： ，左肺下葉不張，左肺上葉初步診斷: .主動脈夾層動脈瘤破裂; .高血壓病級（極高危組） .失血性休克

3、; .左側血氣胸. 初步診斷: .主動脈夾層動脈瘤破裂; 診療過程 ： .術前急救：患者血壓低，心率快，末梢濕冷，考慮失血性休克，予輸血、補液、抗休克、鎮(zhèn)痛等治療. .術前準備：患者診斷明確，完善配血、備皮等術前準備。 .急診手術：年月日分在室全麻下行主動脈腔內修復術，于次日術畢返回心外監(jiān)護室。 診療過程 ： .術前急救：患者血壓低，心率快，末梢濕冷，考術后治療護理情況 術后治療護理情況 術后當天 ?血流動力學監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、抗休克、控制血壓、心率、抗感染對癥支持治療。 ?呼吸機輔助呼吸， 。（血氣分析： ） ?使用氣墊床，局部減壓。（術后雙側足跟部皮膚出現(xiàn)壓紅） 。 ?重置左側胸腔引流管（查外院

4、帶入左側胸腔管無引流液引出，胸片示左側胸腔積液，考慮外院帶入胸腔引流管堵塞）。 術后當天 ?血流動力學監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、抗休克、控制血壓、心率、抗術后天 ?術后第二天雙側足跟部壓紅消退， ?術后第三天患者因為躁動不安導致右臀部皮膚出現(xiàn)*皮膚破損 ， 局部安普貼敷料保護，由于大便失禁皮膚破損范圍擴大，并易導致壓瘡風險。 ?患者持續(xù)的低氧血癥，月日 給予停機拔管，呼吸機輔助小時。加強呼吸道護理。 ?術后第五天 月日拔除左胸腔流管。繼續(xù)控制血壓、心率，維持血流動力學穩(wěn)定?？垢腥?、營養(yǎng)支持治療。 ?患者出現(xiàn)亂語、幻覺、掙扎等精神癥狀，予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等治療，加強心理護理及安全護理。 術后天 ?術后第二天雙側足

5、跟部壓紅消退， ?術后第三天患者因術后天 ?年月日，生命體征平穩(wěn)，意識清醒，偶有幻覺、亂語，血氣分析示： ,轉至心外科普通病 ?年月日：患者意識清醒，心電監(jiān)護示次分, ，患者皮膚破損面積縮小為*，創(chuàng)面干燥紅潤。繼續(xù)安普貼保護，督促指導患者正確臥位。 ?行健康宣教：重點講解控制血壓的重要性及方法，患者及家屬積極配合。 術后天 ?年月日，生命體征平穩(wěn)，意識清醒，偶有幻覺、亂語，血 目錄 目錄 疾病相關知識 主動脈夾層動脈瘤破裂 假性動脈瘤 疾病相關知識 主動脈夾層動脈瘤破裂 假性動脈瘤 內容提要 主動脈夾層動脈瘤的定義 病因學與發(fā)病機制 病理改變與臨床診斷 臨床表現(xiàn)與外科治療 內容提要 主動脈夾層

6、動脈瘤的定義 病因學與發(fā)病機制 病理 主 動 脈 主 動 脈 動脈 ?下肢 動脈 ?下肢 主動脈下肢 主動脈 (分叉) 髂動脈 股動脈 腘動脈 (胸) (腹) 主動脈下肢 主動脈 (分叉) 髂動脈 股動脈 腘動脈 (胸)生理 ?將氧氣輸送到 ? 組織 O2 O2 生理 ?將氧氣輸送到 ? 組織 O2 O2 生 理 ?帶回 CO2 CO2 CO2 生 理 ?帶回 CO2 CO2 CO2 心血管系統(tǒng) ?血管分布 心血管系統(tǒng) ?血管分布 血管外科 動脈 靜脈 血管外科 動脈 靜脈 血 管 解 剖 ?內膜 血管最內層，由單層內皮細胞組成 ?中層 平滑肌細胞，膠原和彈力纖維 ?外膜 結締組織，膠原和彈力

7、纖維 血 管 解 剖 ?內膜 血管最內層，由單層內皮細胞組成 主動脈夾層動脈瘤( ) 定義：主動脈壁中層內裂開，并且在這 裂開間隙有流動或凝固的血液。中層裂開通 常是在中層內和外交界。夾層將完 整的主動脈壁一分為二：即主動脈壁內膜層 和中層的內所組成的夾層內壁和由中層 主動脈夾層動脈瘤( ) 定義：主動脈壁中層內裂開，并且在這假性動脈瘤 定義：是主動脈壁一局部全層破裂，血流經(jīng) 破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周圍形 成血腫，血腫中有流動的血液，血腫的外周則機 化形成瘤壁的外層。但有破裂大出血致死的危 險，因此早期的診斷和治療極為重要。 假性動脈瘤 定義：是主動脈壁一局部全層破裂，血流經(jīng) 破

8、裂口動 脈 瘤 動 脈 瘤 疾病分型 分型 型：破口剝離起始于主動脈根部，向遠段延伸至降主動脈；破口亦可起始于弓部或降部主動脈逆向剝離至升主動脈。 型：主動脈壁剝離僅限于升主 。 型：破口剝離起始于左鎖骨下動脈開口遠端，向下延伸不超過膈肌者為型，超過膈肌至腹部甚至達髂動脈者為型。 疾病分型 分型 型：破口剝離起始于主動脈根部，向遠段延病因學與發(fā)病機制 遺傳性疾病 先天性血管畸形 吸毒 高血壓 損傷 病因學與發(fā)病機制 遺傳性疾病 先天性血管畸形 吸毒 主動脈粥樣硬化 主動脈壁的炎癥反應和感染 特發(fā)性主動脈中層退行性變 本病例：平素健康狀況一般，有高血壓病史年，血壓最高,未規(guī)律服藥，血壓控制不理想

9、。 病因學與發(fā)病機制 主動脈粥樣硬化 主動脈壁的炎癥反應和感染 特發(fā)性主動脈中病因學與發(fā)病機制 主動脈夾層動脈瘤發(fā)病基礎 ：主動脈壁中層結構的異常 ：主動脈夾層動脈瘤的觸發(fā)因素 病因學與發(fā)病機制 主動脈夾層動脈瘤發(fā)病基礎 ：主動脈病因學與發(fā)病機制 主動脈夾層動脈瘤的觸發(fā)因素 ：內膜撕裂 ：滋養(yǎng)血管的破裂 病因學與發(fā)病機制 主動脈夾層動脈瘤的觸發(fā)因素 ：內膜病理改變與臨床診斷 首選檢查： ： ：主動脈血管造影 病理改變與臨床診斷 首選檢查： ： ：主動脈血管造影血管外科 血管外科 主動脈夾層破裂出血患者護理(終版)主動脈夾層破裂出血患者護理(終版)定義 血管外科 血管手術 定義 血管外科 血管手

10、術 胸主動脈造影 胸主動脈造影 癥狀： ：疼痛 ：休克 : 主動脈瓣反流癥狀 ：組織灌注不良癥狀 ：其他癥狀 本病例：突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，伴腰背部脹痛、頭暈、乏力、大汗。 臨床表現(xiàn)與外科治療 癥狀： ：疼痛 ：休克 : 主動脈瓣反流癥狀 ：組織灌注不體征： ：血壓 ：外周脈搏 : 心臟體征 ：胸腹部體征 ：神經(jīng)系統(tǒng)體征 本病例：，急性痛苦病容、末梢濕冷。雙側足背動脈搏動弱。 臨床表現(xiàn)與外科治療 體征： ：血壓 ：外周脈搏 : 心臟體征 ：胸腹部體征 ：臨床表現(xiàn)與外科治療 本病例：年月日分在 室全麻下行主動脈腔內修復術 臨床表現(xiàn)與外科治療 本病例：年月日分在 室全麻下行胸降主動脈瘤手術 .

11、胸降主動脈人造血管置換術 .腔內帶膜支架（ )介入 治療（本病例術式） 胸降主動脈瘤手術 .胸降主動脈人造血管置換術 .腔目錄 目錄 主動脈夾層動脈瘤（ )起病急、進展快、易誤診、病死率高，是心血管疾病中致命的急重癥之一！ 時間就是生命，要求護士爭分奪秒配合醫(yī)生救治該類病人，隨著心外科收治危重疑難病歷的增多，對我們護理工作提出更高的要求。 主動脈夾層動脈瘤（ )起病急、進展快探討問題 、主動脈夾層患者血壓控制范圍？ . 、低氧血癥患者氣管插管拔管時機？ 、出現(xiàn)不可避免壓瘡時該如何應對？ 探討問題 、主動脈夾層患者血壓控制范圍？ . 、低氧血癥護理要點 用藥 護理 術前搶救 配合 心理 護理 術

12、后 護理 病情 觀察 健康 指導 護理要點 用藥 護理 術前搶救 配合 心理 護理 術后 護術前護理要點 病情評估與護理 持續(xù)心電監(jiān)護，休克臥位，給氧，告病危。觀察神志瞳孔，對照觀察兩側橈動脈、股動脈、足背動脈搏動及末梢皮膚溫度。 術前護理要點 病情評估與護理 持續(xù)心電監(jiān)護，休克臥術前護理要點 搶救配合 建立靜脈通路給予快速補液、輸血治療，積極糾正貧血。 行動靜脈置管， 有創(chuàng)血壓 監(jiān)測，采集血標本送檢，行交叉配血。 時間就是生命! 術前護理要點 搶救配合 建立靜脈通路給予快速補液、輸血治療術前護理要點 疼痛的觀察與護理 評估疼痛的性質、部位、程度、持續(xù)時間 疼痛的加重與緩解都是病情變化的重要指

13、標之一 酌情使用度冷丁或嗎啡 術前護理要點 疼痛的觀察與護理 評估疼痛的性質術前護理要點 觀察重要臟器有無缺血、缺氧 心：有無心肌缺血、主動脈瓣及冠脈有無受累（心電圖、心臟彩超） 肺：完善血氣分析、胸片檢查 腦：神志、瞳孔 肝：鞏膜、皮膚有無黃染，肝功能 腎：尿量、尿色、腎功能 術前護理要點 觀察重要臟器有無缺血、缺氧 術前護理要點 術前準備 常規(guī)備皮 備血 禁食水 術前靜滴抗生素 術前護理要點 術前準備 常規(guī)備皮 術后護理 ?循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 壓瘡護理 引流管護理 精神癥狀與心理護理 用藥護理 飲食與排泄 術后護理 ?循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 壓瘡護理 引流患者術后回室即刻處理 ?氣管插管接呼吸

14、機輔助呼吸，妥善固定插管，聽診雙肺呼吸音、床頭抬高、固定氣管插管 ? 心電、監(jiān)測、 監(jiān)測、監(jiān)測 ?觀察神志、瞳孔、雙側足背動脈搏動、左橈動脈搏動、四肢皮膚顏色及溫度、傷口敷料滲血情況 ?胸腔閉式引流接負壓，留置尿管接抗返流尿袋 患者術后回室即刻處理 ?氣管插管接呼吸機輔助呼吸，妥善固定插主動脈夾層破裂出血患者護理(終版) 循環(huán)系統(tǒng)護理 血壓的觀察與護理 * 早期持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測 * 保持正常而平穩(wěn)的血壓 * 使維持在，避免血壓波動 過大 * 禁止在左上肢監(jiān)測血壓 * 支架釋放后可能將左鎖骨下動脈封堵，導致左上肢缺血 循環(huán)系統(tǒng)護理 血壓的觀察與護理 * 早期持續(xù)有 循環(huán)系統(tǒng)護理 心率的觀察與護理

15、 * 觀察心率、心律變化，心率控制目標值次分 * 使患者保持安靜，盡量減少刺激 * 適量應用受體阻滯劑 循環(huán)系統(tǒng)護理 心率的觀察與護循環(huán)系統(tǒng)護理 ?尿量的觀察與護理 ?、保持尿管固定、通暢。 ?、觀察尿量、尿色記錄每小時尿量，尿量 達到，保證有效腎灌注量，保證有效血容量。 ?、尿道口護理。 ? 循環(huán)系統(tǒng)護理 ?尿量的觀察與護理 ?、保持尿管固定、通暢。呼吸道護理 重點監(jiān)測項目 * 呼吸頻率、節(jié)律、 * 血氣分析 * 呼吸機工作情況 * 肺部體征 呼吸道護理 重點監(jiān)測項目 * 呼吸頻率、節(jié)律、 呼吸道護理 護理措施 * 觀察呼吸頻率、胸廓起伏、兩側呼吸音，根據(jù)血氣、 線檢查及時調整呼吸機參數(shù)。

16、* 保持呼吸道通暢，當出現(xiàn)吸痰指征時給予吸痰，吸痰時嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、變化 呼吸道護理 護理措施 * 觀察呼吸頻率、胸廓起伏、兩側呼吸呼吸道護理 * 氣管插管內吸痰 吸痰指征：、喉頭痰鳴音明顯、下 降、呼吸音 粗糙 、氣道壓報警，排除管路原因時 呼吸音聽診部位： 左右鎖骨中線、從下到上、左右對稱。 吸痰管選擇：直徑小于氣管插管 吸痰深度：長于吸痰管 吸痰時間： 秒 呼吸道護理 * 氣管插管內吸痰 吸痰指征：、喉頭痰鳴音明顯呼吸道護理 預防肺部感染 *加強翻身和霧化吸入 *拔管后鼓勵患者咳嗽、咳痰 *指導深呼吸，練習吹氣球 呼吸道護理 預防肺部感染 *加強翻身和霧化吸入 *拔管后鼓勵壓瘡

17、護理 * 評估 術后回室左、右足后跟分別出現(xiàn) 、壓紅 * 護理措施 局部減壓(充氧橡膠手套）、循環(huán)穩(wěn)定后翻身 * 效果評價 小時后左、右足后跟壓紅消褪 壓瘡護理 * 評估 術后回室左、右足后跟分別出現(xiàn) 壓瘡護理 * 評估 術后第三天因為患者躁動不安，導致右臀部皮膚出現(xiàn) 破損，第四天時破損擴大至 * 護理措施 保持床鋪清潔平整干燥 經(jīng)常更換受壓部位 生理鹽水清洗局部后予安普貼保護創(chuàng)面，貼膜卷邊、脫落、滲液時及時更換 臥氣墊床，局部減壓(充氧橡膠手套）、定時翻身 上報護理風險預警：皮膚破潰出現(xiàn)壓瘡可能 * 效果評價 目前右臀部皮膚破損為，創(chuàng)面紅潤 壓瘡護理 * 評估 術后第三天因為患者躁動不安，導

18、致右臀部皮 引流管護理 密切觀察左胸腔引流液的色、性狀、量的變化并及時記錄，定時擠壓引流管，并妥善固定，注意有無出血征象。 術后第一天發(fā)現(xiàn)院外帶人的左胸腔引流管已堵塞，協(xié)助醫(yī)生重置左胸腔引流管，之后引流通暢。 引流管護理 精神癥狀與心理護理 表現(xiàn) 術后第天出現(xiàn)躁動、掙扎 術后第天躁動不安、企圖拔除各種導管 拔除氣管插管后間有亂語、神志恍惚 可能原因 心理及環(huán)境因素、失血性休克，腦組織缺血水腫、 麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的使用 精神癥狀與心理護理 表現(xiàn) 術后第天出現(xiàn)躁動、掙扎 術精神癥狀與心理護理 護理措施 合理使用鎮(zhèn)靜劑：力月西、芬太尼、丙泊酚、奧氮平 給予保護性約束 合理使用降壓藥 心理護理：及時評估

19、，適時講解，給予患者信息支持 安全護理（加強看護、防墜床、防意外脫管） 精神癥狀與心理護理 護理措施 合理使用鎮(zhèn)靜劑：力月西、芬太尼 幾種特殊藥物的護理 硝普鈉 * 作用：擴張動脈、靜脈作用，降壓效果顯著。 * 風險：低血壓性休克、氰化物中毒使用超過天警防氰化物中毒， * 對策：單獨靜脈通路正確給藥；微量泵泵人 ，保持管路固 定、通暢、防打折、扭曲； 使用過程中觀察患者神志。 * 禁止快速大劑量推入； * 當血壓難以控制時聯(lián)合使用亞寧定；血壓得到控制后，首先下調硝普鈉泵； * 進食后改口服降壓藥， 幾種特殊藥物的護理 硝普鈉 * 作用：擴張動脈、靜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮藥物 ?嗎啡：肌注、靜注 ?

20、 風險：呼吸抑制 ? 對策：正確給藥，當呼吸抑制時喚醒患者，氣 管插管患者方可靜注 ?芬太尼：稀釋后泵人 ? 風險：麻藥蓄積，代謝慢，蘇醒延遲 ? 對策：交替使用丙泊酚（，代謝快） ?奧氮平：口服 ? 風險：嗜睡、頭暈、直立性低血壓 ? 對策：睡前臥位使用，安全活動指導 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮藥物 ?嗎啡：肌注、靜注 ? 飲食與排泄 營養(yǎng)支持 帶管期間：胃腸外營養(yǎng) 由于術前有夾層破裂呈休克狀態(tài)，術后考慮胃腸道應激反應，不主張早期留置胃管進行胃腸營養(yǎng)加重胃腸負擔。（同時給予抑酸治療，保護胃腸道。） 拔管后：早期予流質清淡飲食如米湯、米糊，逐漸過渡到普食,指導進食高蛋白、高熱量、富含維生素食物。 飲食與排泄 營養(yǎng)支持 帶管期間：胃 飲食與排泄 ?觀察大便顏色、形狀：有