2022年醫(yī)學(xué)專題-COPD教學(xué)查房

1、COPD教學(xué)(jio xu)查房小組成員(chngyun)：于富紅（資料收集） 徐娜 （體格檢查） 張自雨（主講人） 王麗美（PPT制作）昆明學(xué)院 醫(yī)學(xué)院第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。慢性(mn xng)阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease COPD第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。資料(zlio)的采集慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān) 慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人浴⒖?/p>

2、痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)(linx)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能(gngnng)檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時(shí)則診斷COPD。如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒有氣流受限時(shí)，則視為COPD的高危期。 注意:支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限,故不屬于COPD。 肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎，有氣流受限,但不屬于COPD第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。COPD病因(bngyn)與發(fā)病機(jī)制 外 因 吸煙(x yn) 感染 職業(yè)

3、粉塵和化學(xué)物質(zhì) 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 空氣污染 過敏 內(nèi) 因 呼吸道及局部(jb)防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。COPD的癥狀(zhngzhung)慢性咳嗽(k su)咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁 和/或焦慮第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。體征 視診桶狀胸，呼吸(hx)淺快第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。 觸診觸覺(chju)語(yǔ)顫減弱或消失 叩診過清音(qngyn)，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移 聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸(hx)音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng).第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。急性加重期： 指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈

4、膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱(f r)。穩(wěn)定期： 指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD病程(bngchng)分期第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生(fshng)，有低氧血癥+高碳酸血癥。自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。慢性肺源性心臟?。篊OPD肺動(dòng)脈高壓右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。 檢查及化驗(yàn) （一）肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo) （二）胸部X線檢查： 早期可無(wú)異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象。 主要用于確定肺 部 并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。 （三）其 他 檢 查： 血常規(guī) 有感染(gnrn)時(shí)：白細(xì)胞增高，核

5、左移 痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌（常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜 血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌） 血?dú)夥治?判斷低氧、高碳酸血癥 、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。治療(zhlio)要點(diǎn)避免誘因支氣管舒張(shzhng)劑祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧療康復(fù)訓(xùn)練第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。病例(bngl)第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)?；颊?：邵萬(wàn)春；性別 ： 男；年齡： 80歲；因咳嗽10年，氣促3年，水腫1年加重3天。入院檢查：T36.6，P90次/分，R20次/分，BP123/89mmHg一般情況稍差，神清，消瘦全身淋巴結(jié)未觸及腫大，球結(jié)膜充血，甲狀腺未觸及，桶狀

6、胸，肺氣腫征（+），雙肺叩診呈過清音，雙肺語(yǔ)顫減弱，呼吸音低，左肺底聞及濕羅音及散在哮鳴音，心濁音界稍擴(kuò)大，HR 90 bpm,率齊。腹部平坦，劍下壓痛(ytng)，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢脛前浮腫，左下肢明顯，輕度杵狀指。左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處3*4破潰，表面干燥。第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。 查體：T36.6， P90次/分，R20次/分， BP123/89mmHg胸部CT:1.慢支炎，肺氣腫CT征象。2.心影增大，心包積液征象 3.主動(dòng)脈硬化斑表現(xiàn) 4.肺動(dòng)脈干、右下肺動(dòng)脈增粗考慮為肺動(dòng)脈高壓血常規(guī)：白細(xì)胞：10.6 白蛋白：28.8 血鉀：3.49 氯離子：90.7肺功能：極重度混合性通氣功能

7、障礙，小氣道功能損傷心電圖:竇性心動(dòng)過速，右心室肥厚(fi hu)，左心房負(fù)荷過重。血?dú)夥治?fnx)：PH：7.335 PCO2：50.7 mmHg PO2:70.6 mmHg BEecf：o.6mol/L提示低流量吸氧下無(wú)缺氧，高碳酸血癥第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。 入院診斷(zhndun)： 1.慢性肺源性心臟病 2.心功能級(jí) 3.肺功能不全級(jí) 4.慢性肺阻塞性肺病伴急性加重.呼吸衰竭.壓瘡治療1.頭孢曲松抗感染 2.鹽酸氨溴索及霧化吸入祛痰 3.多索茶堿解痙平喘 4.泮托拉唑護(hù)胃 5蔘穹葡萄糖改善(gishn)缺血缺氧 .無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。 護(hù)理(hl)評(píng)價(jià)(pngji

8、)診斷(zhndun)評(píng)估目標(biāo)措施第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。癥狀和身體評(píng)估癥狀：咳嗽、氣促、水腫。 身體評(píng)估：T36.6，P90次/分，R20次/分，BP123/89mmHg一般情況稍差，神清，消瘦全身淋巴結(jié)未觸及腫大，球結(jié)膜充血，甲狀腺未觸及，桶狀胸，肺氣腫征（+），雙肺叩診呈過清音，雙肺語(yǔ)顫減弱，呼吸音低，左肺底聞及濕羅音及散在哮鳴音，心濁音界稍擴(kuò)大，輕度杵狀指。左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處3*4破潰，表面干燥。輔助檢查CT：肺氣腫CT征象；心影增大，心包積液征象；主動(dòng)脈硬化瘢塊表現(xiàn)；白細(xì)胞：10.6白蛋白：28.8 血鉀：3.49 氯離子：90.7血?dú)夥治觯篜H：7.335 PCO2：50.7 mmHg

9、 PO2:70.6 mmHg BEecf：o.6mol/L肺功能：極重度混合性通氣障礙(zhng i)，小氣道損傷心電圖:竇性心動(dòng)過速，右心室肥厚，左心房負(fù)荷過重。一.護(hù)理(hl)評(píng)估第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。健康史既往史：否認(rèn)肝炎，結(jié)核，傷寒，過敏史，高血壓，糖尿病，冠心病等病史。20年前診斷為“十二指腸潰瘍”,2年前行“雙眼白內(nèi)障術(shù)”，否認(rèn)外傷，輸血史。個(gè)人史：未到過疫區(qū)，吸煙史20年，20支/天。遺傳史：否認(rèn)遺傳史 心理社會(huì)狀況感覺知覺正常(zhngchng)，焦慮心理 第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。護(hù)理(hl)診斷1、清理呼吸道無(wú)效(wxio) 與痰液粘稠、排痰不暢、不會(huì)有效咳嗽有關(guān)。2、氣體交換

10、受損 與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)。3、自理能力缺陷 與病人臥床、不能自主活動(dòng)有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn) 與應(yīng)用呼吸機(jī)引起及呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)5、焦慮 與長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)有關(guān) 第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。6、皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與組織水腫、病人臥床、皮膚破潰有關(guān)7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲降低、攝入減少、呼吸困難、痰液增多有關(guān) 8、活動(dòng)無(wú)耐力 與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關(guān)。9、知識(shí)(zh shi)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)10、潛在并發(fā)癥 低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、自發(fā)性氣胸第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。護(hù)理(hl)目標(biāo)病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及

11、有效咳嗽病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法親屬會(huì)進(jìn)行胸部叩擊焦慮(jiol)情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心病人無(wú)褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項(xiàng)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。 護(hù)理(hl)措施 1、 清理呼吸道無(wú)效協(xié)助病人取舒適(shsh)的體位，如半臥位。給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰（血氧飽和度下降；聽診肺部有痰鳴音；呼吸機(jī)報(bào)警；咳嗽）指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰給病人進(jìn)行胸部叩擊進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體 征的變化第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。胸部(xin b)叩擊方法：(一)病

12、人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕(shuwn)力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊13分鐘，每分鐘120180次。注意事項(xiàng)：叩擊過程中密切觀察患者生命體征及意識(shí)的變化;餐后兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊；叩擊時(shí)避開乳房、心臟和胸骨脊椎等部位；叩擊完畢鼓勵(lì)患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，需在執(zhí)胸部叩擊后，立即吸痰。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。2、氣體(qt)交換受損室內(nèi)保持適宜的溫濕度根據(jù)病人呼吸情況合理應(yīng)用呼吸機(jī)，做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理持續(xù)低流量吸氧（COPD長(zhǎng)期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)(

13、zhungti)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動(dòng)脈竇對(duì)呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦病）進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化呼吸功能鍛煉第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。呼吸功能(gngnng)鍛煉: 1.縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部(f b)，將氣體緩慢從口呼出 深吸緩呼，吸氣和呼氣時(shí)間比為1：2或1：3，每次1020min，每日2次，爭(zhēng)取成為自然呼吸習(xí)慣 第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。 2.膈式或腹式呼吸 方法：經(jīng)鼻腔緩 慢吸氣(x q)，腹部隆起 呼氣時(shí)，腹部下陷第二十八頁(yè)，共

14、三十九頁(yè)。第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。3、自理能力缺陷(quxin)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。與病人多溝通(gutng)，了解病人的需要。消除病人的依賴心理。鼓勵(lì)做一些能力范圍允許的活動(dòng)，對(duì)病人的進(jìn)步及時(shí)予以肯定。第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。4、焦慮(jiol)鼓勵(lì)病人表達(dá)自己(zj)的感受，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解講解疾病相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。建立良好，互信的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病友與家屬之間的相互支持與幫助。對(duì)病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。5、有感染(gnrn)的危險(xiǎn) 嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒隔離制度。監(jiān)測(cè)生命體征體溫的變化

15、。保持環(huán)境(hunjng)整潔，個(gè)人物品專用，接觸病人前后洗手。關(guān)注化驗(yàn)及痰培養(yǎng)的結(jié)果。做好尿管的護(hù)理，防泌尿系相關(guān)感染。注意保暖，防呼吸道感染。養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。6、皮膚(p f)完整性受損的危險(xiǎn)保持(boch)病人床單位的干燥，整潔，無(wú)渣屑做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。持續(xù)應(yīng)用氣墊床，盡量抬高水腫部位遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。7、活動(dòng)無(wú)耐力 營(yíng)養(yǎng)(yngyng)失調(diào) 知識(shí)缺乏循序漸進(jìn)的增

16、進(jìn)活動(dòng)，以恢復(fù)體力增加抵抗力慢阻肺病人合理的飲食： 足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素避免引起便秘(bin m)的食物（eg:汽水、啤酒、豆類）避免引起腹脹的食物（eg:油煎食物、干果、堅(jiān)果）少食多餐，細(xì)嚼慢咽向病人講解慢阻肺的主要臨床表現(xiàn)，發(fā)生發(fā)展過程和原因，并發(fā)癥，治療經(jīng)過第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。健康(jinkng)指導(dǎo)1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：使病人了解COPD的相關(guān)知識(shí)，識(shí)別使病情惡化的因素。2、心理疏導(dǎo)：引導(dǎo)(yndo)病人適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，培養(yǎng)生活興趣。3、飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃。4、康復(fù)鍛煉：高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃。5、家庭氧療：（1）了解氧療的目的、必要性和注意事項(xiàng)。（2）注意安全。（3）氧療裝置定期更換、清潔、消毒。第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。護(hù)理(hl)效果的評(píng)價(jià)病人能否掌握呼吸肌功能鍛煉方法病人的自理能力得到鍛煉病人家屬了解(lioji)胸部叩擊的方法及注意事項(xiàng)病人呼吸道通暢病人的心理狀態(tài)得到調(diào)節(jié)第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。小結(jié)(xioji)：針對(duì)COPD的病人我們主要是：使其改善呼吸、有效(yuxio)咳嗽、排痰，使呼吸道通暢。使患者疼痛減輕。焦慮情緒得到緩解。合理飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況改