中醫(yī)眼科學-綠風內(nèi)障課件

1、五風內(nèi)障1五風內(nèi)障1教學要求了解中醫(yī)五風內(nèi)障。了解青光眼的病因病理。掌握綠風內(nèi)障的臨床表現(xiàn)和治療。掌握青風內(nèi)障的臨床特點與治療原則。掌握綠風內(nèi)障與瞳神緊小及天行赤眼的鑒別了解青光眼的分類2教學要求了解中醫(yī)五風內(nèi)障。2相關(guān)基礎知識復習眼內(nèi)容物包括：眼壓的定義及正常值：瞳孔直徑的正常值：房角的解剖：房水的生成，循環(huán)途徑：正常的杯/盤值：3相關(guān)基礎知識復習眼內(nèi)容物包括：344眼壓病理性眼壓增高是青光眼的主要危險因素正常眼壓房水生成房水排出眼內(nèi)容積三者處于動態(tài)平衡5眼壓病理性眼壓增高是青光眼的主要危險因素房水生成房水排出眼內(nèi)6677房水房水外流途徑： 小梁網(wǎng)通道（80%）睫狀突 后房 瞳孔 前房 前房

2、角 小梁網(wǎng) Schlemm氏管、集液管 房水靜脈 鞏膜表層的睫狀前靜脈 葡萄膜鞏膜通道（20%）睫狀突 后房 瞳孔 前房 前房角前房角睫狀體帶 睫狀肌間隙 脈絡膜上腔 鞏膜膠原間隙和神經(jīng)血管間隙 眼外8房水房水外流途徑： 89910101111 房水房水排除 病理性眼壓升高12 房水房水排除 病理性眼壓升高12正常的杯/盤值：小于0.413正常的杯/盤值：小于0.4131414青光眼眼底特征性改變 15青光眼眼底特征性改變 151616青光眼定義：病理性高眼壓導致視神經(jīng)損害，以及視野缺損的疾病稱為青光眼。主要特點：病理性高眼壓、視盤萎縮凹陷、視野缺損及視力下降有一定遺傳傾向致盲眼病17青光眼定

3、義：病理性高眼壓導致視神經(jīng)損害，以及視野缺損的疾病稱青光眼視神經(jīng)損害機理機械學說 視神經(jīng)纖維直接受壓，軸漿流中斷缺血學說 視神經(jīng)供血不足，對眼壓耐受性減低目前多認為：青光眼視神經(jīng)損害是由機械壓迫和缺血的聯(lián)合作用所導致18青光眼視神經(jīng)損害機理機械學說目前多認為：18青光眼的分類方法：按病因、病程和房角情況分：一、原發(fā)性青光眼閉角型： 急性閉角型青光眼（“急閉”，“急充”） 慢性閉角型青光眼（“慢閉”）開角型： 慢性開角型青光眼（慢性單純性青光眼“慢單”） 正常眼壓性青光眼19青光眼的分類方法：按病因、病程和房角情況分：19青光眼的分類二、繼發(fā)性青光眼 青光眼睫狀體炎綜合癥 糖皮質(zhì)激素性青光眼 外

4、傷性青光眼 晶狀體源性青光眼 虹膜睫狀體炎性青光眼 新生血管性青光眼 睫狀環(huán)阻塞性青光眼 視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)后繼發(fā)性青光眼20青光眼的分類二、繼發(fā)性青光眼20青光眼的分類三、先天性青光眼 嬰幼兒型青光眼 青少年型青光眼 先天性青光眼伴其他先天性異常21青光眼的分類三、先天性青光眼21五風內(nèi)障概述情志抑郁，氣機郁結(jié)； 肝膽火熾， 神水積滯五風內(nèi)障青風內(nèi)障綠風內(nèi)障黃風內(nèi)障頭痛抱輪紅赤目脹痛視物昏朦甚至失明瞳神散大瞳神氣色改變黑風內(nèi)障烏風內(nèi)障22五風內(nèi)障概述情志抑郁，氣機郁結(jié)；五風內(nèi)障青風內(nèi)障綠風內(nèi)障黃風 青風內(nèi)障23 青風內(nèi)障23 綠風內(nèi)障24 綠風內(nèi)障24 黃風內(nèi)障25 黃風內(nèi)障25 黑風內(nèi)障26

5、 黑風內(nèi)障26 烏風內(nèi)障27 烏風內(nèi)障27綠風內(nèi)障28綠風內(nèi)障28 特征：眼珠變硬，瞳神散大，瞳色淡綠，視力銳減，伴有惡心嘔吐、頭目劇痛。 發(fā)病急，病情重。 以中老年人居多。 男女比例為1：2。多因情志波動或勞累過度誘發(fā)。 概述29概述29 30 30中醫(yī)病名歷史沿革古代對本病多有記載，病名繁多 綠風內(nèi)障太平圣惠方綠風變花眼科統(tǒng)秘綠風障癥審視瑤函 綠風 世醫(yī)得效方目經(jīng)大成綠水灌瞳 石氏眼科應驗良方綠翳青盲外臺秘要綠映瞳神（早期）如金青盲(晚期）證治準繩 31中醫(yī)病名歷史沿革古代對本病多有記載，病名繁多31病因病理中醫(yī)病因病機邪熱內(nèi)犯肝膽火熾情志抑郁熱極生風玄府閉塞神水滯留脾濕生痰氣郁化火痰郁化

6、熱氣火上逆痰火上壅風火上攻32病因病理中醫(yī)病因病機邪熱內(nèi)犯情志抑郁熱極生風玄府閉塞脾濕生痰解剖因素： 眼軸較短、角膜較小、晶體較大、淺前房、窄房角誘發(fā)因素： 精神創(chuàng)傷，情緒激動，氣候突變，暴飲暴食病因病理西醫(yī)病因病理病因未完全明確。33解剖因素：病因病理西醫(yī)病因病理病因未完全明確。33臨床表現(xiàn)癥狀前驅(qū)期：時有傍晚視物昏朦，虹視，患眼同側(cè)額部疼痛及鼻根酸脹，休息后各癥緩解或消除急性發(fā)作期：患眼劇烈脹痛，同側(cè)頭痛，虹視，視力劇降甚至僅余光感。常伴有惡心、嘔吐甚至發(fā)熱、寒顫等全身癥狀。34臨床表現(xiàn)癥狀34臨床表現(xiàn)眼部檢查：前驅(qū)期：視力 下降不顯著，多為昏朦霧視 結(jié)膜 可有睫狀充血 黑睛 輕度霧狀水腫

7、 前房 較淺 瞳孔 稍有散大，展縮不靈 眼壓 升高，但多在40mmHg以下。35臨床表現(xiàn)眼部檢查：35臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期： 視力 銳降，常為數(shù)指或手動，嚴重時僅存光感 眼瞼 腫脹 結(jié)膜 睫狀充血或混合充血，水腫 角膜 霧狀水腫，上皮水泡，角膜后可有色素性沉著物 前房 極淺，房水混濁 虹膜 腫脹，隱窩消失，高眼壓持續(xù)時間長可出現(xiàn)萎縮 瞳孔 中等度或極度散大，展縮失靈 晶體 前囊后灰白色點狀、條狀和塊狀混濁（青光眼斑） 眼底 視盤充血水腫，動脈搏動，網(wǎng)膜靜脈擴張36臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期：36眼壓持續(xù)升高，并超過眼內(nèi)靜脈壓時，即發(fā)生靜脈充血，開始為輕度睫狀充血，繼而全部結(jié)膜及鞏膜充血。有時可出現(xiàn)輕度結(jié)

8、膜水腫，甚至眼瞼水腫?；旌铣溲?7眼壓持續(xù)升高，并超過眼內(nèi)靜脈壓時，即發(fā)生靜脈充血，開始為輕度如果眼壓升高至40mmHg以上，即可出現(xiàn)角膜水腫。裂隙燈下見上皮呈小水珠狀，角膜厚度增加，合并后彈力層皺褶，角膜后色素顆粒沉著。角膜水腫38如果眼壓升高至40mmHg以上，即可出現(xiàn)角膜水腫。裂隙燈下見高眼壓狀態(tài)下，供給虹膜的動脈可能發(fā)生局部循環(huán)障礙，局部缺血，發(fā)生節(jié)段性虹膜基質(zhì)萎縮，有時上皮層也萎縮。通常發(fā)生于上方虹膜，其他部分也可出現(xiàn)。虹膜萎縮39高眼壓狀態(tài)下，供給虹膜的動脈可能發(fā)生局部循環(huán)障礙，局部缺血，節(jié)段性虹膜萎縮40節(jié)段性虹膜萎縮40由于眼壓急劇上升，在瞳孔區(qū)之晶體前囊下可出現(xiàn)半透明瓷白色或

9、乳白色混濁斑點，稱為青光眼斑。眼壓下降后部分再透明是高眼壓下造成的營養(yǎng)障礙的結(jié)果，是急性發(fā)作的特有標志而遺留。青光眼斑青光眼斑、虹膜扇形萎縮和角膜后色素沉著，稱為青光眼急性發(fā)作后的三聯(lián)征。41由于眼壓急劇上升，在瞳孔區(qū)之晶體前囊下可出現(xiàn)半透明瓷白色或乳臨床表現(xiàn)42臨床表現(xiàn)42實驗室及其他檢查眼壓測量 升高，多在50mmHg以上前房角鏡檢查 觀察房角是否粘連及 粘連的程度（窄I-IV）激發(fā)試驗 暗室試驗：患者清醒狀態(tài)下，暗室內(nèi)靜坐1-2小時，暗光檢測眼壓，眼壓較試驗前升高超過8mmHg為陽性。43實驗室及其他檢查眼壓測量43實驗室及其他檢查超聲生物顯微鏡44實驗室及其他檢查超聲生物顯微鏡44急閉

10、青光眼超聲生物顯微鏡房角改變正常眼青光眼45急閉青光眼超聲生物顯微鏡房角改變正常眼青光眼45發(fā)作前發(fā)作時急閉青光眼超聲生物顯微鏡房角改變46發(fā)作前發(fā)作時急閉青光眼超聲生物顯微鏡房角改變46 綠風內(nèi)障 （急性閉角型青光眼UBM圖象） 47 綠風內(nèi)障 （急性閉角型青光眼UBM圖象） 47診斷要點視力急劇下降，甚至僅余光感頭痛、眼痛、惡心嘔吐眼壓突然明顯升高，可達50-80mmHg，甚至更高睫狀充血或混合充血角膜水腫，呈霧狀混濁，瞳孔呈垂直橢圓形散大前房淺，房角關(guān)閉西醫(yī)診斷：48診斷要點視力急劇下降，甚至僅余光感西醫(yī)診斷：48診斷要點中醫(yī)辨病要點：主要特征：發(fā)病急驟、眼珠變硬、白睛混赤、畏光流淚、瞳

11、神散大、瞳色淡綠、視力嚴重減退乃至失明伴頭痛如劈、惡心嘔吐、腹瀉或便秘49診斷要點中醫(yī)辨病要點：主要特征：發(fā)病急驟、眼珠變硬、白睛混赤鑒別診斷急性結(jié)膜炎急性虹膜睫狀體炎眼部疾病眼部疾病胃腸道疾病感冒、偏頭痛高血壓顱腦疾病50鑒別診斷急性結(jié)膜炎眼部疾病眼部疾病胃腸道疾病50鑒別診斷天行赤眼瞳神緊小綠風內(nèi)障疼痛眼灼熱痛癢眼及眉骨疼痛或脹痛頭眼劇烈脹痛視覺正常，或偶有一過性虹視視力下降銳降，虹視胞瞼重者胞瞼紅腫重者胞瞼紅腫胞瞼腫脹白睛白睛紅赤抱輪紅赤或白睛混赤抱輪紅赤或白睛混赤黑睛或有星翳黑睛后壁灰白色混著物霧狀混濁前房深淺正常深淺正常淺或極淺神水無混濁混濁或黃液上沖混濁黃仁紋理清紋理不清晦暗、紋理

12、不清瞳神正圓縮小或干缺散大晶珠透明透明或黃仁色素沉著灰白色混濁或黃仁色素附著眼壓正常正?；蚱兔黠@增高全身癥多無不適或有頭痛患眼同側(cè)頭痛，多伴惡心嘔吐51鑒別診斷天行赤眼瞳神緊小綠風內(nèi)障疼痛眼灼熱痛癢眼及眉骨疼痛或治療以挽救視力為先，宜采用中西醫(yī)結(jié)合治療急性閉角型青光眼治療的基本原則是手術(shù)術(shù)前應積極采取綜合藥物縮小瞳孔，使房角開放，迅速控制眼壓，減少組織損害在眼壓降低，炎癥反應控制后，手術(shù)效果較好 52治療以挽救視力為先，宜采用中西醫(yī)結(jié)合治療52辨證論治 主證：發(fā)作癥候+惡心、嘔吐，溲赤便結(jié), 舌紅苔黃脈弦數(shù) 治法：清熱瀉火，平肝息風 方藥：綠風羚羊飲加減 羚羊角（石決明）清熱明目，平肝熄風

13、黃芩、玄參、知母清熱瀉火 大黃涼血活血，車前子、茯苓清熱利尿 防風、桔梗清熱散伏火 細辛開竅明目1. 風火攻目53辨證論治 主證：發(fā)作癥候+惡心、嘔吐，溲赤便結(jié),1. 風火攻辨證論治癥狀：發(fā)作癥候+情志不舒，胸悶噯氣，食少納呆，口苦，惡心、嘔吐，舌紅苔黃脈弦數(shù)治法：疏肝解郁，瀉火降逆方藥：丹梔逍遙散合左金丸加減加味：夏枯草、菊花、鉤藤清肝瀉火 枳殼、郁金、香附疏肝氣2.氣火上逆54辨證論治癥狀：發(fā)作癥候+情志不舒，胸悶噯氣，食少納呆，口苦，辨證論治 主證：發(fā)作癥候+身熱面赤，眩暈，嘔吐痰涎，溲赤便秘，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù) 治法：降火逐痰 方藥：將軍定痛丸加減 大黃、黃芩、礞石、陳皮、半夏、桔梗

14、 清熱瀉火逐痰 天麻、僵蠶平肝熄風 白芷、薄荷清利頭目止痛3.痰火郁結(jié)55辨證論治 主證：發(fā)作癥候+身熱面赤，眩暈，嘔吐痰涎，溲赤便秘針刺治療 取穴： 睛明、風池、太沖、印堂、絲竹空、大椎、合谷 手法： 瀉法，痛甚久留針針刺三棱針放血取穴：印堂、耳尖、百會、攢竹56針刺治療 取穴：針刺三棱針放血取穴：印堂、耳尖、百會、攢急救治療（一）縮瞳劑 縮瞳，開放房角，改善房水循環(huán) 1-2%毛果云香鹼眼藥水： 3-4次/天。 （1）癥重者，3-5分鐘滴一次。 （2）待眼壓下降或瞳孔收縮，改為1-2小時1次，或4次/日57急救治療（一）縮瞳劑57急救治療（二）-受體阻滯劑 抑制房水生成，不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)

15、功能 0.25-0.5%噻嗎心安眼藥水： 1-2次/天 0.25-0.5%倍他洛爾眼藥水： 1-2次/天 （降眼壓幅度有限）58急救治療（二）-受體阻滯劑58急救治療（三）碳酸酐酶抑制劑 抑制睫狀體細胞碳酸酐酶，減少房水生成 醋氮酰胺：0.25-0.5g, 3-4次/日，口服 首次倍量，與碳酸氫鈉配合使用 副作用明顯，不宜長期使用 腎功能不全慎用 已經(jīng)有局部使用制劑（眼藥水） 59急救治療（三）碳酸酐酶抑制劑 59急救治療（四）高滲劑 短期內(nèi)提高血漿滲透壓，減少眼內(nèi)容量 降眼壓作用在2-3小時后消失 50%甘油：口服，2-3ml/kg，1次/日 20%甘露醇：250ml，靜脈快速滴注 可出現(xiàn)頭痛，惡心等癥狀，宜平臥休息60急救治療（四）高滲劑60急救治療 如果用藥后眼壓下降不明顯，可行前房穿刺以降低眼壓61急救治療 61抗青光眼手術(shù)（一）解除瞳孔阻滯的手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)、激光虹膜切除術(shù)62抗青光眼手術(shù)（一）解除瞳孔阻滯的手術(shù)62抗青光眼手術(shù)（二）建立房水外引流通道的手術(shù)（濾過性手術(shù)） 小梁切除術(shù)63抗青光眼手術(shù)（二）建立房水外引流通道的手術(shù)（濾過性手術(shù)） 抗青光眼手術(shù)（三）減少房水生成的手術(shù) 用于疼痛比較顯著的晚期青光眼睫狀體冷凝術(shù)睫狀體透熱術(shù)睫狀體光凝術(shù)64抗青光眼手術(shù)（三）減少房水生成的手術(shù)