腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

1、腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀【摘要】國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為胃癌D2根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的胃癌手術(shù)方式。腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)平安、可行，可以到達(dá)與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч?，且具有?chuàng)傷孝術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。就腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)的概況、必要性、可行性、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中考前須知、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥、療效和展望等方面進(jìn)展綜述。【關(guān)鍵詞】腹腔鏡檢查胃腫瘤外科手術(shù)腹腔鏡胃癌根治術(shù)按腹腔鏡技術(shù)分為：全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)、腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)及手助腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。從腔鏡技術(shù)來看，完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可以完成，但手術(shù)時(shí)間明顯延長，并增加費(fèi)用，而且手術(shù)切除的標(biāo)本必須有4左右的切口，才能平安取出，以防止強(qiáng)

2、力牽拉造成腫瘤種植播散的危險(xiǎn)。因此，如今各國外科學(xué)者很少做完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。目前開展最多的是腹腔鏡輔助下的胃癌根治術(shù)。按手術(shù)方式分為：腹腔鏡根治性近端胃大部切除術(shù)、腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，按淋巴結(jié)去除范圍可分為(D0、D1+、D1+、D2、D3和D4)。區(qū)域淋巴結(jié)去除是胃癌根治手術(shù)的重要一環(huán)，完全去除第1站和第2站淋巴結(jié)的胃大部分或全胃切除手術(shù)被稱為D2淋巴結(jié)去除或系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，目前被公認(rèn)為是可切除性胃癌的標(biāo)準(zhǔn)性手術(shù)。詳細(xì)術(shù)式的選擇主要根據(jù)腫瘤所在部位、浸潤深度及術(shù)前分期而定。亞洲人以胃竇癌多見，因此，又以腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)開展的最多。1必要性

3、和可行性1.1必要性在世界范圍內(nèi)，胃癌的發(fā)病率在下降，但早期胃癌的比例正在逐漸上升。日本早期胃癌超過50%，韓國也到達(dá)35%。至2022年，日本已有7827例胃癌患者行腹腔鏡胃癌手術(shù)1。我國由于缺乏高危人群篩查及診斷技術(shù)問題，早期胃癌診斷率仍較低。大多數(shù)胃癌患者就診時(shí)，腫瘤已處于進(jìn)展期，部分術(shù)前診斷早期胃癌患者經(jīng)術(shù)中探查或術(shù)后病理診斷證實(shí)己處于進(jìn)展期。國內(nèi)腹腔鏡胃癌手術(shù)的報(bào)道中進(jìn)展期胃癌病例到達(dá)70%2。1.2可行性隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷純熟，學(xué)習(xí)曲線的縮短，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)與開腹手術(shù)無明顯差異，甚至優(yōu)于開腹手術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在操作技術(shù)上的可行性、平安性已經(jīng)得到了證

4、實(shí)3。Kitan等4于2022年公布的一項(xiàng)多中心大樣本回憶性研究，包含日本16個(gè)中心1294例腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)，顯示了腹腔鏡與開腹手術(shù)具有一樣的腫瘤根治效果。2適應(yīng)證適應(yīng)證:T1癌腫直徑2.0、N1(+)者和原發(fā)癌為T2T3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0N2(+)，術(shù)前、術(shù)中檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。日本規(guī)約5及NN指南均將D2根治術(shù)定位于胃癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，成為b期、期、a期及部分b期(T3N20)胃癌推薦術(shù)式。這一觀點(diǎn)得到許多胃癌高發(fā)國家(如中國、韓國、英國、德國、意大利、荷蘭)的認(rèn)同。為了防止術(shù)后早期復(fù)發(fā)及進(jìn)步根治率，早期胃癌應(yīng)以D2手術(shù)為首眩理由是：1)淋巴結(jié)受侵可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，癌細(xì)胞侵入淋巴結(jié)竇周

5、圍時(shí)有時(shí)不能檢出;2)雖然切除標(biāo)本未見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但剩余的淋巴結(jié)可能有轉(zhuǎn)移灶;3)術(shù)前腫瘤的浸潤深度較難判斷，準(zhǔn)確的診斷多根據(jù)術(shù)后的病理檢查。早期胃癌2者，行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(D2)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，原那么上按照D2根治術(shù)的根本去除范圍3。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下行胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上亦是可行的，但腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌這一適應(yīng)證仍需進(jìn)一步研究證實(shí)3。iura等6報(bào)道腹腔鏡下D2去除術(shù)能切除足夠的淋巴結(jié)數(shù)目用于術(shù)后TN分期，提示腹腔鏡下D2去除術(shù)有望適用于進(jìn)展期胃癌。Husher等7回憶性研究說明，與開腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)切緣與去除的淋巴結(jié)數(shù)目均無明顯不同。Lee等8發(fā)表的前瞻性隨機(jī)對(duì)照

6、研究顯示，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)去除數(shù)目為31.8，開腹組為38.1，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組符合去除要求的淋巴結(jié)數(shù)目15個(gè)，且術(shù)后隨訪14個(gè)月無復(fù)發(fā)。Uyaa等9報(bào)道了腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)，包括腹腔鏡下行全胃切除和D2淋巴結(jié)去除，截止到2022年底，日本己有近9000例胃癌患者行腹腔鏡胃癌手術(shù)。國內(nèi)不少單位已經(jīng)開展了此項(xiàng)手術(shù)。王道榮等10對(duì)37例進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)平安可行，能到達(dá)D2淋巴去除范圍和腫瘤切緣。3術(shù)前評(píng)估施術(shù)者必須具有豐富的腹腔鏡技術(shù)和良好的開腹胃癌D2以上根治術(shù)的經(jīng)歷，最好具有操作中等難度腹腔鏡手術(shù)的良好經(jīng)歷，如結(jié)腸直腸癌根治術(shù)、脾

7、切除術(shù)及良性疾病的胃大部切除術(shù)等3?；颊咝g(shù)前評(píng)估主要是根據(jù)影像學(xué)資料的評(píng)估，主要有B超、T、RI和超聲內(nèi)鏡(EUS)。重點(diǎn)仍然在腫瘤的部分影像學(xué)解剖上。需要關(guān)注腫瘤是否浸潤漿膜，侵及鄰近臟器如肝、胰、脾、結(jié)腸等以及預(yù)測(cè)腫瘤部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是12P和13組。重要血管的變異解剖也值得注意。超聲內(nèi)鏡在腫瘤的部分評(píng)判上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以更準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤浸潤的深度以及周圍淋巴結(jié)的情況。4術(shù)中淋巴結(jié)去除采用何種淋巴結(jié)去除的策略各家報(bào)道不一。以腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)為例，國內(nèi)余佩武11采用14v-6-5-12a-8a-7-9-11p-1-3-4，李國新12采用4d-14v-6-5-12a-7-8

8、a-9-11p-1-3。ristian13那么傾向于6-14v-17-13-12a-8a-9-7-11-4-1-2，而這與施術(shù)者的經(jīng)歷和習(xí)慣有關(guān)，并不是一成不變的，只要在不違犯胃癌淋巴結(jié)去除原那么的前提下，根據(jù)術(shù)中情況隨機(jī)應(yīng)變。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.5療效腹腔鏡胃癌根治術(shù)的近期療效主要表達(dá)在腫瘤根治的有效性和微創(chuàng)性2個(gè)方面，對(duì)于腫瘤切除的根治性，討論的重點(diǎn)在于淋巴結(jié)去除的數(shù)目。意大利外科學(xué)者Husher等14分析了LADG與開腹手術(shù)中去除的總淋巴結(jié)數(shù)(LADGG=5453)、胃周淋巴結(jié)數(shù)(LADGG=3636)和第二站淋巴結(jié)數(shù)(LADGG=1717)后認(rèn)為，腹腔鏡下對(duì)進(jìn)展期胃癌進(jìn)展D2淋巴結(jié)去

9、除可行、平安，可以到達(dá)與開腹同樣的腫瘤學(xué)根治效果和R0切除。有學(xué)者比擬了進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)(D2/D2+)和同期開腹手術(shù)，認(rèn)為腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)是平安可行的，而且腫瘤去除程度與開腹手術(shù)相似，并具有術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。Varela等16報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)出血量少、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、對(duì)全身免疫功能影響小，充分表達(dá)了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。另外，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響小，且恢復(fù)較開腹手術(shù)快17。腹腔鏡胃癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效，是臨床關(guān)注和討論的熱點(diǎn)問題，至今仍沒有前瞻性隨機(jī)對(duì)照的大宗臨床病例研究報(bào)道。但根據(jù)美國胃腸內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)(sAGEs)上，日本Ishika

10、a18的回憶性多中心研究，報(bào)道了18個(gè)外科中心19932002年1491例LADG治療早期胃癌的臨床資料，手術(shù)并發(fā)癥為12%，病死率0，復(fù)發(fā)率為0.4%，5年生存率為99.2%;結(jié)論是腹腔鏡手術(shù)對(duì)早期胃癌是可行的。對(duì)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的遠(yuǎn)期療效，報(bào)道和例數(shù)都很少。Husher14報(bào)道了一組腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的臨床資料，其中行腹腔鏡手術(shù)者17例，開腹手術(shù)者20例;5年總生存率前者為58.9%，后者為55.7%;無病生存率前者為57.3%，后者為54.8%;2組的腫瘤復(fù)發(fā)率也無差異。Aguirre等19和Azagra等20分別對(duì)胃癌患者(絕大多數(shù)

11、為進(jìn)展期胃癌)行各種程度淋巴去除的腹腔鏡手術(shù)(包括根治性和姑息性手術(shù))，長期隨訪結(jié)果說明進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療和開腹手術(shù)的長期療效相當(dāng)。然而，最近也有Yang等21對(duì)胃癌淋巴結(jié)去除程度做了回憶性的分析，結(jié)果說明腹腔鏡輔助下D2胃癌根治術(shù)與腹腔鏡輔助下D1胃癌根治術(shù)相比，前者在手術(shù)死亡率和術(shù)后發(fā)病率方面高于后者，前者手術(shù)時(shí)間長于后者，2者在3年生存率和5年生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡輔助下D3胃癌根治術(shù)與腹腔鏡輔助下D2胃癌根治術(shù)相比，2者在手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率、手術(shù)時(shí)間及3年、5年生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)此仍然需要大宗前瞻性臨床病例報(bào)道。6展望在積極進(jìn)取的同時(shí)，

12、應(yīng)時(shí)刻注意以下幾個(gè)問題：1)手術(shù)效果重于微創(chuàng)。只有在保證手術(shù)近期和遠(yuǎn)期療效的根底上，才談得上去爭(zhēng)取更小的創(chuàng)傷，而以療效為代價(jià)的微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者是不負(fù)責(zé)任的;2)手術(shù)人員及經(jīng)歷需要積累。?腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南(2022版)?主張，對(duì)于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)“手術(shù)者必須具有豐富的腹腔鏡技術(shù)和良好的開腹胃癌D2以上根治術(shù)手術(shù)經(jīng)歷，最好具有操作中等難度腹腔鏡手術(shù)的良好經(jīng)歷;3)腹腔鏡胃癌很治術(shù)操作難度大，醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線較長，要推廣腹腔鏡胃癌根治術(shù)，有必要建立腹腔鏡胃癌手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的腹腔鏡胃手術(shù)培訓(xùn)基地。Gurusay等22對(duì)腹腔鏡虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練的有效性做了分析，認(rèn)為虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可以作為標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡

13、外科訓(xùn)練的補(bǔ)充，對(duì)以后進(jìn)展虛擬現(xiàn)實(shí)的訓(xùn)練提供了好的佐證;4)腹腔鏡胃癌手術(shù)是否促進(jìn)胃癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移尚無定論，另外其遠(yuǎn)期療效還需要多中心大樣本的調(diào)查?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1EthT,ShiraishiN,KitanS.LaparspigastretyfranerJ.DigDis,2022,23(2):113-118.2王自強(qiáng)，余佩武，蔡志民，等.腹腔鏡與開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)同期臨床比照研究J.中國實(shí)用外科雜志，2022，26(5):359-363.3中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2022年版)J.中華消化外科雜志,2022,6(6):476-480.4KitanS,

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