休克病人的護(hù)理

1、休克病人的護(hù)理主講人：萬(wàn)珊休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，則可發(fā)展為不可逆階段而引起死亡?！静∫蚝头诸?lèi)】引起休克的原因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。根據(jù)休克的原因、始動(dòng)因素和血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)休克有不同的分類(lèi)。按休克的原因分類(lèi)可分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過(guò)敏性休克。低血容量性休克：常因大量出血或體液聚集在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。如：大血管破裂或臟器破裂出血或各種損

2、傷及大手術(shù)引起血液及血漿的同時(shí)丟失。前者為失血性休克，后者為創(chuàng)傷性休克。感染性休克：主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性桿菌感染。如：化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱(chēng)內(nèi)毒素性休克。心源性休克：主要由于心功能不全引起，常見(jiàn)于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。神經(jīng)源性休克：常由劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過(guò)高或創(chuàng)傷性引起。過(guò)敏性休克：常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、花粉、藥物、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分類(lèi)休克的始動(dòng)因素主要為血容量減少致有效循環(huán)血量下降。心臟泵血功能?chē)?yán)重障

3、礙引起游戲循環(huán)血量下降和微循環(huán)流量減少；或由于大量毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張，血管床容量擴(kuò)大，血容量相當(dāng)不足，使有效循環(huán)血量減少。據(jù)此，又可將休克作如下分類(lèi)：低血容量性休克：始動(dòng)因素是血容量減少?？焖俅罅渴а?、大面積燒傷所致的大量血漿喪失、大量出汗、嚴(yán)重腹瀉或嘔吐、內(nèi)臟器官破裂等引起的大量血液或體液的急劇喪失都可引起血容量急劇減少而導(dǎo)致低血容量性休克。心源性休克：始動(dòng)環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心輸出量急劇減少。常見(jiàn)于大范圍心肌梗死，也可由嚴(yán)重的心肌彌漫性病變及嚴(yán)重的心律失常等引起。心外阻塞性休克：始動(dòng)因素是心外阻塞性疾病引起的心臟后負(fù)荷增加。常見(jiàn)于縮窄性心包炎、心包填塞、肺動(dòng)脈高壓等導(dǎo)致的心臟功能不全。

4、分布性休克：始動(dòng)因素是外周血管擴(kuò)張所致的血容量擴(kuò)大。病人血容量和心泵功能可能正常，但由于廣泛的小血管擴(kuò)張和血管床擴(kuò)大，大量血液淤積在外周微血管中而使回心血量減少，引起血管擴(kuò)張的因素包括感染、過(guò)敏、中毒、腦損傷等。按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)：低排高阻型休克：又稱(chēng)低動(dòng)力型休克，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量減少。由于皮膚血管收縮、血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱(chēng)為冷休克。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性和大多數(shù)感染性休克均屬此類(lèi)，臨床上最常見(jiàn)。高排低阻型休克：又稱(chēng)高動(dòng)力型休克，其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管擴(kuò)張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蛟黾?。由于皮膚血管擴(kuò)張、血流量增多

5、，使皮膚溫度升高，故又稱(chēng)為暖休克。部分感染性休克屬于此類(lèi)?！静±砩怼坑行аh(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)性損害是各類(lèi)休克的共同病理生理基礎(chǔ)。微循環(huán)障礙根據(jù)微循環(huán)障礙的不同階段和病理生理特點(diǎn)可分為三期。微循環(huán)收縮期：又稱(chēng)缺血缺氧期。當(dāng)機(jī)體有效血量銳減時(shí)，血壓下降、組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，刺激主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器，引起血管舒縮中樞加壓反射，交感-腎上腺軸興奮，引起大量?jī)翰璺影丰尫偶澳I素-血管緊張素分泌增加等反應(yīng)，使心跳加快，心排出量增加，并選擇性地使外周小血管和內(nèi)臟小血管、微血管平滑肌收縮，以保證重要的臟器供血。由于毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮，動(dòng)靜脈短

6、路和直接通路開(kāi)放，增加了回心血量。故又稱(chēng)此期為休克代償期。微循環(huán)擴(kuò)張期：又稱(chēng)為淤血缺氧期。若休克發(fā)展，流經(jīng)毛細(xì)血管的血流量繼續(xù)減少，組織因嚴(yán)重缺氧而處于缺氧代謝狀態(tài)，大量酸性代謝產(chǎn)物聚集，使毛細(xì)血管前括約肌松弛，而后括約肌由于對(duì)酸性物質(zhì)耐受力較強(qiáng)而仍處于松弛狀態(tài)，是大量血液淤滯于毛細(xì)血管，引起管內(nèi)靜水壓升高及通透性增加，血漿外滲至第三間隙，血液收縮，血液粘稠致回心血量進(jìn)一步減少，血壓下降，重要內(nèi)臟器官灌注不足，休克進(jìn)入抑制器。微循環(huán)衰竭期：又稱(chēng)彌漫性血管內(nèi)凝血期。由于血液收縮、粘稠度增加，加之酸性環(huán)境中的血液高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞與血小板易發(fā)生凝集而在血管內(nèi)形成微血栓，甚至發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。代謝

7、改變休克引起的應(yīng)激狀態(tài)使兒茶酚胺大量釋放，促進(jìn)高血糖素生成并抑制胰島素分泌，以加速肝糖原和肌糖原分解，同時(shí)刺激垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，使血糖水平升高。血容量降低，促使血管升壓素和醛固酮分泌增加，通過(guò)腎使水、鈉潴留，以保證有效血容量。內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷由于持續(xù)的缺血、缺氧，細(xì)胞可發(fā)生變性、壞死，導(dǎo)致內(nèi)臟器官功能障礙，甚至衰竭。若2個(gè)或2個(gè)以上重要器官或系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生器官功能衰竭，稱(chēng)為多系統(tǒng)器官功能衰竭，是休克病人的主要死因。肺：低灌注和缺氧可損傷肺毛細(xì)血管和肺泡上皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞損傷可導(dǎo)致血管通透性增加而引起肺間質(zhì)水腫；肺泡上皮細(xì)胞損傷可使表面活性物質(zhì)生成減少、肺泡表面張力升高，繼發(fā)肺泡萎陷而引

8、起肺不張，進(jìn)而出現(xiàn)氧彌散障礙，通氣與血流比例失調(diào)；病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和缺氧，故稱(chēng)為急性呼吸窘迫綜合征。腎：休克時(shí)兒茶酚胺、血管升壓素和醛固酮分泌增加，引起腎血管收縮、腎血流量減少和腎濾過(guò)率降低，導(dǎo)致水、鈉潴留，尿量減少。此時(shí)，神內(nèi)血流重新分布并主要轉(zhuǎn)向髓質(zhì)，致腎皮質(zhì)血流銳減，腎小管上皮細(xì)胞大量壞死，引起急性腎衰竭。心：由于代償，心率加快、舒張期縮短或舒張壓降低，冠狀動(dòng)脈灌流量減少，心肌因缺血缺氧而受損。一旦心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成，可引起局灶性心肌壞死和心力衰竭。此外，休克時(shí)的缺血缺氧、酸中毒以及高血鉀等均可加重心肌功能的損害。腦：休克晚期，由于持續(xù)性的血壓下降，腦灌注壓和血流量下降可引起腦缺

9、氧并喪失對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)作用。毛細(xì)血管周?chē)z質(zhì)細(xì)胞腫脹、血管通透性升高致血漿外滲可引起繼發(fā)性腦水腫和顱內(nèi)壓增高。肝：肝灌注障礙使單核-吞噬細(xì)胞受損，導(dǎo)致肝解毒及代謝功能減弱并加重代謝紊亂及酸中毒。由于干細(xì)胞缺血、缺氧及肝血竇及中央靜脈內(nèi)微血栓形成，肝小葉中心區(qū)可發(fā)生壞死而引起肝功能障礙，病人可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝性腦病和肝衰竭。胃腸道：缺血、缺氧可使胃腸道粘膜上皮細(xì)胞的屏障功能受損，并發(fā)急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍或上消化道出血?！九R床表現(xiàn)】因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過(guò)程為：休克前期、休克期和休克晚期。休克前期失血量低于20%。由于機(jī)體的代償作用、病人中

10、樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快，呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小，尿量正?；驕p少。若處理及時(shí)休克可很快得以糾正，否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。休克期機(jī)體失血量達(dá)20%-40%。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)（大于120次/分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降，尿量減少；淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒癥狀。休克后期機(jī)體失血量超過(guò)40%。病人意識(shí)模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷、脈搏微弱、血壓測(cè)不出，呼吸微弱或不規(guī)則，體溫不升，無(wú)尿，并發(fā)D

11、IC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、雖給與吸氧仍不能改善者，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡?！据o助檢查】血、尿和糞常規(guī)、生化、凝血機(jī)制和血?dú)夥治鰴z查等可了解病人全身和各臟器功能狀況。中心靜脈壓測(cè)定有助判斷循環(huán)容量和心功能?！咎幚碓瓌t】盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增加心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征。失血性休克的處理原則是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、防止出血。感染性休克，應(yīng)首先進(jìn)行病因治療，原則是在抗休克同時(shí)抗感染。.急救包括積極處理引起休克的原發(fā)傷、病。處理原發(fā)傷、病：

12、包括創(chuàng)傷處包扎、固定、制動(dòng)和控制大出血。保持呼吸道通暢：為病人松解領(lǐng)扣等，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。早期以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，增加動(dòng)脈血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)，嚴(yán)重呼吸困難者，可作氣管插管或氣管切開(kāi)，予以呼吸機(jī)人工輔助呼吸。取休克體位：頭和軀干抬高20%-30%，下肢抬高15%-20%,以增加回心血量。其他：注意保暖，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑等。.補(bǔ)充血容量是治療休克最基本和首要措施，原則是及時(shí)、快速、足量。輸液種類(lèi)主要兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸入擴(kuò)容作用持久的膠體液，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血或輸入新鮮全血。.積極處理原發(fā)病由外科疾病引起

13、的休克，多存在需手術(shù)處理原發(fā)病變。.糾正酸堿平衡失調(diào)處理酸中毒的根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)或適量地給予堿性藥物。.應(yīng)用血管活性藥物輔助擴(kuò)容治療。理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，又能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器官的組織灌注。.改善微循環(huán)休克發(fā)展到DIC階段，需應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg每6小時(shí)一次,纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)，可使用抗纖溶藥。7.控制感染包括處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥原。發(fā)感染灶的存在是引起休克的主要原因，贏盡早處理才能徹底糾正休克和鞏固療效。.應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)于嚴(yán)重休克和感染性休克的病人可使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療?！咀o(hù)理評(píng)估】健康史的相關(guān)因素了

14、解休克的各種原因，如有無(wú)腹痛和發(fā)熱，有無(wú)嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等引起的大量失血或失液，病人受傷或發(fā)病后的救治情況。身體評(píng)估全身意識(shí)和表情：病人有無(wú)呈興奮或煩躁不安狀態(tài)，有無(wú)表情淡漠，意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng)。生命體征：1.血壓：病人的血壓和脈壓是否正常。2.脈搏：休克早起的脈率增快，加重時(shí)脈細(xì)弱。3.呼吸：呼吸次數(shù)和節(jié)律，有無(wú)呼吸急促、變淺、不規(guī)則；呼吸增至30次每分或8次每分以下表示病情危重。4.體溫：病人體溫是否偏低或高熱。多數(shù)病人體溫偏低，感染性休克病人有高熱。皮膚色澤和溫度：病人皮膚和口唇粘膜有無(wú)蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀、四肢濕冷或干燥潮紅、手足溫暖。補(bǔ)充血容量后四肢有無(wú)

15、轉(zhuǎn)暖、皮膚變干燥。尿量：是反應(yīng)腎血流灌注情況的重要指標(biāo)之一，若病人尿量少于25ml/h,表明血容量不足。尿量大于30ml/h時(shí)，表示休克有改善。局部：有無(wú)骨骼、肌和皮膚、軟組織的損傷，有無(wú)局部出血及出血量。輔助檢查了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查及血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的結(jié)果，以助判斷病情和制定護(hù)理計(jì)劃。4.心理和社會(huì)支持狀況休克病人起病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之搶救過(guò)程使用的監(jiān)護(hù)儀器較多，易使病人和家屬產(chǎn)生病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)焦慮和恐懼，護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人及家屬的情緒變化、心理承受能力等?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷及問(wèn)題】體液不足與大量失血、失液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)體溫異常與感染

16、、組織灌注不足有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與免疫力低下、抵抗力下降、侵入性治療有關(guān)有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)?！咀o(hù)理措施】迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。建立靜脈通路：迅速建立兩條以上靜脈通路，大量快速補(bǔ)液（除心源性休克外）合理補(bǔ)液：根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓調(diào)整輸液量和速度。若血壓和中心靜脈壓均低時(shí)，提示血容量嚴(yán)重不足，應(yīng)予快速大量補(bǔ)液；若血壓降低而中心靜脈壓升高，提示病人有心功能不全或血容量超負(fù)荷，應(yīng)減慢速度，限制補(bǔ)液量，以防肺水腫及心功能衰竭。觀察病情變化：定時(shí)檢查脈搏、呼吸、血壓變化，并觀察病人意識(shí)、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。病人

17、意識(shí)可反應(yīng)腦組織灌注情況，若病人由煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，提示病情好轉(zhuǎn)。皮膚色澤、溫度可反應(yīng)體表灌流情況，若病人唇色紅潤(rùn)、肢體轉(zhuǎn)暖，則表示休克好轉(zhuǎn)。準(zhǔn)確記錄出入量：輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重：留置尿管，并測(cè)定每小時(shí)尿量及尿比重。尿量可反應(yīng)腎灌流情況，是反應(yīng)組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)，若病人尿量大于30毫升每小時(shí)，提示休克好轉(zhuǎn)，尿比重還可幫助鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎衰竭，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換取休克體位：將病人置于仰臥中凹位

18、，頭和軀干抬高20-30度，下肢抬高15-20度，以利于膈肌下移促進(jìn)肺擴(kuò)張，并可增加肢體回心血量，改善重要內(nèi)臟器官的血供。使用抗休克褲：休克糾正后，為避免氣囊放氣過(guò)快引起低血壓，應(yīng)由腹部開(kāi)始緩慢放氣。用藥護(hù)理濃度和速度：使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)從低濃度、慢速度開(kāi)始，并用心電監(jiān)護(hù)儀每5-10分鐘測(cè)血壓一次，血壓平穩(wěn)后沒(méi)15-30分鐘測(cè)一次。監(jiān)測(cè)：根據(jù)血壓測(cè)定值調(diào)整藥物濃度和滴數(shù)，以防血壓驟升或驟降引起不良后果。嚴(yán)防藥液外滲：若發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換滴注部位，并用0.25%普魯卡因封閉穿刺處，以免發(fā)生皮下組織壞死。藥物的停止使用：血壓平穩(wěn)后，應(yīng)逐漸降低藥物濃度、減慢速度后撤除，以防突然停藥

19、引起不良反應(yīng)。其他：對(duì)于有心功能不全者，遵醫(yī)囑給予西地蘭等增強(qiáng)心肌功能的藥物，用藥過(guò)程中，注意觀察病人心率變化及藥物副作用。維持有效的氣體交換a.改善缺氧狀況：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%-50%,氧流量為6-8L/min,以提高肺靜脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)或氣管插管，盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。監(jiān)測(cè)呼吸功能：密切監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，冬天監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度及呼吸功能。避免誤吸、窒息：對(duì)昏迷病人，應(yīng)將頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以防舌后墜或嘔吐物、氣道分泌物等誤吸引起窒息。有分泌物及嘔吐物應(yīng)及時(shí)清除。維持呼吸道通暢：在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人定時(shí)做深呼吸、協(xié)助拍背并鼓勵(lì)其有效咳嗽、排痰；對(duì)氣管插管及氣管切開(kāi)者應(yīng)及時(shí)吸痰，定時(shí)觀察病人的呼吸音變化，若發(fā)現(xiàn)肺部濕羅音或喉頭痰鳴時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，協(xié)助病人定時(shí)作雙上肢運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺擴(kuò)張，改善缺氧狀況。觀察和防治感染休克時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，病人免疫功能下降，抵抗力減弱，容易發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)注意預(yù)防。嚴(yán)重感染病人應(yīng)及時(shí)給予控制感染。嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。按醫(yī)囑嚴(yán)格使用