西醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)整理

1、文檔編碼 : CM6P8N5A8E3 HY1Y4T7Z8A10 ZU9K3N9H8E7精品文檔 西內(nèi)整理 第一單元 呼吸系統(tǒng)疾病 X 線檢查肺紋理增粗 或 細(xì)目一：支氣管炎 一. 急性氣管支氣管炎： 支氣管黏膜的急性炎癥 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 1. 感染 2. 物理化學(xué)因素 3. 變態(tài)反應(yīng) （二）臨床表現(xiàn)：急起,咳,痰 （三）診斷和鑒別診斷：兩肺散在干,濕啰音,白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿? 無(wú)反常發(fā)覺(jué)等； （四）治療：抗菌藥物：如磺胺類,紅霉素, 青霉素 及頭孢菌素類等； 二,慢性支氣管炎 慢性支氣管炎簡(jiǎn)稱慢支,是指氣管,支氣管黏膜及其四周組織的慢性非特異性炎癥；臨床 上以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的咳嗽,咳痰或

2、伴有喘息為特點(diǎn)；莊重時(shí)可并發(fā)堵塞性肺氣腫和肺源性心臟 ?。槐静槎喟l(fā)病,常見(jiàn)病,多見(jiàn)于中,老年人,冰冷地區(qū)患病率較高； （一）病因和發(fā)病機(jī)制 1. 吸煙 是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素； 2. 空氣污染 3. 感染呼吸道 4. 其他 （二）臨床表現(xiàn)： “咳”,“痰”,“喘” ,但以長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽為最突出 （1）分型： 單純型：咳,痰； 喘息型：除咳,痰外,尚有喘息,并伴有哮鳴音； （2）分期： 急性發(fā)作期：指在 1周內(nèi) “膿” 慢性遷延期：指有不同程度的“咳”,“痰”,“喘”等癥狀, 遷延到 1 個(gè)月以上 者； 臨床緩解期 ：經(jīng)治緩解 ,癥狀基本消逝或偶有略微咳嗽和少量痰液 ,保持 2 個(gè)月以上

3、 者； （三）并發(fā)癥 1. 堵塞性肺氣腫 為慢支最常見(jiàn)的并發(fā)癥； 2. 支氣管肺炎 3. 支擴(kuò) （四）診斷和鑒別診斷 診斷：每年發(fā)病 連續(xù) 3 個(gè)月 ,連續(xù) 2 年或以上,并排除其他心,肺疾病 （五）治療 急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療 （1）把握感染： 青霉素鏈霉素 合用（常）（ 2）祛痰,鎮(zhèn)咳（ 3）解痙,平喘（ 4）氣霧療法 細(xì)目二：堵塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病 一,堵塞性肺氣腫 （簡(jiǎn)稱慢阻肺, COPD）發(fā)病機(jī)制 （ 1）支氣管慢性炎癥（ 2）肺泡壁毛細(xì)血管受壓（ 3）慢性炎癥破壞小支氣管軟骨,使氣道失去 支氣管正常的支架作用（ 4）支氣管慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加

4、 （二）臨床表現(xiàn) 1. 癥狀 慢支并發(fā)肺氣腫時(shí),在原有咳嗽,咳痰癥狀基礎(chǔ)上顯現(xiàn)逐步加重的呼吸困難 2. 體征 桶狀胸 ,過(guò)清音 （三） X 線檢查 胸腔前后徑增大,肋間隙增寬,肺野透亮度增加,橫膈降低, 心臟懸垂狹長(zhǎng) ,肺野血管紋理減 少； （四）診斷 肺功能檢查有助于判定氣流堵塞的莊重程度； 必要時(shí)可進(jìn)行胸部 X 線檢查和動(dòng)脈血?dú)夥郑ㄎ澹┲委?析； 1. 一般治療 2. 抗生素 3. 支氣管擴(kuò)張劑： 受體興奮劑 ,抗膽堿能藥物,以及茶堿類藥物等； 4. 祛痰藥 溴己新片,乙酰半胱氨酸片,鹽酸氨溴索和強(qiáng)力稀化黏素等； 5. 氧療 6. 康復(fù)治療 7. 肺減容手術(shù) 8. 其他 急性加重期可使用

5、糖皮質(zhì)激素 ,并發(fā)呼吸衰竭 使用呼吸興奮劑； 二,慢性肺源性心臟病 （ 簡(jiǎn)稱肺心?。?（一）病因以慢性支氣管炎并發(fā)堵塞性肺氣腫最常見(jiàn),約占 80%90%精品文檔 第 1 頁(yè),共 11 頁(yè)精品文檔 （二）發(fā)病機(jī)制 即肺動(dòng)脈高壓,右心負(fù)荷過(guò)重,右心室肥大,最終引起右心衰竭；以常見(jiàn)的病因慢性支氣管炎 為例,其進(jìn)展過(guò)程為 慢支堵塞性肺氣腫肺心病 ； （三）臨床表現(xiàn)分 2 個(gè)階段： 1. 肺,心功能代償期（包括緩解期） 2. 肺,心功能失代償期（急性加重期） 多由急性呼吸道感染所誘發(fā)； （ 1）呼吸衰竭 急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因；主要表現(xiàn)為 缺氧和二氧化碳潴留 癥狀； （ 2）心力衰竭 以右心衰 為主

6、（四）并發(fā)癥 1. 肺性腦病死亡 的首要緣由； 2. 酸堿平穩(wěn)失調(diào)及電解質(zhì)紊亂； 3. 心律失常； 4. 休克（常見(jiàn) 的莊重并發(fā)癥及致死緣由之一） ；5. 消化道出血； 6. 其他 （五）治療 1. 肺,心功能代償期（包括緩解期） 2. 肺,心功能失代償期（急性加重期） （ 1）把握呼吸道感染 （ 2）改善呼吸功能,搶救呼吸衰竭：連續(xù) 低濃度（ 25%35%）給氧 （ 3）把握心力衰竭 1）利尿劑； 2）強(qiáng)心劑：強(qiáng)心劑的劑量 宜小 ,一般約為 常規(guī)劑量的 l/2 2/3 量,同時(shí)選用作用快,排泄快的強(qiáng)心劑；常以毒毛花苷（甙） K 或毛花苷（甙） C,靜脈緩 慢注射； 3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 （

7、4）把握心律失常 未經(jīng)洋地黃制劑治療者, 可在親熱觀看下選用小量毛花苷 C 或地高辛治（ 5）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松 100 200mg 或地塞米松 510mg 加入 5%葡萄糖液靜（ 6）降低血黏度藥物的應(yīng)用： 肝素 滴； （ 7）并發(fā)癥的處理 肺性腦病的處理： 腦水腫 時(shí)可快速靜滴 20%甘露醇 250ml 細(xì)目三：支氣管哮喘 肥大細(xì)胞,嗜酸粒細(xì)胞,淋巴細(xì)胞等；反復(fù)發(fā)作的喘息, 常在 夜間或早晨 發(fā)作； 二,斷與鑒別診斷 （一）診斷 呼氣性呼吸困難 ,胸悶或咳嗽為特點(diǎn), “三性” ：即喘息癥狀的 反復(fù)發(fā)作性 ,發(fā)病時(shí)肺部哮鳴音的 布滿性 和氣道堵塞的 可逆性 哮喘連續(xù)狀態(tài)連續(xù)發(fā)作 2

8、4H 以上 不能緩 支氣管哮喘的分期： 解 1. 急性發(fā)作期應(yīng)用平喘藥物治療； 2. 臨床緩解期 哮喘癥狀,體征消逝,腫通氣功能基本復(fù)原到 發(fā)作前水平, 達(dá) 4 周以上 四,治療 （一）排除病因 （二）把握急性發(fā)作 1. 2 腎上腺素受體興奮劑：簡(jiǎn)稱 2 受體興奮劑 ,是緩解哮喘癥狀的首選藥物； 2. 茶堿（黃嘌呤）類藥物：適合 夜間哮喘 的治療； 3. 抗膽堿藥物：適合有吸煙史的老年患者； 4. 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不僅能有效把握癥狀,并可作為緩解期的預(yù)防用藥；主要副作用有 咽部不適,聲音嘶啞和念珠菌感染等局部不良反應(yīng)； 5. 非激素類抗炎劑 : 色甘酸二鈉和奈多羅米鈉等 （三）危重哮喘的

9、處理 1. 氧療與幫忙通氣 2. 解痙平喘 2 受體興奮劑 ：老年人心律不齊或心動(dòng)過(guò)速者慎用 ；氨 茶堿 抗膽堿藥 3. 訂正水,電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)紊亂：訂正酸中毒：可用 5%碳酸氫鈉靜脈滴注或緩慢靜脈注射 4. 抗生素 5. 糖皮質(zhì)激素：可選用潑尼松,琥珀酸氫化可的松,甲基潑尼松琥珀酸鈉； 6. 并發(fā)癥的處理 （四）緩解期治療：加強(qiáng)體育錘煉,增強(qiáng)體質(zhì)； 細(xì)目四：肺炎 精品文檔 第 2 頁(yè),共 11 頁(yè)精品文檔 肺炎是指包括終末氣道,肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥； 一,病原學(xué) 肺炎球菌為 革蘭陽(yáng)性球菌 ,菌體外有 莢膜 ； 二,臨床表現(xiàn)：約 l/3 患者在病前有上呼吸道感染史；病程約

10、710 天； （一）癥狀： 1. 寒戰(zhàn),高熱 2. 咳嗽,咳痰 （鐵銹色痰） 3. 胸痛 4. 呼吸困難 （二）體征：呈急性熱病容,呼吸淺速,臉蛋緋紅,皮膚灼熱,部分有鼻翼扇動(dòng), 5. 其他癥狀 口唇單純皰 疹； 三,并發(fā)癥： 1. 感染性休克 2. 胸膜炎及膿胸 3. 心肌炎 4. 肺外并發(fā)癥 四,試驗(yàn)室及其他檢查： 1. 血常規(guī) 2. 病原學(xué)檢查 線檢查 六,治療 5. 抗茵藥物治療：球菌肺炎首選 青霉 G,抗菌藥物療程 57 天,或在 退熱后 3 天停藥 ； 感染性休克的治療 1. 一般處理 2. 補(bǔ)充血容量 3. 訂正水,電解質(zhì)和酸堿平穩(wěn)紊亂 血管活性藥物的應(yīng)用 6. 把握感染 7.

11、防治心腎功能不全 4. 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 細(xì)目五：肺結(jié)核（結(jié)核分枝桿菌） 病理：（一）基本病變 1. 滲出性 病變 早期過(guò)程,急性活動(dòng)性階段；血管擴(kuò)張,血漿滲出,炎細(xì)胞及纖維蛋白浸潤(rùn), 病灶中 有結(jié)核菌繁衍 ； 2. 增殖性 病變 結(jié)核結(jié)節(jié) ；結(jié)節(jié)中所含 結(jié)核菌極少 ；結(jié)核結(jié)節(jié)可見(jiàn) 纖維化或鈣化 ； 3. 干酪性 病變 結(jié)核菌數(shù)量過(guò)多 ,毒力強(qiáng) ,肺組織變性壞死,如 豆渣祥轉(zhuǎn)變 ,其內(nèi) 細(xì)菌很少 ； 但當(dāng)壞死組織隨咳嗽排出體外后形成空洞 ,細(xì)菌在空洞壁繁衍 ,就有大量結(jié)合菌隨痰液排出 （開(kāi) 放性肺結(jié)核 ）,成為結(jié)核病的傳染源；此型有莊重的 血； 中毒癥狀 ,空洞內(nèi)有血管破裂,可導(dǎo)致 大咯 （二

12、）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸 1. 吸?。翰贿z留瘢痕 2. 纖維化：條索狀瘢痕； 3. 鈣化：常見(jiàn)于兒童的原發(fā)結(jié)核病灶內(nèi)； 4. 液化：干酪樣物質(zhì)液化溶解,從支氣管排出后形成空洞,常造成支氣管播散； 5. 播散 臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1. 全身癥狀： 發(fā)熱 是活動(dòng)性 肺結(jié)核的重要表現(xiàn)； 2. 呼吸系統(tǒng)癥狀 ：（ 1）咳嗽,咳痰（ 2） 咯血 （常）（3）胸痛（ 4）呼吸困難 （二）體征 1 好發(fā)生于 上葉的尖后段 和下葉背段 ,故鎖骨上下區(qū),肩胛間區(qū)咳嗽后聞及濕啰音時(shí)； 2 健側(cè) 顯現(xiàn)代償性肺氣腫； 五,臨床分型與分期 （一）分型 1. 原發(fā)型 肺結(jié)核（型）：初次感染結(jié)核菌引起的疾??；肺的原發(fā)病灶,淋巴管

13、炎和局部淋巴結(jié) 炎三者構(gòu)成原發(fā)綜合征；是肺結(jié)核中最輕的一種； 2. 血行播散型 肺結(jié)核（型）： 急性粟粒型肺結(jié)核 ：X 線顯示兩肺 勻稱一樣的粟粒狀陰影 ；亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 3. 浸潤(rùn)型 肺結(jié)核（型） 最常見(jiàn),成人 ,約占肺結(jié)核的 80%；X 線：大小不等,密度不均,模糊 斑片狀陰影,其間可有條索狀陰影； 4. 慢性纖維空洞型 肺結(jié)核（型）是肺結(jié)核病 晚期表現(xiàn)； 5. 結(jié)核性胸膜炎 （ V 型）過(guò)敏反應(yīng),常見(jiàn)于 青壯年 ：（ 1）干性胸膜炎：胸膜摩擦音； （ 2）滲出性 胸膜炎：胸膜內(nèi)有 滲出液 ；患側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,氣管向健側(cè)移位,觸診語(yǔ)音震顫減 低,叩診呈濁音或?qū)嵰?聽(tīng)

14、診呼吸音減弱或消逝； 形上升；此型胸膜炎臨床較常見(jiàn)； X 線：患側(cè)為勻稱一樣的陰影,外側(cè)上緣呈弧 （二）分期 1. 進(jìn)展期 凡具備以下一項(xiàng)者為進(jìn)展期：新發(fā)覺(jué)的活動(dòng)性病變；病情較前惡化,增多； 新顯現(xiàn)空洞或空洞增大； 痰菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性 ； 2. 好轉(zhuǎn)期 具備以下一項(xiàng)者為好轉(zhuǎn)期：病情較前好轉(zhuǎn)；空洞閉合或空洞縮小,或完全吸取 鈣化； 痰菌轉(zhuǎn)為陰性 ； 精品文檔 第 3 頁(yè),共 11 頁(yè)精品文檔 3. 穩(wěn)固期 病灶無(wú)活動(dòng),空洞閉合,痰菌 連續(xù)陰性均達(dá) 6 個(gè)月以上 ；如空洞仍舊存在,就痰菌 需連續(xù)陰性 1 年以上 ； 六,試驗(yàn)室和其他檢查： 痰結(jié)核菌檢查 ； X 線早期診斷；（三）結(jié)核菌素試驗(yàn) OT 試

15、驗(yàn)） 7 治療 （ （一）化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療） 1. 用藥原就 ：治療原就是 早期,適量,聯(lián)合,規(guī)律,全程； 2. 常用的抗結(jié)核藥物 （ 1）異煙肼（ H 或 INH）：對(duì)生長(zhǎng)繁衍的結(jié)核桿菌作用最強(qiáng),活力低下者較差；副作用有末梢神 經(jīng)炎,肝功能反常； （ 2） 鏈霉素 （S 或 SM） 對(duì)結(jié)核桿菌起殺菌作用；此藥副作用有：前庭功能紊亂（眩暈,共 ；面部和口周發(fā)麻, 濟(jì)失調(diào)）；變態(tài)反應(yīng) （皮疹,剝脫性皮炎,藥物熱和嗜酸粒細(xì)胞增多癥） 是藥物不純所致,除反應(yīng)莊重者外,一般不需停藥； （ 3）對(duì)氨水楊酸（ P 或 PAS） （ 4）利福平 （ R 或 RFP）：對(duì)繁衍活躍和緩慢的結(jié)核桿菌起作用,

16、少數(shù)患者顯現(xiàn)可逆性血清谷丙 轉(zhuǎn)氨酶增高,偶有腹部不適和腹瀉等過(guò)敏反應(yīng)；亦可顯現(xiàn)血小板削減性紫癜和血清樣反應(yīng)；這 些反應(yīng)多由于劑量過(guò)大,或間歇服用時(shí)間隔太長(zhǎng)所致； （ 5）乙胺丁醇（ E 或 EMB）（ 6）氨硫脲（ TB）（7）卡那霉素（ KM）,主要副作用有聽(tīng)力障礙,腎 功能反常；（ 8）吡嗪酰胺（ Z 或 PZA） 3. 用藥方法 （ 1）初治首次發(fā)覺(jué)肺結(jié)核,既往未用過(guò)抗癆藥或已用過(guò),但不足 l 個(gè)月者為初治；初治涂片陽(yáng) 性病例,無(wú)論培育是否陽(yáng)性,可以用異煙肼,利福平和吡嗪酰胺為基礎(chǔ)的 6 個(gè)月短化方案,如： 2HRZE（S） 4HR,強(qiáng)化期用 H,R,Z, E 或 S,每天 1次,共 2

17、個(gè)月；鞏固期用 H,R,每天 1 次,共服 4 個(gè)月； 2HRZE（S） 4H3R3,強(qiáng)化期用 H, R, Z, E（ S）,每天 1 次,共 2 個(gè)月；鞏固期用 H,R,每 周 3 次,共 4 個(gè)月； 2H3R3Z3E（3 S3） 4H3R3,強(qiáng)化期用 H, R, Z, E（S）,每周 3次,共 2個(gè)月；鞏固期用 H, R,每周 3 次,共服 4 個(gè)月； l 個(gè)月,慢性排菌患者 （ 2）復(fù)治：凡初治失敗,規(guī)章用藥滿療程后痰菌復(fù)陽(yáng),不規(guī)章化療超過(guò) 的治療均列為復(fù)治； 4. 療效判定 以痰結(jié)核菌連續(xù) 3 個(gè)月轉(zhuǎn)陰 為主要指標(biāo)； 5. 化療失敗緣由與計(jì)策 （二）對(duì)癥治療 （三）大咯血的緊急處理 1

18、. 保持呼吸道通暢,防止窒息； 2. 冷靜； 3. 吸氧； 4. 止血： 垂體后葉素 ； 5. 大咯血可 輸血 ；6. 人工氣腹治療； 7. 手術(shù)治療：肺葉切除； （四）糖皮質(zhì)激素治療（五）手術(shù)治療 細(xì)目六：原發(fā)性支氣管肺癌 一,病因： 1. 吸煙 2. 大氣污染 二,病理和分類 3. 職業(yè)性致癌因素 4. 慢性肺臟疾病 解剖學(xué)部位分類 1. 中心型 肺癌 生長(zhǎng)在 葉,段以上 的支氣管,位于 肺門 鄰近,約占 3 4,以 鱗狀上皮細(xì)胞癌 和 小細(xì)胞未分化癌 較為常見(jiàn)； 2. 四周型 肺癌 生長(zhǎng)在 葉,段以下 的支氣管,位于 肺的邊緣 部位,約占 l 4,以 腺癌較常見(jiàn)； 三,臨床表現(xiàn) 1. 咳

19、嗽 常以陣發(fā)性刺激性干咳 為首發(fā)癥狀； 2. 咯血； 3. 胸悶,氣急； 4. 哮鳴音為肺癌早期體 征之一,但為時(shí)短暫,易被忽視； 5. 發(fā)熱； 6. 消瘦和惡病質(zhì) 六,治療： 手術(shù) 治療 其次單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病 細(xì)目 一 慢性心力衰竭 （一）臨床表現(xiàn)：臨床上以左心衰竭較常見(jiàn) 1. 左心衰竭 以肺淤血 及心排血量降低 表現(xiàn)為主； （ 1）癥狀 1 呼吸困難：勞力性呼吸困難：最早顯現(xiàn)的癥狀；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難： 又稱為“ 心源性哮喘 ”； 精品文檔 第 4 頁(yè),共 11 頁(yè)精品文檔 2 咳嗽,咳痰,咯血 治療： 減輕心臟負(fù)荷：把握鈉鹽攝入；利尿劑的應(yīng)用；血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用 增加心排血量

20、：洋地黃類藥物（減慢心率 ,減慢房室傳導(dǎo)）常用制劑的選用 ：地高辛（digoxin ） 毛花苷 C；毒毛花苷 K 急性心力衰竭 急性左心衰竭較常見(jiàn)；臨床表現(xiàn)：咳 粉紅色泡沫樣痰 ； 治療：急性左心衰竭是急危重癥,應(yīng)積極快速搶救,主要針對(duì)急性肺水腫；治療措施有： 1. 患者取坐位,雙腿下垂,削減靜脈回流； 2. 吸氧：高流量給氧,流量 46L/min ；3. 嗎啡； 4. 快速利尿：呋寒米, 4 小時(shí)后可重復(fù) 1 次； 5. 血管擴(kuò)張劑：硝普鈉,硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴 注； 6. 洋地黃類藥物； 7. 氨茶堿 細(xì)目二：常見(jiàn)心律失常 一,過(guò)早搏動(dòng) 又稱期前收縮,期外收縮或額外收縮,簡(jiǎn)稱早搏,臨床

21、上最常見(jiàn)的心律失常； 依據(jù)早搏起源部位的不同可分為房性,房室交界區(qū)性和室性早搏；其中 室性早搏 最常見(jiàn)； （一）房性過(guò)早搏動(dòng)：起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位,簡(jiǎn)稱房早； 心電圖檢查 提前顯現(xiàn)的 P波與竇性 P 波外形各異； PR ；提前顯現(xiàn)的 QRS 群外形通常正常； 有時(shí)可顯現(xiàn)寬敞畸形的 QRS 波群,稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)； 有時(shí) P波發(fā)生過(guò) 波 P波后無(wú) QRS 波,稱房早未下傳；代償間歇常不完全； （二）室性過(guò)早搏動(dòng)：簡(jiǎn)稱室早,是最常見(jiàn)的心律失常； 臨床表現(xiàn)：體征 聽(tīng)診時(shí),早搏的第一心音增強(qiáng),其次心音減弱或消逝,之后有較長(zhǎng)的停留；橈 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消逝； 心電圖檢查：提前顯現(xiàn)的 QRS 波

22、群前無(wú)相關(guān) P 波；提前發(fā)生 QRS 波群寬大畸形,時(shí)限 于 0.12s.ST 段與 T 波的方向與 QRS 波群的主波方向相反；代償間歇完 二,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ：實(shí)際上它是 3 個(gè)或 3 個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的過(guò)早搏動(dòng) ； （一） 房性心動(dòng)過(guò)速 : 簡(jiǎn)稱房速,可分為自律性,折返性,紊亂性三種房速； （二）與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ PSVT）類型中最常見(jiàn)的； 發(fā)作突發(fā)突止,時(shí)間長(zhǎng)短不一,多由一個(gè)室上性早搏誘發(fā)；心尖部第一心音強(qiáng)度恒定,心律絕 對(duì)規(guī)章；心率 150250 次/ 分,節(jié)律確定規(guī)章；逆行 P 波； （三）室性心動(dòng)過(guò)速 : 簡(jiǎn)稱室速；

23、連續(xù) 3 個(gè)或以上室性早搏形成的異位心律 ,稱為室性心動(dòng)過(guò)速； 聽(tīng)診 心律輕度不規(guī)章,可有第一,其次心音分裂,收縮期血壓可隨心搏變化；如發(fā)生完全 性房室分別,第一心音強(qiáng)弱不等,頸靜脈間歇顯現(xiàn)龐大 a 波；如心室搏動(dòng)逆?zhèn)骰蜻B續(xù)奪獲心 房,就頸靜脈 a 波規(guī)律而龐大； 心電圖檢查 3 個(gè)或 3 個(gè)以上的連續(xù)室性早搏；心室率 100 250 次/ 分,節(jié)律可略不規(guī)章； QRS波群寬大畸形,時(shí) 0.12s ,ST-T 波方向與 QRS 波群主波方向相反； P,QRS 間無(wú)固關(guān)系,形成房室分別；心室?jiàn)Z獲與室性融合波是確診室速的主要依據(jù)； . 治療：首選利多卡因； 三,心房撲動(dòng)與跳動(dòng) （一）心房撲動(dòng)：病因

24、 無(wú)器質(zhì)性心臟病者,風(fēng)濕性心臟病等； 心電圖檢查： P 波消逝,代之以規(guī)律的 （波形,振幅,方向,間隔相同） 鋸齒狀撲動(dòng)波 （F F 波間等電位線消逝 ；心房率 250 350 次/ 分；心室率規(guī)章或不規(guī)章 ,房室傳導(dǎo)比例常為 2： 1,4：1； QRS 波群外形正常呈室上型,也可伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)； （ 二）心房跳動(dòng)（較?？嫉剑?: 簡(jiǎn)稱房顫 ,是心房發(fā)生快而不規(guī)章的沖動(dòng) ,引起心房?jī)?nèi)各個(gè)部分 肌纖維不和諧地亂顫,心房丟失了有效的機(jī)械性收縮； 心電圈檢查 ：P 波消逝,代之以一系列大小不等 ,外形不同 ,節(jié)律完全不規(guī)章的房顫波 （ f 波）, 頻率為 350600 次/ 分；心室率（ RR 間距

25、）確定不規(guī)章 ,心室率通常 100 160 次/ 分, 100 次/ 分稱快室率房顫, 0.20s ；每個(gè) P 波后均有 QRS波； 2. 其次度房室傳導(dǎo)阻滯 （1）其次度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯 又稱文氏阻滯或莫氏 l 型；心電圖特點(diǎn)為： PR 間期進(jìn) 行性延長(zhǎng)相鄰 RR 間期進(jìn)行性縮短包 P 波在內(nèi)的 RR 間期小于正常竇 PP 間期的兩倍 ；常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為 3： 2 或 5：4； 性 最 （2）其次度型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型） PR 間期恒定不變（可正常或延長(zhǎng)） ,部分 P 波后無(wú) QRS 波群；如每隔 1,2 個(gè)或 3 個(gè) P 波后有一次 QRS 波群脫漏,因而分別稱之為 2：1,3：

26、 2,4：3 房室傳導(dǎo)阻滯； 2：1 房室傳導(dǎo)阻滯可能屬于型或型房室阻滯,因此無(wú)法判定 PR期的變化； 間 （3）第三度房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖特點(diǎn)為： PP 與 RR 間隔各有其固定的規(guī)律,兩者之毫無(wú)關(guān)系；心房率 心室率；心室率慢而規(guī)章,心室起搏點(diǎn)如在房室束分叉以上,心室率 約 40 60 次/ 分,QRS 波群正常；如在房室束分叉以下（室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn),心室率常在 40 端） 次/ 分以下, QRS 波群增寬； 一,風(fēng)濕熱 : 是一種與 A 族乙型溶血性鏈球菌 上呼吸道感染有關(guān)的自身免疫性疾?。?非溶血性鏈球菌直接侵襲的結(jié)果； （二）臨床表現(xiàn) 1. 全身癥狀 發(fā)病前 l 3 周,多數(shù)患者有咽峽

27、炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染史； 2. 主要表現(xiàn) （ 1）心肌炎 : 為風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn),包括 心肌炎,心內(nèi)膜炎 和心包炎； 1） 心肌炎 ：竇性心動(dòng)過(guò)速；心臟增大；心音轉(zhuǎn)變 雜音： 心尖區(qū) 或主動(dòng)脈瓣區(qū) 常聽(tīng)到 級(jí)以上的收縮期吹風(fēng)樣雜音 ； 心律失常：早搏,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯及陣發(fā)性房顫等； 心力衰竭； 2）心內(nèi)膜炎：故常侵及二尖瓣,其次為主動(dòng)脈瓣； 3）心包炎：患者自覺(jué)心前區(qū)疼痛, X 線: 燒瓶樣 . 心電圖胸導(dǎo)聯(lián)有 ST 段抬高 等轉(zhuǎn)（ 2）多發(fā)性關(guān)節(jié)炎典型患者少見(jiàn),其特點(diǎn)：多發(fā)性：大關(guān)節(jié)為主；對(duì)稱性：常在雙側(cè)對(duì)應(yīng) 的關(guān)節(jié)上同時(shí)發(fā)??；游走性炎癥消退后,不留

28、畸形； （ 3）皮膚病變 1）環(huán)形紅斑 2）皮下結(jié)節(jié) （ 4）舞蹈癥 （ 5）其他 （三）試驗(yàn)室和其他檢查 1. 血常規(guī)檢查 常有輕度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量降低；白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕,中度增高,中性 粒細(xì)胞增多； 2. 紅細(xì)胞沉降率（血沉）因纖維蛋白原, 和 球蛋白增高,輕度貧血,血沉可加快；風(fēng)濕 熱伴莊重心衰時(shí),由于肝淤血而制造纖維蛋白原的才能減退,血沉亦可不增快； 反應(yīng)蛋白 ：呈 陽(yáng)性； 4. 黏蛋白：正常值為 2040mg/L； 5. 血清蛋白電泳 白蛋白削減, 2 和 球蛋白可上升； 6. 咽拭子培育 約 1/4 的患者可有 A 族乙型溶血性鏈球菌培育陽(yáng)性； 7. 血清溶血性鏈球菌抗體測(cè)定

29、這類抗體增加只能說(shuō)明近期有溶血性鏈球菌感染；常用的有： 抗鏈球菌溶血素“ 0”（ ASO）（簡(jiǎn)稱抗“ 0”）,超過(guò) 500IU為增高；抗鏈球菌激酶（ ASK） 大于 80IU 為增高；抗透亮質(zhì)酸酶,正常值 l28kU/L ； 8. 快速鏈球菌抗原試驗(yàn) 9. 免疫指標(biāo) 循環(huán)免疫復(fù)合物檢測(cè)陽(yáng)性,總補(bǔ)體和補(bǔ)體 C3 降低,免疫球蛋 IgG, lgA, IgM 急性期增高, B 淋巴細(xì)胞增多, T 淋巴細(xì)胞削減； 白 10. 抗心肌抗體 80%呈陽(yáng)性,連續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá) 5 年； 11. 心電圖檢查： PR 間期延長(zhǎng)常見(jiàn)；可 ST 段下移； T 波低平,雙相或倒 QT 間期延長(zhǎng)有 置, 以 及心律失常如過(guò)

30、早搏動(dòng),陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速； 線檢查 心臟可呈 布滿性增大 ； 精品文檔 第 6 頁(yè),共 11 頁(yè)精品文檔 治療： 首選青霉素 二,慢性風(fēng)濕性心臟病 ：簡(jiǎn)稱風(fēng)心病,是風(fēng)濕性心臟炎后遺留的 心臟瓣膜病變 （一）臨床類型 1. 二尖瓣狹窄 : 幾乎都是 風(fēng)濕熱遺留 下來(lái)的損害,而 先天極少見(jiàn) 到； （ 1）臨床表現(xiàn) 左房代償期 左房失代償期： a. 最早顯現(xiàn) 勞力性呼吸困難 ； b. 咳嗽,咳痰 c. 咯血； d. 可有心悸和心前區(qū)疼痛； e. 壓迫癥狀少見(jiàn)； 右心衰竭：右心衰顯現(xiàn)后 肺淤血減輕 ,原有的呼吸困難可以減輕； 望診：“二尖瓣面容”； 觸診： 心尖部 可觸及 舒張期震顫 ,心尖搏動(dòng)左移；右

31、心衰竭時(shí), 肝臟腫大 ,凹陷性 水腫, 肝頸 靜脈返流征陽(yáng)性 ； 叩診：心臟外形呈 梨形 ,即“二尖瓣型心”； 聽(tīng)診 a. 心尖區(qū)舒張期雜音： 隆隆樣舒張中晚期雜音 ,；左側(cè)臥位,用力呼氣或體力活動(dòng)后更清晰； b. 心尖區(qū)第一心音增強(qiáng) c. 肺動(dòng)脈瓣區(qū)其次心音亢進(jìn) d. 重度肺動(dòng)脈瓣高壓 ：在 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 可聽(tīng)到柔和,高調(diào),吹風(fēng)樣舒張?jiān)缙诨蛟缰衅陔s音 ,即格 一斯（ Graham Steell ）雜音,雜音呈遞減型,在 吸氣末增強(qiáng) ； e. 莊重病例右室肥大,明顯擴(kuò)張,產(chǎn)生相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí),可在三尖瓣區(qū)顯現(xiàn)吹風(fēng)樣全 收縮期雜音,吸氣時(shí)增強(qiáng),可向心尖區(qū)傳導(dǎo)； f. 心律失常：可伴有早搏,陣

32、發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,心房跳動(dòng)等； 2. 二尖瓣關(guān)閉不全 臨床表現(xiàn) 望診：心尖搏動(dòng)向左下移位,且強(qiáng)而有力,可呈抬舉性搏動(dòng),提示左心室肥厚擴(kuò)大； 觸診：心尖區(qū)可觸及收縮期震顫,心尖搏動(dòng)局限有力,脈搏細(xì)??； 叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大,后期因右心室肥大亦可向右擴(kuò)大； 聽(tīng)診：心尖區(qū)第一心音減弱,可聞及響亮,粗糙,高調(diào),時(shí)限長(zhǎng)的全收縮期吹風(fēng)樣雜音； 3. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 臨床表現(xiàn) 望診：頸動(dòng)脈搏動(dòng)顯著,心尖搏動(dòng)向左下移位,心尖搏動(dòng)增強(qiáng)呈抬舉樣； 觸診：心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力,脈搏有力,呈水沖脈； 叩診：即“靴形心”；晚期可形成二尖瓣型化的主動(dòng)脈瓣型心； 聽(tīng)診：胸骨左緣第三,四肋間可聽(tīng)到高調(diào),遞減型,吹風(fēng)樣雜音； 4

33、. 主動(dòng)脈瓣狹窄 風(fēng)心病主動(dòng)脈瓣狹窄大都同時(shí)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣病變； 以男性多見(jiàn) ； 5. 聯(lián)合瓣膜病變 風(fēng)心病有 2 個(gè)或 2 個(gè)以上瓣膜損害時(shí),稱聯(lián)合瓣膜病變；主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)二 尖瓣病變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的聯(lián)合瓣膜病； （二）并發(fā)癥 1. 心力衰竭 是風(fēng)心病最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死緣由； 早搏,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,心 2. 心律失常 房跳動(dòng)等皆可顯現(xiàn),而以心房跳動(dòng)多見(jiàn)； 3. 栓塞 最常見(jiàn)于二尖瓣狹窄并發(fā)心房跳動(dòng)者； 腦動(dòng)脈栓塞 最多見(jiàn)； 4. 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 多見(jiàn)于風(fēng)心病早期, 較多見(jiàn)于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者； 草綠色鏈球菌為主要致病菌； 5. 肺部感染 細(xì)目四：高血壓病 藥物治療

34、 1. 利尿劑 （1）噻嗪類（ 2）袢利尿劑（ 3）保鉀利尿劑 2. 受體阻滯劑 ：普萘洛爾阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂(lè)克,美多心安） 3. 鈣拮抗劑（ CCB）：維拉帕米 地爾硫 （硫氮酮）； 精品文檔 第 7 頁(yè),共 11 頁(yè)精品文檔 4. 血管緊急索轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）：卡托普利（巰甲丙脯酸） ,依那普利 5. 血管緊急素受體阻滯劑 ：氯沙坦 , 纈沙坦 6. 受體阻滯劑 哌唑嗪,特拉唑嗪 合并有心力衰竭者宜選用利尿劑, ACEI, 1 受體阻滯劑,不宜選用 受體阻滯劑 （四）高血壓急癥的治療 1. 快速降壓 2. 禁止抽搐 可用地西泮； 3. 降低顱內(nèi)壓 20%甘露醇 2

35、50ml 快速靜脈滴注 細(xì)目五：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 簡(jiǎn)稱冠心病 心絞痛 典型心絞痛癥狀：疼痛主要位于 可快速緩解； 胸骨后及心前區(qū) ；含服 硝酸甘油 （12 分鐘,偶至 5 分鐘）后 一過(guò)性缺血性 ST 段偏 治療：（1）休息（ 2）藥物治療硝酸鹽類為最有效的抗心絞痛藥物； 急性心肌梗死 疼痛常為心肌梗死中最早顯現(xiàn)和最突出的癥狀；心律失常中以 室性心律失常 為最多；以 室顫 為 常見(jiàn),是急性期引起死亡的主要緣由之一； 血清酶測(cè)定 ：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ AST）；肌酸激酶（ CPK）,在起病 6小時(shí)內(nèi)上升, 24小時(shí)達(dá) 高峰, 4872 小時(shí)后消逝,陽(yáng)性率達(dá) %；乳酸脫氫酶（ LDH）,發(fā)病

36、后 8 12小時(shí)上升, 2 3 天達(dá)高蜂, 12 周才復(fù)原正常； 心電圖檢查： 寬而深的 Q 波或 QS 波,反映心肌 壞死 ；ST 段抬高 ,反映心肌 損耗； T 波倒 并發(fā)癥： 1. 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2. 心臟破裂常在發(fā)病的 1 周內(nèi)顯現(xiàn) 藥物（溶血栓制劑） ：有鏈激酶,尿激酶； 第三單元 消化系統(tǒng)疾病 細(xì)目一：胃炎 急性胃炎 ：胃黏膜的急性炎癥,可局限于胃竇,胃體或布滿分布于全胃；其中以 充血,水腫 等 非特異性炎癥為主要表現(xiàn)者稱為 血性胃炎； 急性單純性胃炎；以 糜爛,出血 為主要表現(xiàn)者稱為 急性糜 爛出 慢性胃炎： Hp 感染是慢性胃炎最主要的病 因； 胃鏡檢查 是診斷慢性胃炎

37、最牢靠的方法； 細(xì)目二：消化性潰瘍 Hp 感染是慢性消化性潰瘍的主要病因； 胃潰瘍 好發(fā)于 胃小彎和幽門 部,以后壁多見(jiàn)； 十二 指腸潰瘍多發(fā)生在 球部 ,前,后壁發(fā)生 率大致相等； 十二 指腸潰瘍的疼痛多顯現(xiàn)于 中腹部 或在 臍上方 ,或在臍上方偏右處； 胃潰瘍 的疼痛多在 中上腹 ；多呈 鈍痛,灼痛 或饑餓樣痛 ； 球后潰瘍 ：夜間腹痛 和背部放射性 疼痛更為多見(jiàn)； 上消化道大量出血 最常見(jiàn)的并發(fā)癥； . 胃鏡檢查及 Hp 測(cè)定； 細(xì)目三：胃癌 最常見(jiàn)于 胃竇； 1. 上腹疼痛 2. 食欲減退 3. 惡心嘔吐 4. 嘔血,黑便 5. 全身癥狀 胃鏡 檢查是診斷早期胃癌最重要手段； 手術(shù)治療

38、是目前唯獨(dú)有可能根治胃癌的手段； 細(xì)目四：肝硬化 特點(diǎn)是 慢性,進(jìn)行性,布滿性 肝細(xì)胞變性,壞死,再生,廣泛纖維組織增生,形成假小葉,逐 漸造成肝臟結(jié)構(gòu)的不行逆轉(zhuǎn)變； 臨床表現(xiàn)：乏力,食欲減退,惡心,上腹部隱痛,腹瀉等； 質(zhì)硬 ,表面 不平 ,壓痛 ,脾大 ； 1. 肝功能減退的臨床表現(xiàn) （ 1）全身癥狀 消瘦,納減,乏力,精神萎靡,面色烏黑,夜盲,浮腫,舌炎,不規(guī)章低熱等； 精品文檔 第 8 頁(yè),共 11 頁(yè)精品文檔 （ 2）消化道癥狀 食欲不振,上腹部飽脹不適,惡心,嘔吐,易腹瀉； （ 3） 出血傾向和貧血 （ 4）內(nèi)分泌失調(diào) 肝掌,蜘蛛痣 2. 門靜脈高壓癥的表現(xiàn) 白細(xì)胞增 （ 1）脾腫

39、大（ 2）側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放3）腹水 （ 并發(fā)癥 1. 急性上消化道出血最常見(jiàn),是肝硬化患者的主要死因； 2. 肝性腦病是晚期肝硬化最莊重的并發(fā)癥,也是最常見(jiàn)死亡緣由之一； 腹水檢查：一般為 淡黃色漏出液 ,如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎,就透亮度降低,比重增高, 多,中性粒細(xì)胞大于 250106 L,利凡他試驗(yàn)陽(yáng)性 ； 肝穿刺活檢 是確診代償期肝硬化的唯獨(dú)方法；如見(jiàn)有 假小葉 形成,可確診； 細(xì)目五：原發(fā)性肝癌 病因： 1. 病毒性肝炎 2. 肝硬化；肝癌多位于 右葉； 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移 發(fā)生最早,最常見(jiàn)；肝區(qū)疼痛 最常見(jiàn)；間歇性或連續(xù)性,鈍痛或脹痛； 1. 肝腫大 2. 脾腫大 3. 腹水 4. 黃疸 5

40、. 肝區(qū)血管雜音 6. 肝區(qū)摩擦音 7. 轉(zhuǎn)移癌的體征 甲胎蛋白（ AFP）；肝穿刺活檢 并發(fā)癥： 1. 肝性腦病 肝癌終末期的并發(fā)癥,約 1 3 患者因此死亡； 2. 上消化道出血 細(xì)目六：急性胰腺炎 本質(zhì)：自身消化性疾病；病因： 1. 膽汁或十二指腸液反流入胰管 ；2. 胰管梗阻； 3. 十二指腸乳 頭部位的病變； 血清淀粉酶 測(cè)定； 癥狀： 1. 上腹痛 2. 惡心,嘔吐及腹脹； 3. 發(fā)熱； 4. 黃疸； 5. 低血壓及休克； 6. 水,電解質(zhì)及酸 堿平穩(wěn)紊亂 細(xì)目七：上消化道大出血 上消化道大出血一般是指在 數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超出 1000ml 或循環(huán)血容量丟失 20%以上 者； 胃鏡

41、 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法； 第四單元 泌尿系統(tǒng)疾病 細(xì)目一：慢性腎小球腎炎 以蛋白尿,血尿,高血壓,水腫 為基本臨床表現(xiàn)；病因： 溶血性鏈球菌 ；發(fā)病機(jī)制： 感染后免 疫損害；蛋白含量超過(guò) 150mg24h時(shí)稱為蛋白尿；離心后尿沉渣,如每一高倍視野平均有 l 2 個(gè)紅細(xì)胞,即為反常；治療：血管緊急索轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 細(xì)目二：尿路感染 上尿路感染（ 腎盂腎炎 ）和下尿路感染（ 膀胱炎 ）；大腸桿菌 約占 90%；上行感染 ：絕大多數(shù)由 細(xì)菌經(jīng)尿道上行感染膀胱甚或腎盂而引起； 尿路梗阻：是誘發(fā)尿感并易于上行的最主要緣由；臨床表現(xiàn)： 尿急,尿痛； 2. 急性腎盂腎炎：腎區(qū)壓痛和叩痛 細(xì)目三：慢性腎衰竭 病因：最常見(jiàn)的是 IgA 腎??； 第五單元 血液系統(tǒng)疾病 細(xì)目一：缺鐵性貧血 1. 膀胱炎：膀胱刺激征 ,即尿頻, 慢性失血等于失鐵 ,是引起缺鐵性貧血的主要緣由；口服 鐵劑 是治療缺鐵性貧血的首選方法； 細(xì)目二：再生障礙性貧血 骨髓造血功能衰竭 ；患者常表現(xiàn)較重的貧血,感染和出血； 原發(fā)性再障：病毒感染 精品文檔 雄激素 為治療慢性再障的首選藥物； 第 9 頁(yè),共 11 頁(yè)精品文檔 細(xì)目三：白血病 慢性粒細(xì)胞白血病： 脾腫大 是本病的主要特點(diǎn)； 胸骨壓痛 ；羥基脲 ：當(dāng)前為慢粒慢性期首選藥； 急性白血病 ：成人：急性粒細(xì)胞白血