慢性阻塞性肺疾病講稿

1、慢性阻塞性肺疾病南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 流行病學(xué)特點(diǎn)全球有6億人患有慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病是目前唯一死亡率仍在增加的主要致死性疾病。在中國(guó)年齡大于40歲的人群中，男性慢阻肺的患病率為12.4%，女性慢阻肺的患病率為5.1%，總患病率為8.2%。流行病學(xué)特點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病給病人、病人家庭和社會(huì)帶來沉得的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，平均每位慢阻肺病人每年因慢阻肺的直接醫(yī)療費(fèi)用約為11700元。社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，喪失勞動(dòng)及生活自理能力，痛苦大。確診晚：就診已達(dá)、級(jí)。療效差：無有效控制COPD進(jìn)展的藥物。任重道遠(yuǎn)生命不息，戰(zhàn)斗不止！慢性阻塞性肺疾病全球倡議Global Initiative

2、 for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）2001.4發(fā)表2014.01更新最新2014版GOLD指南慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）GOLD2014定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度慢性支氣管炎（chronic bronchitis）指氣管、支氣管及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽、咳痰伴或不伴喘息，每年3月以上，連續(xù)2年

3、或以上。 排除其它原因引起的慢性咳嗽、咳痰。 持續(xù)不到3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能）也可診斷。肺氣腫（Pulmonary emphysema）是終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。肺氣腫的類型老年性肺氣腫代償性肺氣腫肺間質(zhì)性肺氣腫灶性肺氣腫旁間隔性肺氣腫1抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫阻塞性肺氣腫1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范（草案）COPD定義：具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和肺氣腫。COPD的特征強(qiáng)調(diào)持續(xù)氣流受限特征。病因：由有害氣體或有害顆粒對(duì)肺部引起異常炎癥反應(yīng)。肺功能是CO

4、PD診斷的主要依據(jù)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限多年存在，但不是所有咳嗽患者均會(huì)發(fā)展為COPD，可視為COPD高危期。COPD定義強(qiáng)調(diào)是可以預(yù)防和可以治療的：醫(yī)患雙方增強(qiáng)信心、積極面對(duì)。不僅累及肺，也引起顯著全身效應(yīng)。如：體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌功能障礙、誘發(fā)冠心病、骨質(zhì)疏松；呼吸道感染、骨折、壓抑、糖尿病、貧血、青光眼的危險(xiǎn)增加。病因和發(fā)展機(jī)理一、吸 煙纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制，纖毛損傷。杯狀細(xì)胞增生，粘液腺肥大，粘液分泌增多。粘膜充血水腫，粘液積聚，易感染。吞噬細(xì)胞功能減弱。副交感神經(jīng)興奮，支氣管收縮。鱗狀上皮化生。氧自由基產(chǎn)生，誘導(dǎo)蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，導(dǎo)致肺氣腫。吸煙者CO

5、PD患病率比不吸煙高28倍。二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、煙霧、廢氣、過敏原。三、大氣污染、室內(nèi)空氣污染、SO2、NO2、氯氣。四、感染：病毒、細(xì)菌、支原體等感染損傷氣管粘膜。常見病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒常見細(xì)菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌。五、蛋白酶抗蛋白酶失衡學(xué)說：彈性蛋白酶 1抗胰蛋白酶（1-AT）抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中1抗胰蛋白酶是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫六 氧化應(yīng)激氧化物：超氧陰離子、羥根、次氯酸、過氧化氫、一氧化氮生化大分子破壞：蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡、

6、破壞細(xì)胞外基質(zhì)蛋白酶-抗蛋白酶失衡促進(jìn)炎癥反應(yīng)七 炎癥機(jī)制氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變。中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等參與中性粒細(xì)胞活化和聚集并釋放：中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、中性粒細(xì)胞組織蛋白酶G、中性粒細(xì)胞蛋白酶3、基質(zhì)金屬蛋白酶慢性黏液高分泌狀態(tài)、破壞肺實(shí)質(zhì)八、呼吸道免疫防御功能下降上呼吸道的加溫、加濕、過濾作用。氣管、支氣管粘膜纖毛粘液毯運(yùn)動(dòng)?？人苑瓷渑懦愇锛斑^多分泌物。SIgA具有抗病毒及細(xì)菌的作用。呼吸性氣道內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。九、其 它自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、遺傳、氣候、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等。病 理以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎

7、及肺氣腫的病理變化。氣 道氣管、支氣管及直徑2mm的細(xì)支氣管，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，粘液腺增大，杯狀細(xì)胞增多，粘液分泌增多。直徑2mm的小氣道，炎癥使氣道壁損傷與修復(fù)循環(huán)發(fā)生，氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及疤痕形成，氣道狹窄、氣流受限。肺實(shí)質(zhì)：肺氣腫小葉中央型：特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型：呼吸性細(xì)支氣管狹窄、導(dǎo)致肺泡管、肺泡囊及肺泡擴(kuò)張，特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)?；旌闲?。肺大泡肺大泡肺大泡肺 血 管內(nèi)膜增厚平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁增厚。受膨脹肺泡擠壓肺毛細(xì)血管減少、血流量減少。病理生理肺順應(yīng)性：動(dòng)態(tài)，靜態(tài)。肺功能：持續(xù)氣流受限致肺通氣功能

8、障礙、MVV、RV、RV/TLC。通氣血流比例失調(diào)(換氣功能障礙)：毛細(xì)血管網(wǎng)減少，通氣正常生理無效腔。部分肺泡通氣不良，血液灌流正常生理分流。彌散障礙（換氣功能障礙）：肺泡及毛細(xì)血管大量喪失彌散面積。呼吸膜增厚。 結(jié) 果缺氧和二氧化碳潴留，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)一、癥 狀慢性咳嗽?？忍?。氣短或呼吸困難，逐步加重。喘息和胸悶。其它：晚期體重下降，食欲減退。二、體 征視診及觸診，胸部前后徑增大，胸骨下角增寬，淺快呼吸，縮唇呼吸，語顫減弱。叩診：過清音、心濁音界縮小，肺下界及肝濁音界下移。聽診：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，可聞干濕羅音。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查一、肺 功 能判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)CO

9、PD診斷、分級(jí)、病情變化、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。吸入支氣管舒張劑后肺功能檢測(cè)FEV1/FVC70%, FEV140%提示肺氣腫。二、X線胸片胸廊擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行。膈肌降低且變平。肺野透亮度增加，局限性透亮度增加示肺大泡。肺紋理外帶纖細(xì)、稀疏、變直，而內(nèi)帶血管紋理粗亂。心臟呈滴狀。三、胸部CT胸部CT檢查 CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)CT檢查有益，尤其是高分辨率CT(HRCT)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量均有很高的敏感性和特異性。間隔旁型氣腫全小葉肺氣腫小葉中心型肺氣腫四、血?dú)夥治龊粑ソ呤侵父鞣N原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障

10、礙，使靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）50mmHg，可診斷呼吸衰竭）五、其它：血常規(guī)、痰培養(yǎng)、痰涂片等。診 斷 依 據(jù)吸煙等高危因素、癥狀、體征、肺功能檢查（必備條件、強(qiáng)調(diào)吸入支氣管舒張劑后測(cè)定），除外其他疾病。COPD分級(jí)級(jí)：輕度，F(xiàn)EV1/FVC70%, FEV180%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。級(jí)：中度，F(xiàn)EV1/FVC70%, 50%FEV180%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。級(jí)：重度，F(xiàn)EV1/FVC70%, 30%FEV15

11、0%預(yù)計(jì)值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。級(jí)：極重度，F(xiàn)EV1/FVC70%, FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV10.55）。鼻導(dǎo)管吸氧12L/min，15h/d，使靜息狀態(tài)下，PaO260mmHg或SaO290%。COPD藥物治療的總體觀點(diǎn)1藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動(dòng)耐量3每例COPD患者均應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長(zhǎng)期下降糖皮質(zhì)激素COPD穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)長(zhǎng)期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV150預(yù)計(jì)值(級(jí)和級(jí))

12、并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者 這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(1)：8-17.急性加重期治療1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，80%由病原體感染所致。2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。COPD急性加重住院的指征癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難；出現(xiàn)新的體征（如：發(fā)紺、外周水腫）；原有治療方案失??；有嚴(yán)重的伴隨疾??；新近發(fā)生的心律失常；診斷不明確；

13、高齡患者的COPD急性加重；院外治療不力或條件欠佳。COPD急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的指征嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；精神紊亂，嗜睡，昏迷；經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）后，低氧血癥（PaO270mmHg）嚴(yán)重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（pH5g/ml副作用明顯增加:15g/ml4、控制性氧療吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）5、抗感染治療抗生素AECOPD患者存在細(xì)菌感染征象時(shí)需使用抗生素，如膿痰增多用于伴有咳嗽加重和咳膿痰的中重度AECOPD患者，抗生素可以使短期死亡率減少77%，治療失敗率減少53%，膿痰減少44%機(jī)械通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的AECOPD患者，不使用抗生素引起死亡率增加，繼發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率增加Chest 2000;117:1638-45. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004403. Lancet 2001;358:2020-5.1)氣促加重 2)咳嗽痰量增加 3)膿性痰病情危重需要機(jī)械通氣時(shí): 使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程: 510天?？股貞?yīng)用- Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)6、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素Lancet 1999;354: