功能社區(qū)管理-開灤高血壓管理模式課件

1、功能社區(qū)管理開灤高血壓管理模式功能社區(qū)管理功能社區(qū)人群特點和高血壓患者管理所需條件1開灤高血壓患者管理模式2開灤高血壓患者管理方法3開灤高血壓患者管理成效的評估4開灤高血壓患者管理經(jīng)驗56功能社區(qū)定義，功能社區(qū)高血壓管理的歷史，背景功能社區(qū)人群特點和高血壓患者管理所需條件1開灤高血壓患者管理1 社區(qū)的定義及類型縱向角度：傳統(tǒng)社區(qū)、發(fā)展中社區(qū)、現(xiàn)代社區(qū)或發(fā)達社區(qū)。橫向角度：法定的社區(qū)，即地方行政區(qū)；自然的社區(qū)，即人們在生產(chǎn)和生活中自然形成的聚落；專(功）能的社區(qū)，如大學(xué)、軍營、礦區(qū)等。 城市社區(qū)、農(nóng)村社區(qū)、小城鎮(zhèn)社區(qū)、城鄉(xiāng)聯(lián)合體。類型社區(qū)是指人們共同生活的一定區(qū)域，也稱為占有一定地域的人口集中體

2、， 它由五個要素組成，分別是人口、地域、制度、政策和機構(gòu)。1 社區(qū)的定義及類型縱向角度：傳統(tǒng)社區(qū)、發(fā)展中社區(qū)、現(xiàn)代社區(qū)我國功能社區(qū)高血壓防治工作的歷史1969年1971年北京首鋼模式1969年1971年北京首鋼模式大慶糖尿病研究我國功能社區(qū)高血壓防治工作的歷史1969年1971年北京首背景1我國現(xiàn)有產(chǎn)業(yè)工人(職業(yè)）約1.46億，由于職業(yè)暴露(PM10-2.5)， 慢性病的患病率高于一般人群。政府主導(dǎo)的公共衛(wèi)生服務(wù)主要涉及居民社區(qū)（城鎮(zhèn)居民社區(qū)、農(nóng)村社 區(qū)），主要的服務(wù)對象是兒童和退休人，而忽視了功能社區(qū)（企、事 業(yè)單位、部隊、學(xué)校）的(被忽略的人群。創(chuàng)造價值的主力軍。預(yù)防 慢病的黃金時期）人群

3、。職業(yè)人群的心腦血管病發(fā)病風(fēng)險降低，每人每年可節(jié)省53美元的醫(yī) 療費用，可減少28%的病假缺勤，30%的工傷賠償。職業(yè)人群每減少一 個心血管病危險因素，可減少2%的缺勤，增加1.9%的生產(chǎn)力。實施職 業(yè)人群健康保障每投資一美元，回報為3-15美元，這種回報在投資后 12-18個月即可實現(xiàn)。減少勞動力紅利損失:2010年，開灤集團公司有178名在崗員工發(fā)生了 心肌梗死和腦卒中，平均提前7年退出了勞動崗位，平均損失勞動為 1246人/年。背景1我國現(xiàn)有產(chǎn)業(yè)工人(職業(yè)）約1.46億，由于職業(yè)暴露(P我國2.6億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)

4、場 基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍3千萬人1億人1.3 億人全國高血壓2.6億人分布RuralCommunityHospitalUrban我國2.6億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)背景2煤礦職工猝死逐年升高2000-2009年煤礦井下職工猝死人數(shù)7792619354275931048060402001201002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009年份猝死人數(shù)（例）2007-2012猝死發(fā)生情況21371916624035302520151050200720082009201020112012背景2煤礦職工猝死逐年升高

5、2000-2009年煤礦井下職工猝背景3收縮壓每降低10-12mmHg 和/或舒張壓每降低5-6mmHg大量隨機化對照的降壓臨床試驗?zāi)X卒中 風(fēng)險 減少38冠心病 減少16總的主要 心血管 事件 減少20背景3收縮壓每降低10-12mmHg 和/或舒張壓每降低52 功能社區(qū)人群特點和高血壓患者管理條件工作環(huán)境差工作時間長、壓力大高血壓等慢病患病率高具有特有的組織性和紀(jì)律性以男性為主，大約占3/5青壯年人群 18-60,55文化及收入水平較低人群規(guī)模大且較穩(wěn)定，醫(yī)保 社保，工傷，計劃生育，人事信息完整，大數(shù)據(jù)，大隊列2 功能社區(qū)人群特點和高血壓患者管理條件工作環(huán)境差工作時間長企事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)同意和在

6、 組織及資金上的大力支持企事業(yè)內(nèi)部的安監(jiān)部、人 力資源部、工會可共同參 與組織協(xié)調(diào)管理工作可利用的區(qū)域內(nèi)部或 外部衛(wèi)生資源企事業(yè)內(nèi)部有完善的衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)網(wǎng)絡(luò)資 源（紅會，計生，愛 衛(wèi)會）M1M2M4M3功能社區(qū)高血壓患 者管理的前提條件企事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)同意和在 組織及資金上的大力支持企事業(yè)內(nèi)部的安3開灤高血壓患者管理模式現(xiàn)代物流裝備制造建筑施工（房地產(chǎn)）文化旅游醫(yī)療衛(wèi)生建材化工支柱產(chǎn)業(yè)煤炭中國特大型煤炭企業(yè)。始建于1878年，享有“中國煤炭工業(yè)源頭”、“北方民族工業(yè)的搖籃”等盛譽。3開灤高血壓患者管理模式現(xiàn)代物流裝備制造建筑施工文化旅游醫(yī)開灤高血壓管理組織框架醫(yī)院開灤高血壓管理組織框架醫(yī)院確定職

7、工數(shù) 組織職工健康體檢企業(yè)職工人力資源部進行健康體檢 錄入體檢信息 建立健康檔案人群分類一般人群(全人群策略 提高健康因素)易患人群(易患人群策略 減少危險因素)患病人群(分級分層管理策略)醫(yī)院根據(jù)體檢信息人群管理工會輔助、安監(jiān)部監(jiān)督 管理 醫(yī)院給予技術(shù)指導(dǎo)定期隨訪退休錄入隨訪信息保健站急性事件登記死亡評估年統(tǒng)計分析心腦血管急性事件居民社區(qū)新職工人力資源部開 灤 高 血 壓 管 理 流 程 圖確定職工數(shù) 組織職工健康體檢企業(yè)職工進行健康體檢 錄入體檢信開灤（ 集團）有限責(zé)任公司文件總?cè)速Y字201498 號開灤（集團）有限責(zé)任公司關(guān)于對全體員工第五次健康體檢工作安排的 通知煤業(yè)分公司、能源化工股

8、份公司、國際物流公司、銷售分公司、 物資分公司、多經(jīng)事業(yè)部、服務(wù)分公司、蔚州礦業(yè)公司、新疆公 司、內(nèi)蒙古公司、員工健康中心、開灤總醫(yī)院、興隆公司、能源 學(xué)院、大城公司、裝備制造公司、開灤黨校、財務(wù)公司、地煤公 司、機關(guān)黨工委：為了進一步加強企業(yè)員工健康保障體系建設(shè)，提高全體員工 健康水平，經(jīng)集團公司研究，決定從 2014 年 5 月至 2015 年 12底，對集團公司全體員工和離退休人員開展第五次健康體檢工作 現(xiàn)將有關(guān)事項安排如下：開灤（ 集團）有限責(zé)任公司文件總?cè)速Y字201498 號開開灤員工健康保障體系2009年在生產(chǎn)單位恢復(fù)建立四級職工健康保障體系定點醫(yī)院地面保 健站井下急救站（專職，非

9、專 業(yè)）班組急救員（非專職）每名保健醫(yī)負責(zé)800-1000名開灤員工的保健開灤員工健康保障體系2009年在生產(chǎn)單位恢復(fù)建立四級職工健康開灤高血壓患者管理的基礎(chǔ)定期體檢全人群15 萬每2年體檢一次（3400萬）接觸有毒、 有害物質(zhì)職工 25000按職業(yè)病法規(guī)定 的期限體檢育齡女職工7000每年體檢一次一般職工體檢項目主要包括：身高、體 重、腰圍、腹圍及血壓的測量，血、尿 常規(guī)及生化檢查，胸片、心電圖、肝膽 B超檢查。有條件的單位還可加做頸部血管超聲， 頭顱CT，腫瘤系列檢查。女職工在此基礎(chǔ)上還應(yīng)包括宮頸刮片， 乳腺及雙附件B超檢查。開灤高血壓患者管理的基礎(chǔ)全人群每2年體檢一次（接觸有毒、 有4

10、開灤高血壓管理方法一宣傳教育二生活方式干預(yù)三藥物干預(yù)四行政干預(yù)五定期隨訪綜 合 降 壓 干 預(yù)4 開灤高血壓管理方法一宣傳教育二生活方式干預(yù)三藥物干宣傳 教育隨訪醫(yī)生定期到所管轄單位，向職工進行健康宣傳和教育定期舉辦健康知識講座，利用宣傳欄、黑板報、多媒體、工會活動場所等多種方式進行宣教，宣教的內(nèi)容包括：高血壓的危害、心腦血 管疾病的危險因素及改善生活方式、行為 和危險因素對心腦血管疾病的影響；預(yù)防 心腦血管疾病的方法及心腦血管疾病發(fā)病 的癥狀識別；如何及時獲取急救；心肺復(fù) 蘇的指導(dǎo)訓(xùn)練；堅持定期檢查、服藥的重 要性綜合降壓干預(yù)宣傳 教育隨訪醫(yī)生定期到所管轄單位，向職工進行宣教的內(nèi)容包括生活方

11、式干預(yù)減少鈉鹽攝入1控制體重2不吸煙限制飲酒4體育運動減輕精神壓力 保持心理平衡356生活方式干預(yù)減少鈉鹽攝入1控制體重2不吸煙限制飲酒4體育運動開灤高血壓綜合干預(yù)井下2009年4月開始對開灤井下高血壓職工 進行綜合干預(yù)（7455例）；井上2010年1月開始將開灤井上高血壓 職工納入干預(yù)；總體目前開灤工作場所高血壓綜合干預(yù) 人群為12610例。開灤高血壓綜合干預(yù)井下2009年4月開始對開灤井下高血壓職工尼群地平(nitrendipine)別名：硝苯乙吡啶結(jié)構(gòu)式如下：尼群地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。具有顯著而持久的降壓及血管擴張作用。 它對血壓和心率的影響與心痛定相似，并能降低心肌耗氧量，對缺

12、血性心肌有 保護作用。用法：10mg，1次/日。規(guī)格：10mg，批發(fā)價：100片，1.8元療效/價格尼群地平(nitrendipine)別名：硝苯乙吡啶尼群地平卡托普利(captopril)別名：巰甲丙脯酸、甲巰丙脯酸、開搏通結(jié)構(gòu)式如下：血管緊張素是血管緊張素轉(zhuǎn)化過程中的中間產(chǎn)物，系血管緊張素原經(jīng)腎素作 用水解產(chǎn)生的一種10肽。其本身的收縮血管作用很弱，在轉(zhuǎn)換酶的作用下得以 轉(zhuǎn)變成血管緊張素(一種8肽)。由于血管緊張素的增多和腎上腺皮質(zhì)釋放醛 固酮，故使血壓明顯上升。轉(zhuǎn)換酶是促成血壓升高的關(guān)鍵物質(zhì)之一，抑制這種 酶，就切斷了血管緊張素轉(zhuǎn)變成血管緊張素的惟一途徑。當(dāng)轉(zhuǎn)換酶被抑制 之后，產(chǎn)生血管擴

13、張作用，從而降低血壓。用法：12.5mg，2次/日。規(guī)格：25mg，批發(fā)價：100片，2.6元療效/價格卡托普利(captopril)別名：巰甲丙脯酸、甲巰丙脯酸、氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）別名：雙氫克尿塞、雙氫氯噻嗪結(jié)構(gòu)式如下：本品為排鉀利尿劑，作用部位在遠曲小管，可使H+Na+交換降低，Na+，HCO3 排出增加，因而水排出也增加，同時，K+Na+交換代償性增加，使K+排出增加。 降壓作用需34天出現(xiàn)，停藥后降壓作用可持續(xù)1周。用法：12.5mg，2次/日。規(guī)格：25mg，批發(fā)價：100片，1.07元療效/價格氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）別名：

14、雙氫螺內(nèi)酯(spironolactone)別名：安體舒通結(jié)構(gòu)式如下：無循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)本品與醛固酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)類似。兩者在遠曲小管和集合管的皮質(zhì)段部 位產(chǎn)生競爭作用，從而阻礙醛固酮與受體結(jié)合?？梢种芀+Na+交換， 增加Na+和Cl-的排泄，K+的排泄減少，為一保鉀利尿藥。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。用法：20mg，1次/日。規(guī)格：20mg，批發(fā)價：100片，10.11元療效/價格螺內(nèi)酯(spironolactone)聯(lián)合用藥的依據(jù)單藥達標(biāo)率僅30%聯(lián)合用藥不僅提高達標(biāo)率，還縮短達標(biāo)時 間，增加依從性。增加降壓效果。減少副作用：血鉀，血糖，血尿酸。簡化流程：聯(lián)合用藥的依據(jù)單藥達標(biāo)率僅30%高血壓人群（R

15、eal world)免費發(fā)放四組降壓藥物尼群地平5mg 2/日+卡托普利12.5mg 2/日尼群地平5mg 2/日+螺內(nèi)酯20mg 1/日氫氯噻嗪12.5mg 1/日+卡托普利12.5mg 2/日氫氯噻嗪12.5mg 1/日+螺內(nèi)酯20mg 1/日第1組降壓藥（54.61元/人年）第2組降壓藥（55.17元/人年）第3組降壓藥（28.09元/人年）第4組降壓藥（45.48元/人年）第5組自服藥物組分組原則：根據(jù)血糖及糖尿病史，尿酸及痛風(fēng)史將高血壓患者分為兩組：A組：血糖、尿酸均正常，無糖尿病及痛風(fēng)病史；B組：血糖或尿酸異常及有糖尿病或痛風(fēng)病史者 。A組隨機，查體號尾數(shù)：1、5者口服第1組降壓藥

16、；2、6者口服第2組降壓藥；3、7者口服第3組降壓 藥；4、8者口服第4組降壓藥；9者口服第3組降壓藥；0者口服第4組降壓藥。B組隨機，查體號尾數(shù) 為：單號1、3、5、7、9者口服第1組降壓藥；雙號2、4、6、8、0者口服第2組降壓藥。高血壓人群（Real world)免費發(fā)放四組降壓藥物尼群干預(yù)及隨訪方法-隨訪及藥物調(diào)整藥物分組2周未達標(biāo)4周未達標(biāo)6周未達標(biāo)1尼群地平/卡托普利 組卡托普利加倍尼群地平加倍加其他藥*2尼群地平/螺內(nèi)酯組尼群地平加倍加其他藥*3氫氯噻嗪/卡托普利 組卡托普利加倍加其他藥*4氫氯噻嗪/螺內(nèi)酯組加其他藥*其他藥指免費發(fā)放降壓藥以外的降壓藥物干預(yù)及隨訪方法-隨訪及藥物

17、調(diào)整藥物分組2周未達標(biāo)4周未達標(biāo)表7基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）價格低廉藥物的組合方案價格中上藥物的組合方案C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；注： A：ACEI或ARB；B：小劑量阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。A+C或卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；拉西地平+依那普利；貝那普利+

18、氨氯地平；纈沙坦+氨氯地平；左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利；C+B方案：尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾氨氯地平+比索洛爾；非洛地平+美托洛爾；A+D或吲達帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪氯沙坦+氫氯噻嗪；貝那普利+氫氯噻嗪D+A方案：纈沙坦+氫氯噻嗪； 吲達帕胺+依那普利厄貝沙坦+氫氯噻嗪 吲達帕胺+替米沙坦；表7基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）價格低廉藥物的組合方案功能社區(qū)管理開灤高血壓管理模式PPT課件功能社區(qū)管理開灤高血壓管理模式PPT課件高血壓前期、糖尿病前期綜合干預(yù)自2012年5月開 始對開灤在職正 常高值血壓及糖 尿病前期人群進 行綜合干預(yù)，以 其減少進展至高

19、血壓和糖尿病及 發(fā)生心血管事件。綜合干預(yù)糖尿病前期人 群免費發(fā)放二 甲雙胍，進行 健康指導(dǎo)。高血壓前期人 群定期監(jiān)測血 壓，進行健康 指導(dǎo)。高血壓前期、糖尿病前期綜合干預(yù)自2012年5月開 始對開灤在正常高值血壓、糖尿病前期健康處方重 點 強 調(diào) 行 為 改 變正常高值血壓、糖尿病前期健康處方重 點 強 調(diào) 行 為 改 行政干預(yù)工會主要協(xié)調(diào)保健站對高血壓人群進行 管理與監(jiān)控，健康教育對因高血壓休息而致家庭生活困難者可 按城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)給予補助工會參與獎勵補助對堅持血壓測量、按時服藥及血壓控制 達標(biāo)的員工，工會給予其一定的物質(zhì)獎勵行政干預(yù)工會主要協(xié)調(diào)保健站對高血壓人群進行 管理與監(jiān)控，

20、健康定期隨訪藥物調(diào)整隨訪期間根據(jù)血壓控制情況和出現(xiàn)的不良反應(yīng) 調(diào)整藥物種類及劑量或加用其他藥物。隨訪時間對開灤在職職工中確診為高血壓且正在服用免費藥物或 自行服用降壓藥物者每2周隨訪1次隨訪內(nèi)容測量血壓；健康宣教，與高血壓員工做好溝通；詢問服藥依從性； 通過委婉的詢問，了解高血壓員工有無所服藥物的副作用，并做詳細記錄有關(guān)內(nèi)容。定期隨訪藥物調(diào)整隨訪時間管理率管理人群 血壓控制率三率每年對開灤高血壓管理成效進行一次評估高血壓患者管理的主要考核指標(biāo)5 開灤高血壓管理效果成效的評估管理率管理人群 血壓控制率三率每年對開灤高血壓管理成效進行一管理率管理率：是指保健站管理的高血壓患者人 數(shù)占應(yīng)管高血壓患者

21、人數(shù)的比例計算公式：管理率=已管理高血壓人數(shù)/應(yīng)管高血壓患者人數(shù)100%開灤高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：開灤員工總數(shù)高血 壓患病率管理率管理率：是指保健站管理的高血壓患者人 數(shù)占應(yīng)管高血壓患管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率：接受管理的高血壓患者中血 壓達標(biāo)的人數(shù)占管理高血壓患者人數(shù)的比例123計算公式：管理人群血壓控制率=血壓達標(biāo)人數(shù)/管理的高血壓人數(shù)100%高血壓的血壓控制是指SBP140mmHg和DBP90mmHg，即SBP和DBP同時達標(biāo)管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率：接受管理的高血壓患者中三率高血壓知曉率高血壓服藥率血壓控制率高血壓知曉率=知道自己患有高血壓的 人數(shù)/開灤高血壓人數(shù)

22、100%血壓控制率=血壓達標(biāo)患者數(shù)/開灤 高血壓患者總數(shù)100%高血壓服藥率=已服降壓藥的高血壓 人數(shù)/開灤高血壓人數(shù)100%三率高血壓知曉率高血壓服藥率血壓控制率高血壓知曉率=知道自己干預(yù)前后血壓值、治療率、達標(biāo)率比較干預(yù)前干預(yù)后t/2pSBP（mmHg）147.2717.25134.9813.6046.6670.001DBP（mmHg）96.4510.9987.028.6254.2190.001治療率（%）12.81007705.6080.001達標(biāo)率（%）0.652.04268.7160.001開灤高血壓管理取得的成效干預(yù)前后血壓值、治療率、達標(biāo)率比較干預(yù)前干預(yù)后t/2pSB干預(yù)后血壓變

23、化040208060160140120100基線血壓 干預(yù)后血壓SBPDBP12.29mmHg9.42 mmHg干預(yù)后血壓變化04080160基線血壓 干預(yù)后血壓SBPDB不同藥物組干預(yù)后血壓變化-9.53 -7.42 -14.76 -12.08 -14.06 -11.36 -12.13 -10.21 -16-14-12-10-80-2-4-61組(尼群地平/卡托普利)2組（尼群地平/螺內(nèi)酯）3組(氫氯噻嗪/卡托普利組)4組（氫氯噻嗪/螺內(nèi)酯組）SBP(mmHg)DBP(mmHg)梁結(jié)，吳壽嶺，劉星，等.工作場所不同藥物組合高血壓干預(yù)效果分析J.中華高血壓雜志，2012，19（5）：447-4

24、52.不同藥物組干預(yù)后血壓變化-9.53 -7.42 -14.76螺內(nèi)酯組與非螺內(nèi)酯組干預(yù)后血壓變化-8.71-11.43-13.01-13.84-16-14-10-120-2-4-6-8非螺內(nèi)酯組 螺內(nèi)酯組螺內(nèi)酯組與非螺內(nèi)酯組干預(yù)后血壓變化-8.71-11.43-1干預(yù)后血糖變化及新發(fā)糖尿病情況（井下）尼/卡尼/螺氫/卡氫/螺總體FBG 干預(yù)前Mmol/l5.50.75.450.645.30.585.410.675.410.66FBG干預(yù)后Mmol/l5.611.085.581.035.591.35.692.185.621.54FBG變化Mmol/l0.111.090.131.040.291

25、.330.282.230.221.57干預(yù)后新發(fā)糖尿病(n%)50(6.7)34(7.2)41(6.21)84(6.68)247(6.46)干預(yù)后血糖變化及新發(fā)糖尿病情況尼/卡尼/螺氫/卡氫/螺總體F干預(yù)后尿酸變化及新發(fā)高尿酸血癥情況（井下）尼/卡尼/螺氫/卡氫/螺總體服藥前尿酸(mol/L)263.8770.25262.5471.10254.4565.56250.0663.89256.2167.19服藥后尿酸(mol/L)280.9188.51290.1286.65264.6284.49245.2674.21264.7583.78尿酸變化值(mol/L)17.0479.0527.5970.8510.17275.06-4.7981.218.5378.81服藥后高尿酸 血 癥(n%)66（7.8）36（6.6）44（6.2）48（3.5 ）192（6）干預(yù)后尿酸變化及新發(fā)高尿酸血癥情況尼/卡尼/螺氫/卡氫/螺總干預(yù)后血K及低鉀血癥、高鉀血癥發(fā)病情況（井下）尼/卡尼/螺氫/卡氫/螺總體KMmol/l4.080.374.10.364