中國骨質(zhì)疏松診治指南 (2)講稿

1、關(guān)于中國骨質(zhì)疏松診治指南 (2)第1頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四概述定義 WHO（世界衛(wèi)生組織） 骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨量降低，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和支狀骨構(gòu)造而成的。 疏松的骨骼第2頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四概述定義NIH（美國國立衛(wèi)生研究院） 骨質(zhì)疏松是一種以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個主要方面 ，即骨礦密度和骨質(zhì)量。NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis，200

2、0正常骨質(zhì)疏松第3頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨強(qiáng)度骨量（骨礦密度）骨質(zhì)量骨量：骨骼中礦物質(zhì)的含量骨質(zhì)量：是一個綜合指標(biāo)，與骨骼的結(jié)構(gòu)、骨轉(zhuǎn)換率、礦化程度、累積損傷、膠原特性等多種因素有關(guān)。骨骼的結(jié)構(gòu)需滿足骨骼作為杠桿（剛度）和彈簧（韌度）兩方面的需要。第4頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨質(zhì)疏松癥患者，骨骼內(nèi)部會出現(xiàn)骨小梁變細(xì)、穿孔和斷裂，易于發(fā)生微骨折或骨折。 骨軟化：有機(jī)質(zhì)不變，礦物質(zhì)減少骨硬化：有機(jī)質(zhì)不變，礦物質(zhì)增多骨質(zhì)疏松：有機(jī)質(zhì)減少，礦物質(zhì)減少第5頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性骨質(zhì)

3、疏松：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（型）：絕經(jīng)后510年內(nèi)老年性骨質(zhì)疏松（型）：指70歲后發(fā)生骨松特發(fā)性骨質(zhì)疏松：主要指發(fā)生在青少年繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：第6頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四危險因素不可控制因素人種老齡女性絕經(jīng)母系家族史第7頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四危險因素可控制因素低體重性激素低下吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物第8頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴(yán)重者身高縮短和駝背骨折胸椎、腰椎、髖部（股骨頭）、橈骨尺骨遠(yuǎn)

4、端和肱骨近端為常見部位發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險明顯增加第9頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨密度測定（BMD）單光子骨密度測定（SPA）雙光子骨密度測定（DPA）單能X線骨密度測定（SXA）雙能X線骨密度測定（DXA）定量計算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）定量超聲測定法（QUS）第10頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨代謝和骨轉(zhuǎn)換測定常用檢測：血清鈣、磷、Vit D3骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶、骨鈣素（OC、BGP）、骨源性堿性磷酸酶、型前膠原C端肽（PICP）、型前膠原N端肽（PINP）。骨收吸指標(biāo)：空腹2小時的尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性

5、磷酸酶（TPACP）、型膠原C端肽（S-CTX）、尿吡啶啉（Pyr）、脫氧吡啶啉（d-Pyr）、尿型膠原C端肽（U-CTX）、尿型膠原N端肽（U-NTX）第11頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMD測定方法：DXA測定（T Score，T值） BMD測定部位：腰椎14和股骨頸正常：T值-1.0骨量減少：-2.5 T值-1.0骨質(zhì)疏松：T值 -2.5 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 T值 -2.5 同時伴有骨折第12頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四診斷臨床通用指標(biāo)：脆性骨折（低BMD，同時伴其它危險因素骨折發(fā)生危險增加）骨密度（BMD

6、）（反映70骨強(qiáng)度）其它方法 （定量超聲，X線攝片）實驗室檢查 （骨形成和骨吸收指標(biāo)）骨量下降30才能顯現(xiàn)，對早期診斷意義不大第13頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四診 斷骨質(zhì)疏松癥的診斷流程分析和治療骨質(zhì)疏松的流程14第14頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四預(yù)防預(yù)防最終目的：避免發(fā)生第一次骨折初級預(yù)防：未發(fā)生骨折但有骨松危險因素，或骨量減少（-2.5T Score -1）者二級預(yù)防和治療：已有骨松（T Score -2.5）或已發(fā)生骨折骨質(zhì)疏松可以預(yù)防，預(yù)防意義大于治療第15頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四治療措施基礎(chǔ)

7、治療抗骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它治療鈣劑Vit D雙膦酸鹽降鈣素SERM雌激素PTH中藥植物雌激素第16頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四預(yù)防和治療策略基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑 （成人800MG/天，絕經(jīng)后婦女和老年人1000MG/天）維生素D （成人200IU/天，老年人400800IU/天） 目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其它抗骨質(zhì)疏松藥物治療。維生素D用于治療骨松時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。第17頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四預(yù)防和治療策略藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T -2.5）已發(fā)生脆性骨折已有骨量減少（

8、-2.5T -1）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者第18頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四預(yù)防和治療策略抗骨吸收藥物：雙磷酸鹽：阿侖膦酸鹽（福善美）降鈣素：鮭魚降鈣素（密蓋息）、鰻魚降鈣素（益蓋寧）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）：雷羅昔芬（60mg qd）雌激素：第19頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四阿侖膦酸鈉（福善美）有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機(jī)雙盲對照臨床試驗研究證據(jù)表明阿侖膦酸鈉（福善美）明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險福善美是骨質(zhì)疏松治療方案中首個且唯一具有十年臨床使用研究資料的藥物第20

9、頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四 預(yù) 防 及 治 療21抗骨吸收藥物雙磷酸鹽 阿侖膦酸鈉對椎體骨折的影響第21頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四 預(yù) 防 及 治 療22抗骨吸收藥物雙磷酸鹽阿侖膦酸鈉對非椎體骨折的影響第22頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換提高腰椎及髖部骨密度降低椎體與非椎體骨折危險 預(yù) 防 及 治 療阿侖膦酸鈉23抗骨吸收藥物雙磷酸鹽第23頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。可預(yù)防骨量丟失并增加骨量。能降低椎體

10、骨折常用制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物中樞性止痛作用可能與增加內(nèi)啡肽釋放以及對下丘腦有直接作用，促進(jìn)PGE2合成，減少鈣離子流出細(xì)胞有關(guān)。適合有嚴(yán)重疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松患者。降鈣素第24頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四降鈣素臨床應(yīng)用鮭魚降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2-5次，鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。應(yīng)用療程視病情及患者的其它條件而定不良反應(yīng)：面部潮紅、惡心，偶有過敏現(xiàn)象第25頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四 骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療26抗骨吸收藥物降鈣素鮭魚降鈣素顯著降低新發(fā)椎體骨

11、折的危險性安慰劑N=203鮭魚降鈣素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險性降低至少一次新發(fā)椎體骨折百分比200IU/日鮭魚降鈣素鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險性36PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276*RR=0.64 95%CI: 0.430.97 P=0.0336%第26頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。能

12、阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，對于髖部骨折預(yù)防無效只用于女性患者，少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜使用。有靜脈栓塞病史，有血栓傾向者，長期臥床和久坐期間禁用第27頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四雷洛昔芬：抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換降低椎體骨折發(fā)生率對髖部骨折證據(jù)不充分骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療28抗骨吸收藥物SERMs第28頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療29抗骨吸收藥物SERMs 雷洛昔芬骨以外的作用 尚沒有增加心血管事件的證據(jù)對乳房、子宮內(nèi)膜無不良反

13、應(yīng) 輕度增加靜脈血栓的危險（與 HRT 和三苯氧胺相似）第29頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四雌激素類此類藥物只能用于女性患者適應(yīng)癥：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨質(zhì)疏松癥及/或骨質(zhì)疏松危險因素的婦女，絕經(jīng)早期開始用收益大于風(fēng)險注意事項：激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個體化應(yīng)用最低有效劑量堅持定期隨訪和安全檢測（尤其是乳腺和子宮）建議全面評估利弊第30頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療31抗骨吸收藥物雌激素類雌激素治療與骨質(zhì)疏松對BMD有益預(yù)防椎體骨折可能也預(yù)防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好

14、(60歲)第31頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療32抗骨吸收藥物雌激素類HRT利與弊再評估 風(fēng)險乳腺癌心臟事件（絕經(jīng)早期？）中風(fēng)血栓和栓塞老年癡呆受益 絕經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮 骨質(zhì)疏松 結(jié)腸癌第32頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療33抗骨吸收藥物雌激素類 絕經(jīng)早期開始 明確的適應(yīng)證和禁忌證 最低有效劑量 局部問題局部治療 個體化 加強(qiáng)安全性監(jiān)測 短期？HRT的使用原則第33頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四促骨形成藥物甲狀旁腺素（PTH）：適用于嚴(yán)重骨松者20ug/

15、d 肌肉注射用藥期間監(jiān)測血鈣水平治療時間不宜超過2年第34頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療35促進(jìn)骨形成藥物PTHrhPTH(1-34)降低新發(fā)椎體骨折危險 *p 1 fractureN Engl J Med. 2001 May 10;344(19):1434-41. 第35頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療36促進(jìn)骨形成藥物PTHrhPTH(1-34)降低非椎體骨折危險 * p = 0.02 vs. Placebo* p = 0.01 vs. Placebo01234567Placebo(n

16、=544)rhPTH 40(n=552)% of Women30141453%54%No. of women who had 1 non-vertebral fragility fractureRR 0.46 ( 0.25 , 0.86)*RR 0.47 ( 0.25 , 0.88)*N Engl J Med. 2001 May 10;344(19):1434-41. rhPTH 20(n=541)第36頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療37促進(jìn)骨形成藥物PTHPTH 治療骨質(zhì)疏松 小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用 降低椎體和非椎

17、體骨折的危險 適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥第37頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療38其他藥物活性維生素DVitamin D 和椎體骨折Endocrine Reviews 23 (4): 560-569RR with 95% CI Favors Vitamin DFavors Placebo第38頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療39其他藥物活性維生素DVitamin D 和非椎體骨折Endocrine Reviews 23 (4): 560-569RR with 95% CI Favors Vitam

18、in DFavors Placebo第39頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療40其他藥物活性維生素D 對BMD有益 活性維生素D降低跌倒危險，進(jìn)而減少骨折危險 應(yīng)與其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物合用第40頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四其它治療中藥植物雌激素第41頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四療效觀察脆性骨折BMD：每年測定一次骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：主要指標(biāo)如骨鈣素、CTX、NTX型：骨高轉(zhuǎn)換型：骨低轉(zhuǎn)換第42頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四臨床藥物應(yīng)用的觀點 對于骨質(zhì)疏松性骨折的內(nèi)

19、科處理，其實涉及兩個重要問題， 也是處理2個不同階段: 預(yù)防骨折階段 發(fā)生骨折后預(yù)防再次骨折階段第43頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療44藥物藥物的選擇BMD椎體骨折非椎體骨折益處風(fēng)險雌激素+NS絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓，出血降鈣素+NS止痛雷洛昔芬+(+)乳腺癌心血管病血栓, 潮熱阿侖磷酸鹽+上消化道刺激PTH+升高骨的作用 骨以外的作用第44頁，共51頁，2022年，5月20日，16點22分，星期四幾種骨質(zhì)疏松治療藥物對骨折危險的影響薈萃分析：最強(qiáng)效的骨質(zhì)疏松藥物福善美ORAG=骨折疏松癥研究顧問組； V=椎骨; NV=非椎骨*福善美的評估劑

20、量為540 mg (椎骨骨折)和1040 mg (非椎骨)摘自Cranney A et al Endocr Rev 2002;23(4):570-578.01020304050非椎骨骨折的相對危險減少情況維生素D(37% V, 23% NV)降鈣素(21% V, 20% NV)鈣劑(23% V, 14% NV)利噻膦酸鈉36% V,(27% NV, P0.01)HRT (34% V, 13% NV)etidronate (37% V, 1% NV)0102030405060椎骨骨折的相對危險減少情況福善美48% V. (49% NV, P0.01)雷洛昔芬 (40% V, 9% NV)第45頁