下肢大隱靜脈曲張伴血栓性靜脈炎

1、關(guān)于下肢大隱靜脈曲張伴血栓性靜脈炎第1頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四下肢靜脈系統(tǒng)下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈、深靜脈 、交通靜脈和肌肉靜脈組成。:1：淺靜脈：分大、小隱靜脈，小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，自外踝后上方上行，注入腘靜脈。大隱靜脈是人體最長(zhǎng)的靜脈，起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，注入股總靜脈。第2頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四 2、深靜脈 脛前靜脈脛后靜脈 腘靜脈腓 靜 脈股淺靜脈股深靜脈 股總靜脈第3頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四3、交通靜脈淺靜脈之間，淺深靜脈之間，尤以小腿踝上交通靜脈為重要。4、肌靜脈腓腸肌V.

2、比目魚肌V. 直接匯入深靜脈第4頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四第5頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四 下肢大隱靜脈曲張大隱靜脈曲張又稱下肢靜脈功能不全，俗稱“老爛腳”，是外科常見病。靜脈壁薄弱，靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓升高是引起淺靜脈曲張的主要原因，大隱靜脈瓣膜處瘤樣擴(kuò)張，使下肢淺靜脈與深靜脈匯合處的瓣膜失去“單向閥門”的作用，下肢血液回流障礙，靜脈血液倒流，大隱靜脈瘀血，使靜脈迂曲、擴(kuò)張. 多發(fā)于持久站立、坐立工作或重體力勞動(dòng)者。第6頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四靜脈瓣膜： 使下肢靜脈血流由下向上，由淺入深地單向

3、回流。第7頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四下肢靜脈血流能對(duì)抗重力向心性回流主要依賴：1：靜脈瓣膜向心單向開放功能，起向心導(dǎo)引血流并阻止逆向血流作用2：肌關(guān)節(jié)泵的動(dòng)力功能，使下肢靜脈血流向心回流并降低靜脈壓3：胸腔吸氣期與心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用。第8頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四病因 1.先天遺傳因素原發(fā)性靜脈曲張的特征帶有家族性，很多病人的前輩患有不同程度的靜脈曲張。有遺傳因素造成的靜脈曲張病人最多，占發(fā)病總?cè)藬?shù)的70-80%。他們并不是生下來就患此病，但由于遺傳因素，先天性靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷，當(dāng)下肢負(fù)擔(dān)加重時(shí)便可以誘發(fā)。 2：后天

4、性致病因素：如長(zhǎng)期站立（教師、農(nóng)民、營(yíng)業(yè)員）、重體力勞動(dòng)、妊娠、習(xí)慣性便秘等因素使腹腔內(nèi)壓力增高，影響下肢靜脈血回流。第9頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四臨床表現(xiàn)分期一期：毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張，嚴(yán)格說它們都不是真正的靜脈曲張，僅影響美觀，可以不用治療。二期：在站立位時(shí)腿部可見彎曲增粗的表淺靜脈血管，高出皮膚，在腿部抬高或平臥后可消失，常有小腿酸脹、易疲勞等不適感覺，此期是治療最佳時(shí)期。三期：曲張血管增多，小腿開始出現(xiàn)水腫，以站立過久或勞累后較明顯，晨起時(shí)水腫可消退?；贾１葘?duì)側(cè)腿增粗，一些患者還出現(xiàn)皮膚搔癢，嚴(yán)重者呈現(xiàn)濕疹、瘀積性皮炎等皮膚病變。四期：血管內(nèi)血液

5、瘀積過多，靜脈壓力明顯增高，使一部分血液成分滲透至血管外的皮膚及皮下組織，造成局部皮膚發(fā)紅、變紫、直至發(fā)黑，并且失去彈性而變硬。五期：為急性潰瘍期，發(fā)黑變硬的皮膚在外力作用下發(fā)生破潰，很難自愈，嚴(yán)重影響工作與生活第10頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四臨床表現(xiàn)1、表層血管像蚯蚓一樣曲張，明顯凸出皮膚，曲張呈團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀； 2、腿部有酸脹感，晚上重，早上輕，皮膚有色素沉著，顏色發(fā)暗，皮膚有脫屑、瘙癢，足踝有水腫； 3、有腹水，肝脾腫大，嘔血，黑便，雙下肢廣泛水腫患肢疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，有時(shí)靜止時(shí)疼痛，夜間加重； 4、肢體有異樣的感覺，肢體發(fā)冷，肢體潮熱，患肢變細(xì)，變粗皮膚有

6、針刺感、奇癢感、麻木感、灼熱感； 5、表皮溫度升高，有疼痛和壓痛感； 6、趾（指）甲增厚，變形，生長(zhǎng)緩慢或停止； 7、壞疽和潰瘍產(chǎn)生。第11頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四早期臨床表現(xiàn)感下肢酸脹、沉重、乏力，久站后足踝部腫脹。小腿處淺靜脈擴(kuò)張、迂曲成團(tuán)、隆起，直立時(shí)更明顯。第12頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四第13頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四輕度靜脈曲張 中度靜脈曲張第14頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四重度下肢靜脈曲張第15頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四晚

7、期臨床表現(xiàn)小腿和踝部皮膚發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性改變，出現(xiàn)皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著。由于營(yíng)養(yǎng)缺乏輕微損傷就形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍，并可出現(xiàn)血栓性靜脈炎，甚至皮膚破潰時(shí)大量出血。第16頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四第17頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四目的：了解深、淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈有無 梗阻和交通支瓣膜功能 大隱靜脈瓣膜功能 (Trendlenburg)試驗(yàn) 深靜脈通暢 (Perthes)試驗(yàn)：有條件宜 行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況， (決定是否行手術(shù)的關(guān)鍵) 交通靜脈瓣膜功能 (Pratt)試驗(yàn)輔 助 檢 查（一） 特殊檢查第18頁

8、，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四 輔助檢查 1.淺靜脈及交通支瓣膜試驗(yàn)（1）.大隱靜脈瓣膜試驗(yàn)(Trendlenburg) :排空下肢靜脈血，于大腿根部扎止血帶，壓迫大隱靜脈，讓病人站立，10秒內(nèi)放開止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈曲張，靜脈瓣膜功能不全。如未放開止血帶前就見止血帶下方靜脈30秒內(nèi)充盈-交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。第19頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四（2）交通瓣膜功能試驗(yàn)Pratt ：病人仰臥抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，從足趾向腘窩纏第一根彈力繃帶，從止血帶向下纏第二根彈力繃帶，讓病人站立，一邊向下解開第一根繃帶，一邊向下纏第二根繃帶

9、，如兩根繃帶之間出現(xiàn)曲張靜脈-該處交通靜脈功能不全。第20頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四2.深靜脈通暢試驗(yàn)Perthes 于大腿中上部扎止血帶，讓病人用力踢腿或做下蹲運(yùn)動(dòng)10余次，如靜脈曲張更明顯，張力增高深靜脈不通暢（不能切除或阻斷淺靜脈）第21頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四 血管超聲檢查：超聲 多普勒血流儀、超聲 多普勒顯像儀 下肢靜脈造影術(shù)： 確診下肢靜脈疾病最可靠的方法 輔 助 檢 查（二）影像學(xué)檢查靜脈曲張第22頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四1.支持療法： 避免久站久坐、間歇性抬高患肢、穿彈力襪(co

10、mpression stocking) 處 理 原 則 非手術(shù)治療穿襪壓迫療法適應(yīng)癥：病變局限，癥狀較輕妊娠期間發(fā)病癥狀明顯，但不能耐受手術(shù)者第23頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四步驟：高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈 剝除大隱或小隱V.主干及曲張淺V. 結(jié)扎功能不全的交通靜脈處 理 原 則 手術(shù)治療 治療下肢靜脈曲張的根本方法 適應(yīng)證：深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌證者第24頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四并發(fā)癥（1）血栓性（深、淺）靜脈炎 （2）濕疹和潰瘍： 控制感染、濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥。 （3）曲張靜脈破裂出血： 抬高患肢、加壓包扎、必要時(shí)縫扎

11、止血。其中最嚴(yán)重的是 ：下肢靜脈血栓性靜脈炎第25頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四介入治療泡沫硬化劑：利用泡沫進(jìn)入曲張的靜脈，將其中的血液推擠開，使藥物與血管壁直接接觸，通過阻斷血流產(chǎn)生炎癥損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使血管內(nèi)血栓形成，經(jīng)過兩周后機(jī)化形成條索狀纖維，從而達(dá)到完全閉塞血管，通過壓力彈力襪使曲張靜脈平復(fù)，達(dá)到治愈靜脈曲張的目的，使患肢變得線條美觀。第26頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四治療后伴發(fā)的癥狀1.局部發(fā)紅，一般一周內(nèi)消失。2.局部硬結(jié)，觸痛。一般1-3個(gè)月消退。不要擠壓。3.色素沉著，一般1-3個(gè)月，利用維生素E精華素涂擦可較快改善恢復(fù)

12、。4.地奧絲明，邁之靈等藥物有利于改善治療后炎癥反應(yīng)，如紅腫、疼痛、局部發(fā)熱等。第27頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四5.治療后在穿上彈力襪的情況下建議立即行走30分鐘，可使血流經(jīng)深靜脈向心回流，可防止深靜脈血栓形成，以后可大大減少水腫硬解色素沉著的發(fā)生。臥床休息時(shí)使患肢高于心臟水平，有利于消腫。第28頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四6.對(duì)于靜脈曲張較粗大，范圍廣，尤其是大腿部均有曲張靜脈者，泡沫硬化劑治療應(yīng)當(dāng)聯(lián)合激光治療，效果最佳。第29頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四激光治療激光手術(shù)被證實(shí)是一種安全、簡(jiǎn)單、療效確

13、切的方法，其治療下肢大隱靜脈曲張的機(jī)制是：利用激光的熱能效應(yīng)使靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸發(fā)氣泡，損傷其血管內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜，全程誘導(dǎo)淺靜脈血栓的形成和靜脈閉塞。另外，在激光手術(shù)中，配合使用泡沫硬化劑，其通過與表皮細(xì)胞表面細(xì)胞脂的相互作用損傷靜脈內(nèi)皮，使內(nèi)皮細(xì)胞脫落，這種細(xì)胞損傷繼而產(chǎn)生的血管內(nèi)血栓也是該藥藥理作用的基礎(chǔ)。因此，在下肢大隱靜脈曲張治療中應(yīng)用激光聯(lián)合泡沫硬化劑不僅可達(dá)到事半功倍的治療效果，還可降低手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的預(yù)后可產(chǎn)生積極影響。第30頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四激光聯(lián)合泡沫硬化劑硬膜外麻醉后采用腹股溝區(qū)小切口，行高位結(jié)扎大隱靜脈主干，但不予切斷，

14、并將患肢抬高以盡量排空下肢血液。隨后向大隱靜脈近端方向置入超滑導(dǎo)絲，換為5F導(dǎo)管鞘后退出導(dǎo)絲，置入激光光纖，穿至大隱靜脈結(jié)扎處下方0.5cm后固定光纖，開啟激光治療儀，參數(shù)功率設(shè)置為12W，脈沖時(shí)間為1s，間隔ls，自結(jié)扎點(diǎn)下2cm處開始發(fā)射激光，以23mm/s速度向下回退激光纖維，并對(duì)激光行經(jīng)靜脈處持續(xù)壓迫5min以上，以閉合靜脈壁。再以5號(hào)頭皮針行曲張靜脈多點(diǎn)穿刺，注入泡沫硬化劑（每點(diǎn)4ml），見曲張靜脈塌陷硬狀后即可。第31頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四血栓閉塞性脈管炎又稱Buerger病，是血管的炎癥節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病，多侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，以

15、下肢多見，好發(fā)男性青壯年。病因：1：外來因素：主要有吸煙（本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素），寒冷與潮濕環(huán)境，慢性損傷和感染2：內(nèi)在因素：自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)及遺傳因素。第32頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四臨床表現(xiàn)1：患肢怕冷，皮膚溫度降低，蒼白或發(fā)紺2：患肢感覺異常及疼痛，間歇性跛行或靜息痛3：長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽。4：患肢遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失第33頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四治療1：一般治療：戒煙，防止受涼受潮和外傷，不用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者可用止痛藥及鎮(zhèn)靜劑，患肢

16、進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。2：非手術(shù)治療：選用抗血小板凝聚與擴(kuò)張血管藥物，高壓氧艙治療，中醫(yī)中藥治療。3：手術(shù)：腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)。第34頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四動(dòng)脈硬化性閉塞癥是全身性疾病，發(fā)生在大中動(dòng)脈，涉及腹主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)主干動(dòng)脈時(shí)引起下肢慢性缺血。好發(fā)于45歲以上男性。病因：1：內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及脂質(zhì)積聚2：動(dòng)脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤(rùn)并在動(dòng)脈壁積聚誘因;高血壓冠心病高血脂，糖尿病第35頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四臨床分期一期：無明顯臨床癥狀，僅麻木發(fā)涼，皮溫降低，蒼白，足背動(dòng)

17、脈搏動(dòng)減弱二期：間歇性跛行。足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。肢體依靠側(cè)支代償保持存活。三期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈，夜間更甚。側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。四期：癥狀繼續(xù)加重，除靜息痛外出現(xiàn)趾端發(fā)黑，干癟，壞疽或缺血潰瘍。側(cè)支循環(huán)提供的血供已不能維持組織存活。第36頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四治療非手術(shù)治療：目的是降低血脂，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，改善高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。藥物治療：抗血小板凝集及擴(kuò)張血管藥物，如阿司匹林，潘生丁。高壓氧艙治療。手術(shù)治療：內(nèi)膜剝脫術(shù)，旁路轉(zhuǎn)流術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。第37頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星

18、期四胸腔鏡下治療血管疾病第38頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四面部潮紅原因有很多種，其中一種原因是面部紅血絲。面部紅血絲就是指面部的毛細(xì)血管擴(kuò)張所引起的一種皮膚疾病。面部毛細(xì)血管擴(kuò)張后可以使面部呈現(xiàn)一種“紅臉”的外觀。大致分兩大類型：遺傳型和誘發(fā)型 誘發(fā)型最為多見。面部紅血絲患者面部看上去比一般正常膚色紅，有的僅僅是兩側(cè)顴部發(fā)紅，邊界呈圓形。這種皮膚薄而敏感，過冷、過熱、情緒激動(dòng)時(shí)臉色更紅嚴(yán)重者還會(huì)形成沉積性色斑，難以治愈，不僅影響外表的美麗，還會(huì)給心理造成陰影，給正常生活帶來極大的不便，由此可知，去除紅血絲不僅有必要，而且迫在眉睫第39頁，共56頁，2022年，5月

19、20日，15點(diǎn)26分，星期四顏面潮紅第40頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四藥物治療1：改善微循環(huán)：阿司匹林，潘生丁2：手術(shù)治療：胸交感神經(jīng)節(jié)阻斷術(shù)第41頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四雷諾綜合征 （血管性疾?。?是指小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣，受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛，潮紅后復(fù)原的典型癥狀。 病因：寒冷刺激、情緒波動(dòng)、精神緊張、感染疲勞等。多見于女性，而且在月經(jīng)期加重。病人常呈交感神經(jīng)功能亢奮狀態(tài)，因此本病與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。第42頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四檢查試驗(yàn)1.冷水試驗(yàn)根據(jù)血管對(duì)寒冷刺激反應(yīng)的

20、原理，將患者的雙手浸入較低溫度的水中，觀察其反應(yīng)。一般用水溫4左右、浸泡1分鐘，皮色變化誘發(fā)率為75%。此試驗(yàn)簡(jiǎn)便易行，但部分患者會(huì)出現(xiàn)手指疼痛等癥狀。伴有高血壓和心臟病的患者需慎用。2.局部降溫試驗(yàn)室溫20時(shí)，先測(cè)手指皮溫，再將雙手浸入4水中2分鐘。然后觀測(cè)手指皮溫變化，計(jì)恢復(fù)試驗(yàn)前皮溫時(shí)間，超過30分鐘者為陽性。可與冷水試驗(yàn)結(jié)合檢查。4.握拳試驗(yàn)兩手緊握1.5分鐘，然后上肢屈肘平腰松開雙手。此試驗(yàn)可誘發(fā)皮色變化，并延遲皮色由蒼白恢復(fù)正常的時(shí)間。第43頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四診斷依據(jù) 根據(jù)寒冷或情緒波動(dòng)后臨床出現(xiàn)陣發(fā)性肢端皮膚蒼白、發(fā)紺及潮紅，伴刺痛和麻木感

21、，并在溫暖后恢復(fù)正常的特點(diǎn)即可診斷。（1）肢端皮膚在發(fā)作時(shí)有間歇性顏色變化；（2）好發(fā)于女性，男女比例為1：10；年齡一般在2040歲；（3）一般為雙手受累，呈對(duì)稱性；（4）寒冷刺激可誘發(fā)癥狀發(fā)作；（5）少數(shù)晚期病例可有指動(dòng)脈閉塞，和/或有手指皮膚硬化、指端淺在性潰瘍或壞疽；（6）排除雷諾現(xiàn)象和其他類似疾病。 第44頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四雷諾病第45頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四手術(shù)治療病情嚴(yán)重，藥物治療無效且皮膚組織營(yíng)養(yǎng)障礙者應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療，胸交感神經(jīng)切斷術(shù)嚴(yán)重的雷諾綜合征病人，手術(shù)后手掌缺血疼痛的癥狀幾乎都能改善 ，有效率接近

22、100%預(yù)防：雷諾病經(jīng)避免寒冷刺激、情緒激動(dòng)、忌煙及藥物和手術(shù)治療后，一般預(yù)后較好。第46頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四硬皮病一種原因不明的自身免疫性疾病，以皮膚水腫蒼白或淡紅，繼之皮膚干燥、光滑、增厚、變硬、變薄萎縮、毛發(fā)脫落，指端及關(guān)節(jié)處易出現(xiàn)頑固性潰瘍等為主要臨床特征的結(jié)締組織病。本病有局限性和系統(tǒng)性之分，前者局限于皮膚和肌肉損害，后者除此之外，尚累及內(nèi)臟。硬皮病發(fā)病年齡以2050歲多見，女性多于男性第47頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)近端硬皮病，即（趾）端至掌指（趾）關(guān)節(jié)近端皮膚對(duì)稱性增厚，發(fā)緊和硬化。嚴(yán)重可累及整個(gè)肢體面部，頸及軀干。次要標(biāo)準(zhǔn)1：手指硬皮病，僅限于手指2：指間凹陷性瘢痕或指腹組織消失3：雙側(cè)肺間質(zhì)纖維化。胸片示：蜂窩肺外觀，肺基底部網(wǎng)狀陰影。第48頁，共56頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)26分，星期四硬皮病第49頁，共56頁，2022