射頻消融在肝癌治療中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

1、射頻消融在肝癌治療中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)【摘要】肝癌治療效果的進(jìn)步有賴于多學(xué)科、多種方法有機(jī)結(jié)合又各有重點(diǎn)的“個(gè)體化綜合治療方案。射頻消融技術(shù)以其微創(chuàng)、方便、腫瘤滅活效果確切及可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)成為肝癌治療的有效方法之一。隨著設(shè)備的改良和技術(shù)的成熟，其治療效果不斷進(jìn)步，對(duì)中小肝癌可到達(dá)根治性治療，有替代手術(shù)切除的趨勢(shì)，尤其是對(duì)合并肝硬化肝功能不全的患者更表現(xiàn)出其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)；在大肝癌的治療中，作為姑息治療或手術(shù)的輔助和補(bǔ)充治療也具有一定的作用。在將來(lái)的肝癌治療方案中，射頻消融將占有更高的地位?！娟P(guān)鍵詞】肝腫瘤射頻消融我國(guó)是肝癌高發(fā)地區(qū)，肝癌的治療一直是充滿挑戰(zhàn)的難題。由于我國(guó)的肝癌大多數(shù)有乙型肝炎背景，肝硬化

2、、肝功能不良不僅影響早期診斷，而且極大地限制了對(duì)腫瘤的治療。雖然有如手術(shù)切除、原位毀損乙醇注射，射頻、微波消融，冷凍，聚焦超聲等、栓塞化療transatheterartEialheeblizatin，TAE、全身化療、免疫治療、肝臟移植等多種手段，但仍沒(méi)有一種方法能令人滿意。最近，一種由肝臟外科、腫瘤科、介入放射科等多學(xué)科專家結(jié)合診療、共同評(píng)估，對(duì)不同患者制訂“個(gè)體化綜合治療方案的理念成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。到目前為止，所有方案中，只要條件允許，肝癌病灶的去除仍是首先考慮的根底治療1。雖然中小肝癌手術(shù)切除似乎仍占據(jù)著不可動(dòng)搖的地位，但在肝功能不良的情況下卻無(wú)能為力。肝臟移植對(duì)肝功能不良的小肝癌有較好療效

3、，但肝源有限、費(fèi)用昂貴。近年來(lái)，隨著高能量輸出設(shè)備和冷循環(huán)電極的問(wèn)世，射頻消融的效果得到飛躍式提升。通過(guò)多種引導(dǎo)途徑，使定位更加準(zhǔn)確；采取不同輔助策略有效增加了消融范圍、減少了并發(fā)癥，在中小肝癌治療中獲得了與手術(shù)切除相似的效果2。其所具備的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)對(duì)肝功能不良的患者及非單一病灶和肝本質(zhì)中心病灶的患者具有超越手術(shù)切除的優(yōu)勢(shì)。射頻消融技術(shù)應(yīng)用于肝癌的治療有10余年的歷史，其機(jī)理是利用375500kHz的高頻電流，通過(guò)針狀電極與負(fù)極板在人體形成回路，由不斷變化方向的電流使電極周圍組織內(nèi)的自由電子、離子高速振動(dòng)，與分子互相摩擦、碰撞產(chǎn)生熱能，部分組織溫度升高，從而使蛋白質(zhì)變性，導(dǎo)致組織細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)的凝

4、固性壞死。射頻電極周圍可產(chǎn)生50110高溫，而人體組織在超過(guò)55的環(huán)境下，僅需數(shù)秒即可出現(xiàn)細(xì)胞膜破壞，酶蛋白變性，細(xì)胞完全失活3。因此，射頻消融對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷不同于放療和化療，是即時(shí)消滅性的。消融的范圍、溫度與電極周圍組織的阻抗、散熱系數(shù)成反比，而與電流、時(shí)間成正比。因此，進(jìn)步射頻輸出功率、降低電極周圍阻抗，控制適當(dāng)?shù)臅r(shí)間可增加消融的范圍和溫度。冷循環(huán)中空電極問(wèn)世，從根本上解決了電極周圍組織炭化，阻抗升高的問(wèn)題，大大進(jìn)步了消融范圍。一般認(rèn)為肝癌病灶單個(gè)直徑3，數(shù)量4個(gè)，或病灶單個(gè)直徑5，數(shù)量3個(gè)，累計(jì)直徑12是射頻消融的較好指征，可以到達(dá)病灶全部毀損又保存根本的肝臟功能的目的。近年來(lái)適應(yīng)證有

5、擴(kuò)大趨勢(shì)，對(duì)于直徑5以上的病灶，采用集束針或單針多點(diǎn)分層立體定位消融也可獲得滿意效果，有報(bào)道直徑7.5的病灶也可以一次整體滅活3，筆者對(duì)11例腫瘤直徑超過(guò)7的患者施行射頻治療，7例到達(dá)完全消融。對(duì)于宏大不能切除的腫瘤，射頻消融結(jié)合TAE療效明顯優(yōu)于單純TAE。統(tǒng)計(jì)資料已顯示：在單發(fā)病灶直徑5的患者射頻消融治療1年存活率全部在90%以上，3年存活率56.2%73.0%，5年存活率可到達(dá)54.1%57.0%；在腫瘤直徑5的患者，1、3、5年存活率也分別到達(dá)81.4%、53.3%和31.1%2，4-5，而最近幾年療效還有所進(jìn)步。不僅如此，射頻消融另外的優(yōu)勢(shì)還在于其較小的肝功能損傷和較少的并發(fā)癥。手術(shù)

6、切除和TAE都要求患者肝功能hild分級(jí)為A級(jí)，或B級(jí)經(jīng)過(guò)保肝治療恢復(fù)到接近A級(jí)。而事實(shí)上肝癌患者肝功能B級(jí)甚至級(jí)占了相當(dāng)大的比例，這不僅使肝功能級(jí)患者失去治療時(shí)機(jī)，而更多肝功能B級(jí)患者在保肝治療過(guò)程中腫瘤進(jìn)一步增大、轉(zhuǎn)移，延誤了治療。在這一類患者，射頻消融可成為首選的方法。絕大多數(shù)肝功能B級(jí)患者能很好地耐受射頻消融治療，筆者對(duì)部分肝功能級(jí)患者單個(gè)直徑5以下進(jìn)展射頻消融，也獲得較好效果，術(shù)后患者肝功能并無(wú)明顯惡化。準(zhǔn)確的電極定位決定著射頻消融的效果，而電極定位又依賴于良好的引導(dǎo)方法。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺操作簡(jiǎn)單、方便，為目前應(yīng)用最廣的方法。但對(duì)膈頂、尾狀葉等特殊部位不能很好顯示。過(guò)分靠近臟面的病

7、灶，因?yàn)榫o鄰腸管也不宜使用超聲引導(dǎo)。T、磁共振引導(dǎo)下穿刺主要用于超聲盲區(qū)或超聲顯示不清的病灶，但操作不便是其主要弊端。最近出現(xiàn)的影像交融虛擬導(dǎo)航技術(shù)借助一種計(jì)算機(jī)輔助定位軟件將T、磁共振掃描的數(shù)字信號(hào)融入實(shí)時(shí)超聲圖像中，用T、磁共振的標(biāo)記來(lái)定位超聲下不能顯示的病灶，計(jì)算出進(jìn)針的方位、角度和深度，克制了操作不便的問(wèn)題6。腹腔鏡引導(dǎo)穿刺對(duì)靠近肝臟外表的病灶非常方便，直視下操作平安、準(zhǔn)確。配合腔鏡用術(shù)中超聲探頭，對(duì)部位較深的病灶，尤其肝門部毗鄰血管膽管的病灶定位也非常方便。對(duì)冷循環(huán)電極，到達(dá)病灶后先短暫通電，電極尖端首先產(chǎn)熱出現(xiàn)氣泡，在超聲下顯示非常清楚，有利于電極尖端的精準(zhǔn)定位。對(duì)防止血管、膽管損

8、傷非常有利。在極特殊部位，體表超聲無(wú)法探及或進(jìn)針途中有不能避開(kāi)的大血管膽管，或者腹腔鏡下由于角度問(wèn)題電極不能到達(dá)腫瘤時(shí)，可以采用開(kāi)腹直視穿刺。實(shí)際上術(shù)中射頻更多是在開(kāi)腹同時(shí)進(jìn)展其他手術(shù)的情況下應(yīng)用，較多用于肝轉(zhuǎn)移癌的術(shù)中處理。對(duì)不能完全切除的肝腫瘤，術(shù)中射頻作為補(bǔ)充措施滅活殘留的腫瘤組織；對(duì)不能切除的肝臟腫瘤進(jìn)展姑息治療，可最大程度地毀損病灶，減少腫瘤負(fù)荷。對(duì)無(wú)條件切除的肝癌破裂出血患者，術(shù)中在腫瘤邊緣環(huán)狀消融1周，止血效果優(yōu)于縫合止血或肝動(dòng)脈結(jié)扎。進(jìn)步射頻消融效果的方法和拓展應(yīng)用范圍的策略在鍥而不舍地探究中不斷涌現(xiàn)。由于血流可帶走熱量，靠近門靜脈的腫瘤有可能達(dá)不到有效溫度而導(dǎo)致腫瘤滅活不全，

9、在術(shù)中或腹腔鏡下采用阻斷第一肝門的方法減少熱能流失，從而進(jìn)步部分溫度，到達(dá)滅活效果。對(duì)經(jīng)皮穿刺的患者那么可采用經(jīng)皮肝門靜脈穿刺，用帶氣囊導(dǎo)管選擇性阻斷某支血流，阻斷時(shí)間可以更長(zhǎng)，效果良好，但增加了創(chuàng)傷?？侩蹴敳坎≡钣捎谛厍粴怏w阻擋，B超定位困難，可在胸腔注入生理鹽水使肺抬高，既利于超聲波反射，又使穿刺過(guò)程免傷肺臟。靠膈肌外表或臟面靠近腸管的病灶，為防止消融時(shí)膈肌和腸管熱損傷，可在腹腔注入生理鹽水，使膈肌或腸管與肝臟別離7。筆者應(yīng)用后感覺(jué)方法簡(jiǎn)便、平安有效，但有可能降低腫瘤外表的消融效果。射頻治療中腫瘤滅活完全性非常重要，不徹底的消融如同不完全的切除手術(shù)一樣，殘留腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移難以防止。這也是有人

10、對(duì)射頻消融的療效心存疑慮的主要原因。如同手術(shù)切除的平安邊緣一樣，病灶消融的范圍要包括腫瘤周圍0.51左右的肝組織。消融方案要根據(jù)腫瘤的立體形狀，設(shè)計(jì)電極分布位置，使消融的球形范圍適當(dāng)重疊、無(wú)縫銜接，以覆蓋整個(gè)腫瘤。對(duì)較大腫瘤，采取多個(gè)電極一次布針，然后分別加電消融，可以防止一針消融后周圍組織產(chǎn)生氣體后影響剩余病灶的顯示，在3的腫瘤可采用單針中心穿刺式，3者那么采用多針式，5腫瘤要采用“圍城式多針多點(diǎn)法，特別要強(qiáng)調(diào)腫瘤邊緣的無(wú)縫消融。因?yàn)橹苓呄诤蠼M織凝固、血管閉鎖，中央即使殘留腫瘤細(xì)胞也將缺血壞死，而腫瘤邊緣殘留必將繼續(xù)生長(zhǎng)。腫瘤滅活是否完全的評(píng)判，增強(qiáng)T掃描是重要手段，病灶部分殘留不規(guī)那么強(qiáng)

11、化是主要表現(xiàn)。但在消融后早期，由于消融灶周圍有反響性充血帶，可能影響判斷，術(shù)后4周的增強(qiáng)影像比擬客觀。而近來(lái)應(yīng)用的超聲造影容積成像技術(shù)在消融后即時(shí)進(jìn)展，可實(shí)時(shí)觀測(cè)到剩余腫瘤的染色圖像，從而引導(dǎo)準(zhǔn)確的補(bǔ)充消融，大大進(jìn)步了大腫瘤消融的徹底性。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.射頻消融的并發(fā)癥大都可防可治，嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)。腹腔出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，大多是穿刺時(shí)電極劃傷肝臟外表所致，消融灶出血并不多見(jiàn)，雖然消融針理論上有出血可能，實(shí)際上消融灶內(nèi)部形成白色凝固性壞死后，其間血管已經(jīng)閉鎖，血液凝固，并無(wú)出血來(lái)源。而拔針前停頓冷水循環(huán)，電極高溫電凝作用封閉了針道，可以防止肝臟外表組織出血。少見(jiàn)的胸腹壁針道出血，經(jīng)保守治

12、療多數(shù)可以停頓，特殊情況下，如肝硬化凝血功能不全需開(kāi)腹止血。出血的預(yù)防比治療更重要，B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺時(shí)，進(jìn)針要果斷，不要讓針尖在肝臟外表猶豫不前，否那么肝臟隨呼吸運(yùn)動(dòng)將被針尖劃傷出血。全身麻醉患者必要時(shí)可暫時(shí)控制呼吸，清醒患者在憋氣時(shí)快速進(jìn)針，有助于防止肝臟損傷。膽管損傷少見(jiàn)，膽汁漏主要見(jiàn)于合并膽道梗阻的患者，遠(yuǎn)端梗阻使膽管內(nèi)壓力升高，消融范圍內(nèi)小膽管壞死后致膽汁經(jīng)針道外溢。因此對(duì)有膽道梗阻的患者需要射頻治療時(shí)應(yīng)先解除膽道梗阻。大膽管的損傷見(jiàn)于肝臟中央?yún)^(qū)域，特別是臨近肝門的腫瘤，關(guān)鍵在于預(yù)防。保持電極與膽管的適當(dāng)間隔 ，合理控制消融時(shí)間，是保證膽管免受損傷的前提。在膽管內(nèi)注入低溫鹽水來(lái)減少膽管損傷時(shí)機(jī)不失為一種有效方法8，只是操作繁雜，實(shí)際應(yīng)用有一定難度。射頻消融不僅限于單獨(dú)使用，與手術(shù)、TAE結(jié)合應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可使更多患者受益。肝癌術(shù)后部分復(fù)發(fā)，單發(fā)病灶射頻消融為首選，多