十八項核心制度考核細則

1、十八項核心制度考核細則核心 制度考核要點考核方法一扣分得分首診 負制（10分）1、首診醫(yī)生接診病人及時，不得 推諉病人；1、接診病人不及時扣1分，推諉 病人扣2分2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書 寫；會診前完成必要的處置及搶 救工作；2、會診前未對患者進行處置或搶 救扣2分3、危急急診先搶救再辦理入院手 續(xù)；3、因辦理手續(xù)或繳費耽誤搶救扣 2分4、危急重病人轉(zhuǎn)診必須有醫(yī)護人 員護送4、無人護送扣2分5、轉(zhuǎn)診病例需先會診再轉(zhuǎn)診。5、未會診直接轉(zhuǎn)診扣1分三級 查房（10分）1、各級醫(yī)師按照規(guī)定次數(shù)或時限 查房；1、隨機抽查手術(shù)和非手術(shù)各式病 歷5份，1份不合格扣1分，超過2 份扣2分2、查房內(nèi)容符合要

2、求；2、查房內(nèi)容不合格每1份扣2分3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正 確，準(zhǔn)備充分；3、跟查各科各一次房，不符合規(guī) 定的扣2分4、保護患者隱私和知情權(quán)。4、違反規(guī)定扣1-2分疑難病 例討論 制度（10分）1、科有討論制度；1、檢杳討論登記本，未嚴(yán)格執(zhí)行 扌口5分，記錄不認真扣2分2、討論人員，準(zhǔn)備、程序、記錄 符合要求；2、抽查疑難病例病歷1份，1份不 合格扣1分3、按照規(guī)定四類情況進行病例討 論。3、其他不符合要求每項扣1-2分會診 制度（10分）1、?？茣\，申請會診書填與清 晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位 及時；1、抽查各科有會診病歷10份， 檢查會診申請與記錄，到位時間， 不合格扣1-3分2

3、、急會診及時到位2、檢查外出會診登記本，不符合 要求扣1-3分3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合 要求3、院外會診核臺賬和病歷，不符 合者每份扣2分4、院外會診申請符合要求4、抽查2名醫(yī)師，急會診不到位 每份扣2分5、醫(yī)師外出會診遵守相關(guān)規(guī)定。核心 制度考核要點考核方法一扣分得分術(shù)前討 論制度 （10分）1、按醫(yī)院規(guī)定進行術(shù)前討論1、抽查手術(shù)病歷10份，1份術(shù)前 未討論扣5分2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度2、查登記本，沒有重大、疑難、 新開展、一次手術(shù)、特殊手術(shù)等 審批登記，扌口5分，記錄不全扣1-2 分。3、討論人員、程序、內(nèi)容、記錄 格式符合要求3、內(nèi)容記錄不合格，1份扣1分手術(shù)分 級管理 制度（1

4、0分）1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理進 行手術(shù)申請、報批1、抽取10份手術(shù)病歷，了解手 術(shù)醫(yī)生資質(zhì)和專業(yè)，1例不符合規(guī) 范扣5分2、各級醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限控制手術(shù)2、超范圍開展手術(shù)母例扣5 分死亡病 例討論 制度（10分）1、有死亡討論制度1、檢杳科室登記本，未講行討論 每例扣5分2、一周內(nèi)及時討論2、檢查病歷5份，討論不及時扣 3分3、討論程序，記錄格式符合要求3、記錄不規(guī)范扣2分危重病 人搶救 制度（10分）1、有院內(nèi)搶救組織，并能及時啟 動1、查科室急救相關(guān)組織，抽查相 關(guān)人員，不合格扣5分2、有危重病例管理和報告制度2、抽杳危重病例病歷5份，搶救 記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的 內(nèi)容應(yīng)在搶救后

5、6小時內(nèi)完成， 醫(yī)囑與記錄 致，1份不合格扣2 分；3、急診室和搶救室搶救設(shè)備齊 全，流程合理3、難治危重病人未按程序報告扣2分4、搶救指征明確，效果評價適度， 有依據(jù)4、其他不合格，每項扣1分5、各種記錄及時，詳細分級護 理制度 （10分）參照相關(guān)考核制度；護理等級符 合規(guī)范并按護理要求給予護理1、抽查各科病歷5份，1份不合 格扣2分查對 制度（10分）1、根據(jù)本科室和工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí) 行查對制度1、執(zhí)行不規(guī)范扣2分2、有定期檢查2、其他每項缺項扣2分3、有持續(xù)改進和整改措施3、無措施扣2分無記錄扣1分核心 制度考核要點考核方法一扣分得分交接班 制度（10分）1、各科室有父接班登記本，并規(guī) 范

6、執(zhí)行交接班制度1、檢查父接班本、現(xiàn)場參加科室 交接班，不符合要求扣2分2、危重病例重點交接班2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分3、醫(yī)護人員提前到崗進行交接班3、其他不符合規(guī)定扣每項扣1分4、規(guī)定時間內(nèi)完成交接班記錄病歷書 寫基本 規(guī)范與 管理（10分）1、建立病歷質(zhì)量管理組織1、無組織扣2分2、按計劃進行病歷質(zhì)量考核活動2、未進行扣2分，記錄不全扣1 分3、有各級醫(yī)生病歷質(zhì)量培訓(xùn)計劃 并實施3、未實施扣2分，記錄不全扣1 分4、病歷質(zhì)量有合理的獎懲制度掛 鉤4、獎懲未落實扣2分5、病歷的歸檔管理5、未按規(guī)定時限歸檔扣3分手術(shù)安 全核查 制度（10分）1、按規(guī)定內(nèi)容及流程實施核查1、未按規(guī)定內(nèi)容

7、及流程核查扣4 分2、二方確定人在手術(shù)安全核查 表上分別簽名2、未簽字或簽字不全扣3分3、核查表及時歸入病歷3、未及時歸入病歷扣3分新技術(shù) 和新項 目準(zhǔn)入 （10分）1、開展新技術(shù)、新項目必須審批1、未審批開展扣10分2、開展新技術(shù)、新項目安規(guī)定進 行總結(jié)2、未按規(guī)定總結(jié)扣5分危急值 報告（10分）1、按規(guī)定進行危急值登記1、未按要求登記扣5分2、按規(guī)定時限進行處理2、未按規(guī)定時限處理扣5分抗菌藥 物分級 管理制 （10分）1、科室有抗菌藥物管理小組并開 展工作1、未開展工作扣4分2、按級使用抗菌藥物2、存在越級使用抗菌藥物扣3分3、抗菌藥物使用前送檢率達標(biāo)3、送檢率未達標(biāo)扣3分臨床用 血審核 制度（10分）1、科室有臨床用血管理小組并開