暈厥-注意心肺疾病的識別

1、老年人血管迷走性暈厥并不少見暈厥指突發(fā)、短暫、自限性的意識喪失， 伴有維持身體姿勢的肌張力降低或消失，癥狀發(fā)作迅速， 可以在短時間內自然恢復。 在無器質性心臟病暈厥患者中， 血管迷走性暈厥（ vasovagal syncope ， VVS）是常見的一種暈厥類型。 VVS、頸動脈竇過敏綜合征以及情景性暈厥等都屬于神經介導的暈厥（ neurally mediated s yncope）。 1932 年 Lewis 首次提出 VVS的概念。 1986 年 Kenny 提出直立傾斜試驗（ head-up tilt table test，HUTT）作為不明原因暈厥的診斷試驗，可以提高 VVS的診斷效率。

2、一般認為，老年人各種反射不再敏感，因此，血管迷走性暈厥相對很少見。而隨著 HUTT試驗的廣泛開展和應用，才逐漸認識到老年 VVS患者并不少見。老年人是 VVS常表現(xiàn)為發(fā)作性，平時很少有癥狀，但對自主神經系統(tǒng)刺激較為敏感。盡管 VVS預后良好，但反復暈厥發(fā)作容易導致軀體意外傷害的發(fā)生， 尤其是老年人，應當更加引起臨床醫(yī)生的重視。老年人 VVS并不少見據(jù)統(tǒng)計，在醫(yī)院發(fā)生的暈厥事件近40%為 VVS 。老年人暈厥的發(fā)病率約6%-10%,在老年人集中的療養(yǎng)院或敬老院可高達23%。Soteriades等研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人暈厥發(fā)生率為6.2 / 1 000人，在 80 歲的老年患者中暈厥的發(fā)病率明顯升高，

3、男性升至16.9 / 1 000人，女性升至19.5 / 1 000人。在美國19972000 四年間共計 263 萬暈厥患者到急診就診 ( 占所有急診就診的0.65%)，其中 65 歲的老年人有110 萬( 占 40.8%)，其中女性占 63.8%。老年人暈厥入院率高達61.8%，已經成為第六大住院原因。在不明原因暈厥中， 70 歲以上老年高發(fā) , 70 79 歲和 8089 歲占發(fā)病人群的 25%和 22%。對于不明原因暈厥的患者，過去由于缺乏系統(tǒng)性、診斷性的檢查，所以關于不明原因暈厥， 尤其是 VVS的流行病學資料都低估了該種疾病的發(fā)生率。最近一項來自急診暈厥就診患者的而研究，對 465

4、 例患者進行全面系統(tǒng)的評估及檢查，其中VVS的患者占 41%，年齡分布存在兩個峰值，第一個峰值在20 到 29 歲之間，另一個峰值則發(fā)生在70 歲以上的老年人。這一數(shù)據(jù)再次證明，老年患者 VVS患者并不少見。在年輕人群中， VVS大部分是一個良性的過程，隨著年齡的增長，暈厥的癥狀可以逐漸的消失，目前尚沒有報道VVS進一步惡化或者與其它終點事件相關。但是對于老年患者來說，其合并癥往往較多，加之用藥的復雜原因，也增加了老年患者暈厥的發(fā)雜性， 老年患者發(fā)生 VVS的預后必然會相對較差。 多因素分析表明，年齡的增長、 充血性心衰、 心源性暈厥是猝死及總死亡率增加的危險因素。 Kappor 等研究表明，

5、 60 歲發(fā)生非心源性暈厥或者不明原因暈厥的患者，死亡率較 60 歲患者高出 5 倍。老年人 VVS高發(fā)的原因人體自主神經系統(tǒng)能通過有效的反射機制維持血壓，利用肺動脈璧、主動脈弓、頸內動脈和心室肌內的壓力感受器進行調節(jié)。 Bezold-Jarisch 反射是引起 VVS的主要機制，該反射可以認為是一種負反饋循環(huán)紊亂。 VVS患者立位時，首先由于重力作用，約有 300-800ml 血液積留于下腹部肌下肢，靜脈回流減少，心室充盈血容量迅速下降， 反射性引起交感神經興奮性增加， 引起心室的強烈收縮，造成排空效應，激活心室后下璧 C 纖維，傳遞沖動到迷走神經中樞，激發(fā)迷走神經活性，導致異常的心動過緩、

6、外周血管阻力下降，血壓下降，腦血流減少而發(fā)生暈厥，即 Bezold-Jarisch 反射。 VVS患者先有交感神經的激活，后出現(xiàn)迷走神經的過度反應。研究表明，傾斜初始患者交感神經興奮性增加、 血清腎上腺素及腎素增加，導致心率增快， 血壓輕度升高； 在暈厥的發(fā)生前可以監(jiān)測到心肌收縮力、 循環(huán)中去甲腎上腺素、 腎素及內皮素水平減低， 提示交感神經興奮性突然減低。 同時暈厥發(fā)生后可以觀察到心臟迷走神經興奮性增加， 抗利尿激素水平的增加。 但是上述研究患者平均年齡在 42.5 歲。對于老年患者尚缺乏有力的證據(jù)。老年患者可能存在年齡相關的因素使得暈厥的發(fā)作更加的復雜和嚴重：（1）年齡相關的退行性改變，包

7、括血管、神經自主神經以及心臟。（ 2）老年人慢性病較多，合并癥較多 （如糖尿病、 心衰、腦血管病等） ，用藥較多，比如利尿劑、擴血管藥物、 安眠藥物等。（3）動脈粥樣硬化發(fā)生率高， 室壁順應性減退。 （4）老齡血管內皮素釋放增加，內皮依賴性 NO釋放減少。（ 5）傳導系統(tǒng)退行性變，房室傳導阻滯等。（ 6）鈍化的自主神經反應，交感及迷走神經反應減弱，加上其他因素如利尿劑、 血管擴張劑等， 可致直立性低血壓、 腦灌注不足、以及暈厥。7）另外，RAAS隨年齡降低， 鈉丟失增多； 渴反應鈍化容易導致直立性低血壓。不同于年輕患者，老年患者暈厥的發(fā)作可能不是單純的VVS，可能會合并直立性低血壓及頸動脈竇過

8、敏綜合征。老年患者基礎血壓偏高，由于HUTT試驗誘發(fā)的暈厥時收縮壓水平無明顯差異，因此老年患者在常規(guī) HUTT時間內誘發(fā)率較低、總陽性反應時間較長。隨著年齡的增長，血清腎素水平在逐漸的下降，因此老年患者對于 HUTT試驗的反應不同于年輕患者。目前對于老年患者 VVS的研究數(shù)據(jù)不足， 老年患者由于合并癥較多， 加之用藥復雜以及年齡相關的退行性病變，老年 VVS是一種更為復雜的疾病。老年人 VVS的臨床特征長時間站立或者坐位、過熱的環(huán)境、脫水、系統(tǒng)性疾病、精神壓力、疼痛、恐懼、飲酒都可以誘發(fā) VVS。同時有研究表明， VVS的發(fā)生與心理疾患、生活質量的減低有關。老年患者似乎更容易發(fā)生。VVS臨床表

9、現(xiàn)常為發(fā)作性，對自主神經系統(tǒng)刺激較為敏感。發(fā)作時表現(xiàn)為血壓下降、心動過緩、黑朦、冷汗、面色蒼白、聽力減退和肌無力，難以維持自主體位，而出現(xiàn)接近暈厥或意識完全喪失。一般預后良好，多能自行緩解。但是老年患者發(fā)生 VVS癥狀不典型，上述癥狀存在時間短甚至不出現(xiàn)，從癥狀開始到暈厥發(fā)作時間短。 老年 VVS患者如果同時合并直立性低血壓、頸動脈竇過敏綜合征那么就易導致軀體意外傷害的發(fā)生。另外老年 VVS患者，由于發(fā)作時低血壓或者心動過緩，可以導致一過性的腦血流灌注不足，導致腦梗塞或者一過性腦缺血的表現(xiàn)。老年人的直立傾斜試驗1986 年 Kenny 提出 HUTT作為不明原因暈厥的診斷試驗，可以提高 VVS

10、的診斷效率，由于 HUTT檢查相對安全，已經成為 VVS診斷的金標準。眾所周知，老年患者由于年齡的原因， 合伴疾病較多，在診斷 VVS之前必須排除心源性暈厥。ESC指南指出：無器質性心臟病的暈厥患者，如果 HUTT可以誘發(fā)癥狀，則可以診斷 VVS。而有器質性心臟病的患者， HUTT陽性，診斷之前必須排除心源性暈厥。HUTT陽性率是否存在年齡差異，目前尚無定論。國外報道 HUTT存在明顯的年齡差異，陽性率在成人 VVS占 37%，健康人占 6%，60 歲以上老年人特異性 100%，陽性預測值 93%，陰性預測值 43%。HUTT試驗前應禁食 4 小時以上，并停用血管活性藥物五個半衰期以上， 傾斜

11、臺變位應平穩(wěn)迅速,傾斜角度取60 80,常用70角。 基礎傾斜試驗在成年人或老年人通常選用45 分鐘 , 其依據(jù)為VVS 者傾斜試驗陽性多發(fā)生在45分鐘以內。研究表明老年人基礎實驗敏感性相對較低，在 32%36%，而所有年齡組基礎敏感性在67% 74%?；A傾斜試驗未激發(fā)癥狀者 , 加用藥物激發(fā)。硝酸甘油250400ug（舌下給藥），傾斜時間選擇在3045 分鐘。老年患者藥物激發(fā)試驗陽性率在60%78%，與年輕患者相仿。另外還可以選擇短時間硝酸甘油激發(fā)試驗，傾斜后立即給予硝酸甘油400800ug（舌下給藥），傾斜時間可以縮短至1525 分鐘。短時間硝酸甘油激發(fā)試驗更適用于年齡較大不能耐受長時間

12、試驗的患者。一項 1969 例年齡大于 60 歲老年暈厥患者的研究表明，基礎傾斜試驗和硝酸甘油誘發(fā)對于老年人是安全的。異丙腎上腺素（ 13ug/min ）逐步輸注激發(fā)試驗，在老年患者中可以提高HUTT陽性率。但是異丙腎上腺素在缺血性心臟病、高血壓、左室流出道梗阻、主動脈狹窄以及心律失?；颊咧袨橄鄬伞Ｒ虼讼啾戎?， 異丙腎上腺素激發(fā)試驗在老年患者中副反應較多，為相對的禁忌證。HUTT反應類型按照分為：（ 1）心臟抑制型（ cardioinhibitory syncope，CI ）：指癥狀發(fā)作時，心率突然減慢 20%，而在之前無血壓的下降；（ 2）血管抑制型（ vasodepressive s

13、yncope ，VD）：指癥狀發(fā)作時收縮壓下降至 80mmHg，舒張壓 50mmHg和收縮壓 80mmHg或平均壓下降 25%以上。但心率減慢 10%。（3）混合型（ mixed syncope ，MX）指癥狀發(fā)作時同時出現(xiàn)收縮壓下降至 80mmHg，于癥狀出現(xiàn)前比較心率減慢 20%。研究表明，老年患者一般為血管抑制型， 陽性反應較遲，而年輕人發(fā)生較早，多為心臟抑制型或混合型； 這可能于老年人血管抑制素隨年齡增長而增加， 以及心臟對自主神經的反應性下降有關。 血管緊張素轉換酶抑制劑， 長效的硝酸甘油制劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑等藥物均可以增加患者 HUTT低血壓的敏感性。老年人由于缺乏典型的臨床

14、表現(xiàn)， HUTT試驗對于老年患者的診斷更為重要。據(jù)報道，老年患者 HUTT試驗的可重復性在 98%。另外，基礎試驗和硝酸甘油激發(fā)試驗對于老年患者都相對安全。暈厥注意心肺疾病的識別當患者以暈厥主訴就診時， 首先應該詳細詢問病史， 包括暈厥發(fā)作的情況，意識喪失持續(xù)的時間，發(fā)作前的預兆癥狀，發(fā)作誘因，發(fā)作時的體位，脈搏和血壓的，是否伴有尿失禁和肢體抽搐等， 排尿時是否發(fā)生暈厥， 在體格檢查時注意是否有心臟雜音等。1、主動脈瓣狹窄： 如果發(fā)現(xiàn)患者胸骨右緣第二肋間隙粗糙而響亮的噴射性收縮期雜音，向頸部傳導，伴 A2（主動脈瓣區(qū)第二心音減低）減低，一般臨床多伴有呼吸困難， 心絞痛等。主動脈瓣狹窄診斷成立，

15、 超聲心動圖可證實臨床診斷并明確其嚴重程度， 暈厥為重度主動脈瓣狹窄常見癥狀， 約 20%患者發(fā)生暈厥。一般多發(fā)生于勞累后，其發(fā)生機制為：A、勞累后周圍血管擴張、而心排血量未能相應增加，導致腦缺血B、運動后導致心肌缺血加重，使左室收縮功能突然減低，心排血量減少C、發(fā)生嚴重心律失常，如心室顫動、心房顫動或房室傳導阻滯等，導致血流動力學障礙D、頸動脈竇過敏，以上均引起體循環(huán)動脈壓下降，腦循環(huán)灌注壓降低，發(fā)生急性腦缺血。2、若患者否認高血壓病史， 心電圖卻表現(xiàn)為左室肥厚或肢體導聯(lián)或胸前導聯(lián)病理性 Q波或倒置深的 T 波時，應注意心臟雜音， 如果在胸骨左緣第四肋間隙或心前區(qū)聞及 III 級收縮期雜音，

16、結合暈厥癥狀應想到梗阻型肥厚性心肌病可能，進一步完善超生心動圖對診斷起決定性作用，表現(xiàn)為室間隔非對稱性肥厚，梗阻型者二尖瓣前葉有收縮期向前運動， 多普勒超聲示左室流出道血流速度增快及壓力階差增加。如果遇到老年人心前區(qū)有雜音及心動圖可見病理性 Q波或倒置深的 T 波時，首先可能想到冠心病，使用擴張血管藥物，反而會加重病情，因此一定要盡快完善心臟彩超檢查， 如果是肥厚型梗阻型心肌病， 使用硝酸酯類藥物后會使癥狀加重，心臟雜音增強，一般使用維拉帕米后會使癥狀減輕。 硝酸甘油、3、如果心尖部聞及舒張期雜音，隨體位而變化，應想到左房粘液瘤，由于粘液瘤起源于房間隔卵圓窩并有蒂與其粘連，使瘤體隨心動周期擺動

17、， 在舒張期腫瘤嵌入二尖瓣口導致暈厥，超聲心動圖檢查是確診的關鍵、4、如果體檢未發(fā)現(xiàn)心臟雜音，暈厥應考慮快速或緩慢性心律失常的可能，引起暈厥的快速心律失常有室性心動過速或室上性心動過速；緩慢性心律失常為嚴重的竇緩、竇性停搏竇房傳導阻滯， 或房室傳導阻滯，III度房室傳導阻滯等、。由于心率過快或過慢引起血流動力學改變導致暈厥，因此，應盡快完善24 小時動態(tài)心電圖檢查，必要時安置心臟起搏器。5、暈厥還見于肺栓塞的患者，一般多有呼吸困難、氣短、咳血等癥狀，但有時暈厥可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀，其主要原因是大塊肺血栓栓塞阻塞50%以上的肺血管，使心排血量明顯減少，引起腦供血不足，從而發(fā)生暈厥。一般臨床

18、多有長期臥床史，骨折術后、雙下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，心電圖可見 S1QIII TIII征象，血氣分析示：頑固性低氧血癥，大多數(shù)患者有過度通氣，造成低碳酸血癥，心臟彩超可見右室改變明顯， 肺動脈高壓，一般完善 D二聚體檢查、必要時做 CTPA檢查以進一步明確診斷，盡快抗凝治療。6、當除外器質性心源性暈厥后，要考慮心血管神經源性暈厥可能，包括血管迷走性暈厥、頸動脈竇暈厥、咳嗽性暈厥及排尿性暈厥。其機制為機械性、疼痛、溫度或情緒等觸發(fā)因素通過神經反射弧傳入支達延髓血管運動中樞，經傳出至到達靶器官， 使交感、副交感神經張力失衡， 導滯心臟抑制或血管減壓，當腦供血中斷達 8 秒即可發(fā)生暈厥。 發(fā)作時表現(xiàn)為血壓下降、 心動過緩、黑朦、冷汗、面色蒼白、聽力減退和肌無力，難以維持自主體位，而出現(xiàn)接近暈厥或意識完全喪失。一般預后良好，多能自行緩解。心血管神經源性暈厥治療應使用 p 受體阻斷劑， 老年患者可能存在年齡相關的因素使得暈厥的發(fā)作更加的復雜和嚴重：（ 1）年齡相關的退行性改變，包括血管、神經自主神經以及心臟。（2）老年人慢性病較多，合并癥較多（如糖尿病、心衰、腦血管病等），用藥較多，比如利尿劑、擴血管藥物、安眠藥物等。（ 3）動脈粥樣硬化發(fā)生率高，室壁順應性減退。（ 4）老