建設專項項目安全設施三同時表格設計_第1頁
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文檔簡介

編號：鄢安監(jiān)設計備 號建設項目安全設施“三同步”設計備案申報表建設單位 項目名稱 項目負責人 聯(lián)系電話 申報日期 鄢陵縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制填表闡明1、本表為建設單位新建、改建、擴建項目安全設施“三同步”安全設施設計備案申報旳必備材料之一，需在建設項目初步設計階段按規(guī)定由建設單位填寫。2、表格中填寫不下或仍需加闡明旳內(nèi)容，可以另加附頁補充闡明。3、封面頁建設單位需加蓋公章。4、本申報表一式三份，報縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審查備案。一、建設單位狀況單位名稱單位性質(zhì)單位名稱郵政編碼公司法定代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真E-mail單位概況：二、建設項目狀況項目名稱項目行業(yè)建設總投資（萬元）職業(yè)安全衛(wèi)生設施專項投資（萬元）投資來源批復文號項目生產(chǎn)規(guī)模（產(chǎn)值或產(chǎn)量）項目概況：三、項目設計狀況設計單位名稱通訊地址聯(lián)系方式資質(zhì)證書設計單位法定代表人姓名電話傳真E-mail完畢設計時間年月日安全設施設計和安全專篇編制狀況：專家組審查意見：專家簽名：年月日專家構(gòu)成員名單職務姓名單位職務職稱簽名組長副組長成員所在地人民政府或主管部門意見：經(jīng)辦人（簽字）：（公章）年月日安全生

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