分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與應(yīng)對(duì)措施的思考

1、分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與應(yīng)對(duì)措施的思考李勝華 于布為 作者單位： 201821 上海市嘉定區(qū)婦幼保健院麻醉科（李勝華） ，上海交通大學(xué) 附屬瑞金醫(yī)院麻醉科（于布為） 通信作者：于布為， Email: HYPERLINK mailto:yubuwei_ yubuwei_剖宮產(chǎn)術(shù)是處理各類高危妊娠和異常分娩， 挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效 手段，但是濫用剖宮產(chǎn)也會(huì)引起母嬰并發(fā)癥及死亡率增加 1。世界衛(wèi)生組織 （WHO） 推薦的剖宮產(chǎn)率為 10%-15%，強(qiáng)調(diào)自然分娩才是正常的分娩途徑， 而剖宮產(chǎn)僅應(yīng) 是異常情況的補(bǔ)救措施。當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過(guò) 25%時(shí)，其并不能進(jìn)一步降低新生兒 死亡率，反而增加母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 2

2、。2010年WHO公布的 2007年至2008年亞洲 9 國(guó)分娩方式抽樣調(diào)查報(bào)告指出，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率已達(dá)到 46.2%，其中無(wú)醫(yī)學(xué)指征 的剖宮產(chǎn)比例更高達(dá) 11.7%，成為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家之一，而日本和印 度同期的剖宮產(chǎn)率則分別為 19.8%和17.8% 3。居高不下的剖宮產(chǎn)率顯然已成為 我國(guó)嚴(yán)重的 “公共衛(wèi)生問(wèn)題” 。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)已占到總數(shù) 的20.62%-46.03%4-6 ，而產(chǎn)婦不能忍受疼痛則占非醫(yī)學(xué)指征總數(shù)的第一位 6-8。 因此，開展分娩鎮(zhèn)痛是降低剖宮產(chǎn)率的有效手段之一 9-13 。一、分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀WHO 全球策略提出：“到 2015年人人享有生殖健康

3、”。分娩是生殖健康的 重要組成部分， 如何減輕分娩過(guò)程的疼痛， 倡導(dǎo)生殖健康， 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研 究熱點(diǎn)課題之一。目前美國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率已達(dá) 85%以上，澳大利亞、英國(guó)、新西 蘭、奧地利、新加坡和瑞典等國(guó)家的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率達(dá) 10%-35%，法國(guó)、匈牙 利和西班牙達(dá) 35%-75%。而這些國(guó)家的剖宮產(chǎn)率均在 20%以下 14-15。我國(guó)目前尚 無(wú)全國(guó)性數(shù)據(jù)。 根據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院 2003年4月至 2004年5月對(duì)全國(guó)各省市自治 區(qū) 140余家醫(yī)院所進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查推斷，我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率尚不足 1%，剖宮產(chǎn)率 則高達(dá) 50%，認(rèn)為開展分娩鎮(zhèn)痛的桎梏不是專業(yè)技術(shù)問(wèn)題，而更多涉及觀念、體 制、利益

4、以及就醫(yī)環(huán)境等諸多因素 16。分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)廣大產(chǎn)婦而言無(wú)疑是一件好事，在國(guó)內(nèi)開展的歷史至少也在 1520年以上了。但為什么這樣一件利國(guó)利民的好事，時(shí)過(guò)多年，卻仍然無(wú)法普遍開展？我們認(rèn)為恐怕還是要更深入的去探討影響分娩鎮(zhèn)痛開展的各種社會(huì)因 素，才能回答這個(gè)問(wèn)題， 并找到相應(yīng)的解決之道。 技術(shù)方面的問(wèn)題有沒有？肯定 也是有的， 包括對(duì)廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員的培訓(xùn)等。 但我們通過(guò)多年的觀 察和思考， 認(rèn)為還是社會(huì)因素更為重要。 離開了中國(guó)具體的社會(huì)環(huán)境、 目前的醫(yī) 保體制、醫(yī)院內(nèi)部的分配機(jī)制、 社會(huì)普遍存在的醫(yī)患矛盾、 以及麻醉學(xué)科發(fā)展的 現(xiàn)狀而單純從技術(shù)層面來(lái)討論，則很難找到正確的答案。1、社

5、會(huì)層面的問(wèn)題由于歷史傳統(tǒng)的影響， 中國(guó)民眾的生育觀念普遍存在認(rèn)識(shí)偏差， 比如認(rèn)為分 娩痛是人類繁衍過(guò)程中的自然現(xiàn)象， 不痛不正常， 甚至擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn) 生不利影響，這直接影響了分娩鎮(zhèn)痛和自然分娩的開展。更流行的觀點(diǎn)則認(rèn)為： 剖宮產(chǎn)產(chǎn)下的小孩更聰明， 還可以選擇良辰吉日出生， 并能夠減輕分娩對(duì)母親身 材的影響。而正常的陰道分娩，由于影響因素復(fù)雜，過(guò)程千變?nèi)f化，且在目前醫(yī) 患關(guān)系緊張的社會(huì)背景下， 對(duì)于要求手術(shù)者如果費(fèi)盡心機(jī)勸其分娩鎮(zhèn)痛、 陰道試 產(chǎn)，一旦成功，分娩者自然歡天喜地；而一旦失敗，家屬對(duì)醫(yī)生則是怨聲載道， 從而引發(fā)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛。 隨著醫(yī)療糾紛甚至暴力傷醫(yī)事件的逐年增多，

6、給 醫(yī)生帶來(lái)嚴(yán)重的心理困擾； 而醫(yī)院、 社會(huì)和家庭又不愿分擔(dān)相關(guān)責(zé)任， 導(dǎo)致部分 醫(yī)務(wù)人員為避免承擔(dān)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛，而不愿意選擇分娩鎮(zhèn)痛。2、經(jīng)濟(jì)層面的問(wèn)題盡管我國(guó) GDP 總量已位居世界第二，但人均水平仍然很低，經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不 平衡。而衛(wèi)生體制改革的滯后， 以及目前的醫(yī)保體系給付制度， 又決定了國(guó)家在 現(xiàn)階段還不可能把分娩鎮(zhèn)痛全面納入醫(yī)保給付范圍， 甚至很多地方還沒有分娩鎮(zhèn) 痛收費(fèi)項(xiàng)目。 由于國(guó)家對(duì)衛(wèi)生工作投入不足， 導(dǎo)致醫(yī)院仍然要通過(guò)醫(yī)療活動(dòng)來(lái)獲 利，才能維持運(yùn)轉(zhuǎn)以及與其它醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，才能維持生存。在這樣一個(gè)前提下，醫(yī) 院內(nèi)部的經(jīng)營(yíng)分配機(jī)制就不得不服從經(jīng)濟(jì)規(guī)律的壓力， 導(dǎo)致人力成本大

7、、 經(jīng)濟(jì)效 益不顯著的分娩鎮(zhèn)痛工作的推廣面臨重重困難。3、技術(shù)層面的問(wèn)題從循證醫(yī)學(xué)的層面而言， 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛能夠促進(jìn)母嬰安全 17-20，但就個(gè)案 病例而言，產(chǎn)程、產(chǎn)力、胎兒等情況與分娩鎮(zhèn)痛之間的關(guān)系很難厘清，椎管內(nèi)麻 醉本身的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。 隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的廣泛應(yīng)用， 產(chǎn)科醫(yī)師處理難產(chǎn)能力也明顯下降 21，這也是影響分娩鎮(zhèn)痛順利開展的因素之一4、人員層面的問(wèn)題在一項(xiàng)問(wèn)卷式的調(diào)查中顯示 16：認(rèn)為開展分娩鎮(zhèn)痛的最大障礙的原因?yàn)槿鄙?足夠麻醉科醫(yī)師的為 55.3%，占第一位。 開展分娩鎮(zhèn)痛需要麻醉科、 產(chǎn)科、產(chǎn)房、 新生兒科多部門密切合作， 因?yàn)榧词故怯泻茇S富經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師， 也并不能保

8、證所有的分娩鎮(zhèn)痛都沒有任何問(wèn)題。 而如果一旦發(fā)生問(wèn)題， 各部門不是共同努力， 協(xié)商應(yīng)對(duì)，而是一推了之，用一句“這不是我們的事情，你去找麻醉科處理吧” 來(lái)推脫相關(guān)的責(zé)任， 那作為一名麻醉科醫(yī)師， 你以后是繼續(xù)開展分娩鎮(zhèn)痛呢？還 是多一事不如少一事呢？ 答案顯然不言自明。二、應(yīng)對(duì)措施女性在人類自身生產(chǎn)中承擔(dān)了大多數(shù)責(zé)任， 她們?cè)诜置溥^(guò)程中的感受、 權(quán)利 和幸福應(yīng)該得到所有醫(yī)務(wù)人員和全社會(huì)的關(guān)注。 產(chǎn)婦分娩過(guò)程是否痛苦， 反映了 一個(gè)社會(huì)的文明進(jìn)步程度。因此，努力為產(chǎn)婦減輕痛苦，既是醫(yī)師的責(zé)任，也是 對(duì)生命個(gè)體的尊重，是一種生育文明的體現(xiàn)。1、加強(qiáng)宣傳剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰均存在近期和遠(yuǎn)期的副作用， 剖宮產(chǎn)問(wèn)

9、題不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題， 更 是社會(huì)問(wèn)題，是關(guān)乎幾代人幾個(gè)家庭的大問(wèn)題。因此，要通過(guò)各種渠道，告訴百 姓健康自然的生產(chǎn)方式， 宣傳分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性和有效性， 同時(shí)醫(yī)務(wù)人員自 己要身先士卒， 帶頭享受分娩鎮(zhèn)痛的服務(wù)。 筆者所在單位的麻醉科醫(yī)生、 婦產(chǎn)科 醫(yī)生及其配偶生產(chǎn)時(shí)均首選分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)生了較好的示范作用。分娩鎮(zhèn)痛沙龍、 產(chǎn)婦間的同伴教育、 VIP 產(chǎn)婦的影響力，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛也發(fā)揮著有益的作用。2、轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式隨著改革的不斷深入， 政府已經(jīng)認(rèn)識(shí)到， 民生問(wèn)題是執(zhí)政的首要問(wèn)題。 婦女 與兒童的健康問(wèn)題， 始終是政府不敢絲毫放松的問(wèn)題。 伴隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的持續(xù)進(jìn) 步，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生工作的投入也在逐年

10、加大，這就為從根本上解決分娩鎮(zhèn)痛問(wèn)題， 奠定了基礎(chǔ)。 隨著新醫(yī)改政策的貫徹實(shí)施， 醫(yī)院將實(shí)行以醫(yī)療質(zhì)量、 滿意度為主 要指標(biāo)的績(jī)效工資改革， 而改變過(guò)去以經(jīng)濟(jì)效益為主要指標(biāo)的分配制度， 這將為 全面推廣分娩鎮(zhèn)痛提供制度保證。3、行政干預(yù)的作用針對(duì)當(dāng)前的高剖宮產(chǎn)率， 上海市已出臺(tái)了降低剖宮產(chǎn)率的相關(guān)措施， 其中包 括行政領(lǐng)導(dǎo)誡勉談話制度， 從而有效遏制了剖宮產(chǎn)率持續(xù)攀升的趨勢(shì)。 如何更嚴(yán) 格的掌握剖宮產(chǎn)指征， 提高產(chǎn)科醫(yī)師處理難產(chǎn)的技能， 規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛的流程， 也 許醫(yī)療管理部門的行政干預(yù)將成為最有效的措施和手段。4、建立 NBAS-LAS 模式許多醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)多年， 但依然未成規(guī)模 究

11、其原因， 人員緊張和 科室間難協(xié)調(diào)成為制約椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛廣泛開展的瓶頸之一 22。這是由于參與 分娩鎮(zhèn)痛的人員雖然職能明晰，但缺乏協(xié)調(diào)機(jī)制，具體工作中又容易脫節(jié)所致。 2013 年 4 月，筆者所在單位建立了以麻醉科護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉科醫(yī)師為督導(dǎo) 的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系 (Nurse-based， Anesthesiologist-supervised Labor Analgesia Service，NBAS-LAS) ，既優(yōu)化了工作流程、提高了工作效率，又緩解了麻醉科 醫(yī)師嚴(yán)重不足的矛盾。醫(yī)院招聘了 4 名麻醉科護(hù)士，在上崗前進(jìn)行分娩與產(chǎn)程、 椎管內(nèi)麻醉與鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)等技能培訓(xùn)， 經(jīng)考核合格后常

12、駐產(chǎn)房， 協(xié)助開展全天 候規(guī)范化的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)。 她們的工作職責(zé)為： 負(fù)責(zé)分娩鎮(zhèn)痛操作室設(shè)備、 藥品、 耗材的日常保養(yǎng)與管理； 對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行初步評(píng)估、 核查血常規(guī)和凝血報(bào)告； 在產(chǎn)科 醫(yī)師開出分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)囑后，通知麻醉科醫(yī)生；開放靜脈、建立監(jiān)測(cè)、擺好體位； 準(zhǔn)備椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛所需藥品、 設(shè)備； 負(fù)責(zé)產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測(cè)、 鎮(zhèn)痛泵管理和相應(yīng)醫(yī) 療文書記錄；如果產(chǎn)婦出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全、生命體征不穩(wěn)，及時(shí)向麻醉科醫(yī)師匯報(bào)； 向麻醉科主任反饋產(chǎn)科、產(chǎn)房、新生兒科醫(yī)護(hù)人員的建議。三、展望1、分娩理念的更新隨著國(guó)家人口政策的調(diào)整， 有二胎生育需求的產(chǎn)婦逐年增多， 她們對(duì)剖宮產(chǎn) 的選擇比較慎重， 要求自然分娩的人數(shù)將逐步增加

13、， 緩解這部分人群的產(chǎn)痛可能 成為關(guān)注焦點(diǎn)， 分娩鎮(zhèn)痛的開展與推廣將出現(xiàn)新契機(jī)。 筆者在孕婦學(xué)校宣講分娩 鎮(zhèn)痛時(shí)，欣喜地發(fā)現(xiàn)部分準(zhǔn)媽媽開始關(guān)注剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰健康的不利影響， 對(duì)分娩 鎮(zhèn)痛的認(rèn)可度已有所提高。2、分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的完善椎管內(nèi)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切、 不影響宮縮和產(chǎn)程、 對(duì)母嬰安全無(wú)影響、 產(chǎn) 婦清醒可參與分娩過(guò)程、 必要時(shí)還可滿足手術(shù)需要等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)今世界公認(rèn)的 最有效的一種分娩鎮(zhèn)痛方法 23 ，但椎管內(nèi)阻滯本身也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要麻 醉科醫(yī)師具備一定的培訓(xùn)基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)。 此外，雖有文獻(xiàn)報(bào)道曲馬多、 瑞芬太 尼、右美托咪定用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛， 但考慮到其對(duì)新生兒的影響和鎮(zhèn)痛效果的局 限

14、性，目前還僅是做為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的一種補(bǔ)充方法。 理想的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)該對(duì) 母嬰無(wú)不良影響、使用方便、效果確切，目前我們還無(wú)法完全做到這些要求。該 技術(shù)的完善仍有待多中心、大樣本的臨床研究驗(yàn)證。3、麻醉科醫(yī)師 24h 進(jìn)駐產(chǎn)房 麻醉科醫(yī)師進(jìn)駐產(chǎn)房是現(xiàn)代化產(chǎn)房的基本要求， 西方產(chǎn)科的相關(guān)研究數(shù)據(jù)大 多也是在麻醉科醫(yī)師 24 h進(jìn)駐產(chǎn)房的前提下獲得的 13。麻醉科醫(yī)師進(jìn)駐產(chǎn)房將帶 給產(chǎn)科同行一定的壓力， 但反觀歷史， 產(chǎn)科和產(chǎn)科麻醉技術(shù)的進(jìn)步仍然是相互依 存、相互促進(jìn)的。世界產(chǎn)科麻醉第一人 JamesYoung Simpson及當(dāng)今產(chǎn)科麻醉的權(quán) 威教科書主編 David Chestnut均曾是產(chǎn)科醫(yī)師

15、，而建立 Apgar評(píng)分的 Virginia Apgar 則是麻醉科醫(yī)師。 這些范例都充分說(shuō)明， 產(chǎn)房?jī)?nèi)多學(xué)科的努力協(xié)作能將這種壓力 轉(zhuǎn)化成動(dòng)力，共同創(chuàng)造安全、無(wú)痛、舒適的分娩環(huán)境，使準(zhǔn)媽媽們?cè)诎察o的狀態(tài) 下享受得子的快樂(lè)。盡管麻醉科醫(yī)師 24h進(jìn)駐產(chǎn)房這一制度面臨著麻醉科人員嚴(yán) 重不足的壓力，但它必將成為衡量產(chǎn)科麻醉學(xué)發(fā)展的標(biāo)尺， 在這方面婦幼保健院、 婦產(chǎn)科等專科醫(yī)院理應(yīng)做出表率。分娩鎮(zhèn)痛 前途光明、道路曲折。讓我們共同攜手，多方呼吁，爭(zhēng)取早日 把分娩鎮(zhèn)痛普及開來(lái)， 真正為我們的母親、 妻子、孩子奉獻(xiàn)上我們的知識(shí)和技術(shù)， 使她們的生活更舒適，更美好。參考文獻(xiàn)Guise JM，Denman

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