分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與應(yīng)對措施的思考

1、分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與應(yīng)對措施的思考李勝華 于布為 作者單位： 201821 上海市嘉定區(qū)婦幼保健院麻醉科（李勝華） ，上海交通大學(xué) 附屬瑞金醫(yī)院麻醉科（于布為） 通信作者：于布為， Email: HYPERLINK mailto:yubuwei_ yubuwei_剖宮產(chǎn)術(shù)是處理各類高危妊娠和異常分娩， 挽救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效 手段，但是濫用剖宮產(chǎn)也會引起母嬰并發(fā)癥及死亡率增加 1。世界衛(wèi)生組織 （WHO） 推薦的剖宮產(chǎn)率為 10%-15%，強調(diào)自然分娩才是正常的分娩途徑， 而剖宮產(chǎn)僅應(yīng) 是異常情況的補救措施。當(dāng)剖宮產(chǎn)率超過 25%時，其并不能進一步降低新生兒 死亡率，反而增加母嬰并發(fā)癥風(fēng)險 2

2、。2010年WHO公布的 2007年至2008年亞洲 9 國分娩方式抽樣調(diào)查報告指出，中國的剖宮產(chǎn)率已達到 46.2%，其中無醫(yī)學(xué)指征 的剖宮產(chǎn)比例更高達 11.7%，成為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家之一，而日本和印 度同期的剖宮產(chǎn)率則分別為 19.8%和17.8% 3。居高不下的剖宮產(chǎn)率顯然已成為 我國嚴重的 “公共衛(wèi)生問題” 。而國內(nèi)文獻報道的無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)已占到總數(shù) 的20.62%-46.03%4-6 ，而產(chǎn)婦不能忍受疼痛則占非醫(yī)學(xué)指征總數(shù)的第一位 6-8。 因此，開展分娩鎮(zhèn)痛是降低剖宮產(chǎn)率的有效手段之一 9-13 。一、分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀WHO 全球策略提出：“到 2015年人人享有生殖健康

3、”。分娩是生殖健康的 重要組成部分， 如何減輕分娩過程的疼痛， 倡導(dǎo)生殖健康， 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研 究熱點課題之一。目前美國的分娩鎮(zhèn)痛率已達 85%以上，澳大利亞、英國、新西 蘭、奧地利、新加坡和瑞典等國家的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率達 10%-35%，法國、匈牙 利和西班牙達 35%-75%。而這些國家的剖宮產(chǎn)率均在 20%以下 14-15。我國目前尚 無全國性數(shù)據(jù)。 根據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院 2003年4月至 2004年5月對全國各省市自治 區(qū) 140余家醫(yī)院所進行的問卷調(diào)查推斷，我國的分娩鎮(zhèn)痛率尚不足 1%，剖宮產(chǎn)率 則高達 50%，認為開展分娩鎮(zhèn)痛的桎梏不是專業(yè)技術(shù)問題，而更多涉及觀念、體 制、利益

4、以及就醫(yī)環(huán)境等諸多因素 16。分娩鎮(zhèn)痛，對廣大產(chǎn)婦而言無疑是一件好事，在國內(nèi)開展的歷史至少也在 1520年以上了。但為什么這樣一件利國利民的好事，時過多年，卻仍然無法普遍開展？我們認為恐怕還是要更深入的去探討影響分娩鎮(zhèn)痛開展的各種社會因 素，才能回答這個問題， 并找到相應(yīng)的解決之道。 技術(shù)方面的問題有沒有？肯定 也是有的， 包括對廣大基層醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)人員的培訓(xùn)等。 但我們通過多年的觀 察和思考， 認為還是社會因素更為重要。 離開了中國具體的社會環(huán)境、 目前的醫(yī) 保體制、醫(yī)院內(nèi)部的分配機制、 社會普遍存在的醫(yī)患矛盾、 以及麻醉學(xué)科發(fā)展的 現(xiàn)狀而單純從技術(shù)層面來討論，則很難找到正確的答案。1、社

5、會層面的問題由于歷史傳統(tǒng)的影響， 中國民眾的生育觀念普遍存在認識偏差， 比如認為分 娩痛是人類繁衍過程中的自然現(xiàn)象， 不痛不正常， 甚至擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛會對母嬰產(chǎn) 生不利影響，這直接影響了分娩鎮(zhèn)痛和自然分娩的開展。更流行的觀點則認為： 剖宮產(chǎn)產(chǎn)下的小孩更聰明， 還可以選擇良辰吉日出生， 并能夠減輕分娩對母親身 材的影響。而正常的陰道分娩，由于影響因素復(fù)雜，過程千變?nèi)f化，且在目前醫(yī) 患關(guān)系緊張的社會背景下， 對于要求手術(shù)者如果費盡心機勸其分娩鎮(zhèn)痛、 陰道試 產(chǎn)，一旦成功，分娩者自然歡天喜地；而一旦失敗，家屬對醫(yī)生則是怨聲載道， 從而引發(fā)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛。 隨著醫(yī)療糾紛甚至暴力傷醫(yī)事件的逐年增多，

6、給 醫(yī)生帶來嚴重的心理困擾； 而醫(yī)院、 社會和家庭又不愿分擔(dān)相關(guān)責(zé)任， 導(dǎo)致部分 醫(yī)務(wù)人員為避免承擔(dān)陰道分娩的風(fēng)險和醫(yī)療糾紛，而不愿意選擇分娩鎮(zhèn)痛。2、經(jīng)濟層面的問題盡管我國 GDP 總量已位居世界第二，但人均水平仍然很低，經(jīng)濟發(fā)展很不 平衡。而衛(wèi)生體制改革的滯后， 以及目前的醫(yī)保體系給付制度， 又決定了國家在 現(xiàn)階段還不可能把分娩鎮(zhèn)痛全面納入醫(yī)保給付范圍， 甚至很多地方還沒有分娩鎮(zhèn) 痛收費項目。 由于國家對衛(wèi)生工作投入不足， 導(dǎo)致醫(yī)院仍然要通過醫(yī)療活動來獲 利，才能維持運轉(zhuǎn)以及與其它醫(yī)院競爭，才能維持生存。在這樣一個前提下，醫(yī) 院內(nèi)部的經(jīng)營分配機制就不得不服從經(jīng)濟規(guī)律的壓力， 導(dǎo)致人力成本大

7、、 經(jīng)濟效 益不顯著的分娩鎮(zhèn)痛工作的推廣面臨重重困難。3、技術(shù)層面的問題從循證醫(yī)學(xué)的層面而言， 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛能夠促進母嬰安全 17-20，但就個案 病例而言，產(chǎn)程、產(chǎn)力、胎兒等情況與分娩鎮(zhèn)痛之間的關(guān)系很難厘清，椎管內(nèi)麻 醉本身的風(fēng)險也不容忽視。 隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的廣泛應(yīng)用， 產(chǎn)科醫(yī)師處理難產(chǎn)能力也明顯下降 21，這也是影響分娩鎮(zhèn)痛順利開展的因素之一4、人員層面的問題在一項問卷式的調(diào)查中顯示 16：認為開展分娩鎮(zhèn)痛的最大障礙的原因為缺少 足夠麻醉科醫(yī)師的為 55.3%，占第一位。 開展分娩鎮(zhèn)痛需要麻醉科、 產(chǎn)科、產(chǎn)房、 新生兒科多部門密切合作， 因為即使是有很豐富經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師， 也并不能保

8、證所有的分娩鎮(zhèn)痛都沒有任何問題。 而如果一旦發(fā)生問題， 各部門不是共同努力， 協(xié)商應(yīng)對，而是一推了之，用一句“這不是我們的事情，你去找麻醉科處理吧” 來推脫相關(guān)的責(zé)任， 那作為一名麻醉科醫(yī)師， 你以后是繼續(xù)開展分娩鎮(zhèn)痛呢？還 是多一事不如少一事呢？ 答案顯然不言自明。二、應(yīng)對措施女性在人類自身生產(chǎn)中承擔(dān)了大多數(shù)責(zé)任， 她們在分娩過程中的感受、 權(quán)利 和幸福應(yīng)該得到所有醫(yī)務(wù)人員和全社會的關(guān)注。 產(chǎn)婦分娩過程是否痛苦， 反映了 一個社會的文明進步程度。因此，努力為產(chǎn)婦減輕痛苦，既是醫(yī)師的責(zé)任，也是 對生命個體的尊重，是一種生育文明的體現(xiàn)。1、加強宣傳剖宮產(chǎn)對母嬰均存在近期和遠期的副作用， 剖宮產(chǎn)問

9、題不僅是醫(yī)學(xué)問題， 更 是社會問題，是關(guān)乎幾代人幾個家庭的大問題。因此，要通過各種渠道，告訴百 姓健康自然的生產(chǎn)方式， 宣傳分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性和有效性， 同時醫(yī)務(wù)人員自 己要身先士卒， 帶頭享受分娩鎮(zhèn)痛的服務(wù)。 筆者所在單位的麻醉科醫(yī)生、 婦產(chǎn)科 醫(yī)生及其配偶生產(chǎn)時均首選分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)生了較好的示范作用。分娩鎮(zhèn)痛沙龍、 產(chǎn)婦間的同伴教育、 VIP 產(chǎn)婦的影響力，對分娩鎮(zhèn)痛也發(fā)揮著有益的作用。2、轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)營管理模式隨著改革的不斷深入， 政府已經(jīng)認識到， 民生問題是執(zhí)政的首要問題。 婦女 與兒童的健康問題， 始終是政府不敢絲毫放松的問題。 伴隨著國民經(jīng)濟的持續(xù)進 步，國家對衛(wèi)生工作的投入也在逐年

10、加大，這就為從根本上解決分娩鎮(zhèn)痛問題， 奠定了基礎(chǔ)。 隨著新醫(yī)改政策的貫徹實施， 醫(yī)院將實行以醫(yī)療質(zhì)量、 滿意度為主 要指標的績效工資改革， 而改變過去以經(jīng)濟效益為主要指標的分配制度， 這將為 全面推廣分娩鎮(zhèn)痛提供制度保證。3、行政干預(yù)的作用針對當(dāng)前的高剖宮產(chǎn)率， 上海市已出臺了降低剖宮產(chǎn)率的相關(guān)措施， 其中包 括行政領(lǐng)導(dǎo)誡勉談話制度， 從而有效遏制了剖宮產(chǎn)率持續(xù)攀升的趨勢。 如何更嚴 格的掌握剖宮產(chǎn)指征， 提高產(chǎn)科醫(yī)師處理難產(chǎn)的技能， 規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛的流程， 也 許醫(yī)療管理部門的行政干預(yù)將成為最有效的措施和手段。4、建立 NBAS-LAS 模式許多醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)多年， 但依然未成規(guī)模 究

11、其原因， 人員緊張和 科室間難協(xié)調(diào)成為制約椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛廣泛開展的瓶頸之一 22。這是由于參與 分娩鎮(zhèn)痛的人員雖然職能明晰，但缺乏協(xié)調(diào)機制，具體工作中又容易脫節(jié)所致。 2013 年 4 月，筆者所在單位建立了以麻醉科護士為基礎(chǔ)、以麻醉科醫(yī)師為督導(dǎo) 的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系 (Nurse-based， Anesthesiologist-supervised Labor Analgesia Service，NBAS-LAS) ，既優(yōu)化了工作流程、提高了工作效率，又緩解了麻醉科 醫(yī)師嚴重不足的矛盾。醫(yī)院招聘了 4 名麻醉科護士，在上崗前進行分娩與產(chǎn)程、 椎管內(nèi)麻醉與鎮(zhèn)痛相關(guān)知識等技能培訓(xùn)， 經(jīng)考核合格后常

12、駐產(chǎn)房， 協(xié)助開展全天 候規(guī)范化的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)。 她們的工作職責(zé)為： 負責(zé)分娩鎮(zhèn)痛操作室設(shè)備、 藥品、 耗材的日常保養(yǎng)與管理； 對產(chǎn)婦進行初步評估、 核查血常規(guī)和凝血報告； 在產(chǎn)科 醫(yī)師開出分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)囑后，通知麻醉科醫(yī)生；開放靜脈、建立監(jiān)測、擺好體位； 準備椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛所需藥品、 設(shè)備； 負責(zé)產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測、 鎮(zhèn)痛泵管理和相應(yīng)醫(yī) 療文書記錄；如果產(chǎn)婦出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全、生命體征不穩(wěn)，及時向麻醉科醫(yī)師匯報； 向麻醉科主任反饋產(chǎn)科、產(chǎn)房、新生兒科醫(yī)護人員的建議。三、展望1、分娩理念的更新隨著國家人口政策的調(diào)整， 有二胎生育需求的產(chǎn)婦逐年增多， 她們對剖宮產(chǎn) 的選擇比較慎重， 要求自然分娩的人數(shù)將逐步增加

13、， 緩解這部分人群的產(chǎn)痛可能 成為關(guān)注焦點， 分娩鎮(zhèn)痛的開展與推廣將出現(xiàn)新契機。 筆者在孕婦學(xué)校宣講分娩 鎮(zhèn)痛時，欣喜地發(fā)現(xiàn)部分準媽媽開始關(guān)注剖宮產(chǎn)對母嬰健康的不利影響， 對分娩 鎮(zhèn)痛的認可度已有所提高。2、分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的完善椎管內(nèi)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切、 不影響宮縮和產(chǎn)程、 對母嬰安全無影響、 產(chǎn) 婦清醒可參與分娩過程、 必要時還可滿足手術(shù)需要等優(yōu)點，是當(dāng)今世界公認的 最有效的一種分娩鎮(zhèn)痛方法 23 ，但椎管內(nèi)阻滯本身也具有一定的風(fēng)險，需要麻 醉科醫(yī)師具備一定的培訓(xùn)基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗。 此外，雖有文獻報道曲馬多、 瑞芬太 尼、右美托咪定用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛， 但考慮到其對新生兒的影響和鎮(zhèn)痛效果的局 限

14、性，目前還僅是做為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的一種補充方法。 理想的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)該對 母嬰無不良影響、使用方便、效果確切，目前我們還無法完全做到這些要求。該 技術(shù)的完善仍有待多中心、大樣本的臨床研究驗證。3、麻醉科醫(yī)師 24h 進駐產(chǎn)房 麻醉科醫(yī)師進駐產(chǎn)房是現(xiàn)代化產(chǎn)房的基本要求， 西方產(chǎn)科的相關(guān)研究數(shù)據(jù)大 多也是在麻醉科醫(yī)師 24 h進駐產(chǎn)房的前提下獲得的 13。麻醉科醫(yī)師進駐產(chǎn)房將帶 給產(chǎn)科同行一定的壓力， 但反觀歷史， 產(chǎn)科和產(chǎn)科麻醉技術(shù)的進步仍然是相互依 存、相互促進的。世界產(chǎn)科麻醉第一人 JamesYoung Simpson及當(dāng)今產(chǎn)科麻醉的權(quán) 威教科書主編 David Chestnut均曾是產(chǎn)科醫(yī)師

15、，而建立 Apgar評分的 Virginia Apgar 則是麻醉科醫(yī)師。 這些范例都充分說明， 產(chǎn)房內(nèi)多學(xué)科的努力協(xié)作能將這種壓力 轉(zhuǎn)化成動力，共同創(chuàng)造安全、無痛、舒適的分娩環(huán)境，使準媽媽們在安靜的狀態(tài) 下享受得子的快樂。盡管麻醉科醫(yī)師 24h進駐產(chǎn)房這一制度面臨著麻醉科人員嚴 重不足的壓力，但它必將成為衡量產(chǎn)科麻醉學(xué)發(fā)展的標尺， 在這方面婦幼保健院、 婦產(chǎn)科等專科醫(yī)院理應(yīng)做出表率。分娩鎮(zhèn)痛 前途光明、道路曲折。讓我們共同攜手，多方呼吁，爭取早日 把分娩鎮(zhèn)痛普及開來， 真正為我們的母親、 妻子、孩子奉獻上我們的知識和技術(shù)， 使她們的生活更舒適，更美好。參考文獻Guise JM，Denman

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