醫(yī)院核心制度(全)

1、首診負責(zé)制 1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，應(yīng)對病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)。 2、首首診醫(yī)師師必須詳詳細詢問問病史，進進行必要要的體格格和輔助助檢查，做做出初步步診斷和和處理，并并認真書書寫病歷歷。對診診斷明確確的病人人應(yīng)及時時搶救治治療或提提出處理理意見；對診斷斷尚未明明確的患患者應(yīng)在在對癥及及安全治治療的同同時，及及時請本本科上級級醫(yī)師和和?？漆t(yī)醫(yī)師會診診。 3、嚴嚴格執(zhí)行行交班制制度，對對新收病病人及重重癥病人人，首診診醫(yī)師下下班前，應(yīng)應(yīng)與值班班醫(yī)師進進行病床床邊交接接，將病病人的病病情及診診療注意意事項交交接清楚楚，并認認真做好好交接班班記

2、錄。 4、對對急、重重、危癥癥病人，首首診醫(yī)師師應(yīng)負責(zé)責(zé)采取積積極措施施及時實實施搶救救；若需需檢查、住住院，首首診醫(yī)師師應(yīng)陪同同或安排排醫(yī)務(wù)人人員陪同同檢查、護護送；經(jīng)經(jīng)院內(nèi)會會診因本本院診療療技術(shù)條條件所限限需轉(zhuǎn)院院者，首首診醫(yī)師師應(yīng)做好好護送轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的相相關(guān)工作作安排。 5、門門、急診診首診醫(yī)醫(yī)師在處處理病人人尤其是是急、危危、重癥癥病人時時，有組組織相關(guān)關(guān)人員會會診、決決定收住住科室等等醫(yī)療行行為的決決定權(quán)，任任何科室室、任何何個人不不得以任任何理由由推諉或或拒絕。 6、首首診醫(yī)師師應(yīng)對病病人的去去向或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸進行行登記備備查。 7、首首診科室室應(yīng)建立立病人住住院檔案案，嚴格格按照服服務(wù)工

3、作作流程對對病人進進行診治治，不得得推諉病病人；對對急診搶搶救病人人應(yīng)爭分分奪秒，任任何科室室和個人人不得以以任何理理由拒絕絕救治或或延遲救救治。 8、首首診科室室診治過過程中若若發(fā)現(xiàn)病病人有其其他科室室專業(yè)疾疾病存在在，應(yīng)履履行醫(yī)院院會診制制度，及及時明確確病人的的診斷，并并作出相相應(yīng)的處處理，有有轉(zhuǎn)科必必要的由由會診科科室書面面提出意意見。 9、首首診科室室通過檢檢查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病人非非本科疾疾患時，在在給予病病人對癥癥處理的的同時行行必要的的輔助檢檢查，及及時邀請請相關(guān)專專業(yè)科室室會診并并作出書書面意見見，并告告知病人人及家屬屬目前病病情及轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科要求求，必須須派醫(yī)務(wù)務(wù)人員護護送病人人完成轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科

4、工作作。 10、對對未辦理理入院手手續(xù)、急急診科留留觀病人人需轉(zhuǎn)上上級醫(yī)院院的，由由急診科科醫(yī)生護護送轉(zhuǎn)院院；首診診科室對對新收入入院病人人，經(jīng)科科內(nèi)或院院內(nèi)會診診無診療療處置條條件須轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)上級醫(yī)醫(yī)院的，由由書面提提出轉(zhuǎn)院院意見的的科室派派醫(yī)生護護送轉(zhuǎn)院院；對涉涉及多學(xué)學(xué)科、多多專業(yè)的的危重病病人由首首診科室室報醫(yī)務(wù)務(wù)科（中中、夜、節(jié)節(jié)假日報報總值班班）協(xié)調(diào)調(diào)安排相相關(guān)專業(yè)業(yè)醫(yī)生護護送轉(zhuǎn)院院。 11、凡凡在接診診、診治治、搶救救病人或或轉(zhuǎn)院過過程中未未執(zhí)行上上述規(guī)定定，推諉諉病人者者，要追追究首診診醫(yī)師、當(dāng)當(dāng)事人和和當(dāng)事科科室的責(zé)責(zé)任。三級醫(yī)師查查房制度度醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)建立三三級醫(yī)師師治療體體系，

5、實實行主任任醫(yī)師（或或副主任任醫(yī)師）、主主治醫(yī)師師、住院院醫(yī)師查查房制度度。1、住院醫(yī)醫(yī)師查房房制度（1）住院院醫(yī)師查查房的主主要任務(wù)務(wù)是密切切觀察病病情變化化，在診診療計劃劃原則下下對病情情作對癥癥處理，遇遇到疑難難復(fù)雜問問題及時時報告上上級醫(yī)師師決定，住住院醫(yī)師師對所有有病人每每日至少少查房二二次。住住院醫(yī)師師查房應(yīng)應(yīng)按時進進行（上上午、下下午各一一次），上上午查房房可以在在主治醫(yī)醫(yī)師的帶帶領(lǐng)下同同時進行行，下午午主要對對重點病病人查房房。接到到護士報報告或病病人反映映，應(yīng)隨隨時查房房。（2）應(yīng)重重視病人人的主訴訴，并作作相應(yīng)的的檢診，不不允許不不檢查病病人就處處置。（3）查房房發(fā)現(xiàn)的的病

6、情變變化情況況，應(yīng)在在病程記記錄中記記載，并并向上級級醫(yī)師報報告。（4）落實實醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況和檢查查報告單單，分析析檢驗結(jié)結(jié)果，提提出進一一步檢查查和治療療意見。（5）加強強與病人人的溝通通，做好好病人的的思想工工作，督督促病人人配合執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑，如按按時服藥藥、臥床床休息、適適宜運動動、飲食食要求等等。（6）做好好上級醫(yī)醫(yī)師查房房前的準準備，備備好病歷歷、影像像檢查膠膠片、檢檢驗報告告和所需需檢查器器材，上上級醫(yī)師師查房時時要報告告病情，提提出要解解決的問問題，及及時做好好查房記記錄。2、主治醫(yī)醫(yī)師查房房制度每日上午帶帶領(lǐng)住院院醫(yī)師對對所管病病人進行行系統(tǒng)查查房一次次，接到到下級醫(yī)醫(yī)師或護

7、護士報告告應(yīng)隨時時到場重重點查房房。（1）聽取取住院醫(yī)醫(yī)師報告告和護士士的反映映，傾聽聽病人的的陳述。（2）對新新入院、危危重、診診斷未明明、治療療效果不不好的病病人進行行重點檢檢查和討討論，必必要時報報告主任任（副主主任）醫(yī)醫(yī)師或提提交科室室病例討討論。（3）檢查查病歷并并糾正其其中錯誤誤的記錄錄。（4）檢查查醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況及治療療效果，決決定病人人出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等。3、主任（副副主任）醫(yī)醫(yī)師查房房制度每周查房至至少2次。主主任（副副主任）醫(yī)醫(yī)師查房房前，主主治醫(yī)師師應(yīng)督促促經(jīng)管醫(yī)醫(yī)師作好好有關(guān)準準備，查查房時經(jīng)經(jīng)管醫(yī)師師簡要報報告病情情后，作作必要的的補充。主主任（副副主任）醫(yī)醫(yī)師應(yīng)認認真

8、聽取取下級醫(yī)醫(yī)師的報報告和需需要解決決的問題題，可在在病人面面前質(zhì)詢詢、答疑疑問題，可可當(dāng)場質(zhì)質(zhì)詢或答答疑，對對下級醫(yī)醫(yī)師嚴格格要求。主任（副主主任）醫(yī)醫(yī)師查房房內(nèi)容包包括：（1）審查查新入院院、危重重病人的的診斷、治治療計劃劃。（2）解決決疑難病病例診療療問題。（3）決定定重大手手術(shù)及特特殊檢查查治療。（4）進行行必要的的教學(xué)工工作。（5）審查查和決定定會診，討討論病例例。疑難病例討討論制度度疑難病例：入院一一周診斷斷不明確確；住院院期間實實驗室或或其他輔輔助檢查查有重要要發(fā)現(xiàn)，將將導(dǎo)致診診斷、治治療的變變更；治治療效果果不佳；院內(nèi)感感染者；疑難重重大手術(shù)術(shù)。 重危病例：病情危危重或病病情突

9、然然發(fā)生變變化者。 1、科室進進行討論論，討論論會由科科主任或或副主任任主持，病病區(qū)醫(yī)師師均參加加。 2、討論前前，主管管的住院院醫(yī)師或或進修醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)收集病病例資料料，住院院醫(yī)師匯匯報病史史，介紹紹病情和和診療過過程；主主治醫(yī)師師應(yīng)補充充匯報病病史、分分析病情情、提出出討論目目的及觀觀點；主主任醫(yī)師師、副主主任醫(yī)師師結(jié)合診診療規(guī)范范、國內(nèi)內(nèi)外資料料分析制制定診治治措施。 3、如科室室討論后后診斷仍仍不明確確，需將將患者病病情報告告醫(yī)務(wù)科科，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科根根據(jù)具體體情況組組織全院院進行討討論。 4、全院討討論時，患患者所在在科室將將患者病病情摘要要送至擬擬參加討討論的相相關(guān)科室室專家和和醫(yī)務(wù)科

10、科，醫(yī)務(wù)務(wù)科負責(zé)責(zé)通知并并組織討討論。5、認真進進行討論論，盡早早明確診診斷，修修訂治療療方案。討討論經(jīng)過過由經(jīng)治治醫(yī)師記記錄整理理，經(jīng)主主任醫(yī)師師（副主主任醫(yī)師師）或主主治醫(yī)師師審查后后，分別別記入病病程記錄錄和疑難難危重討討論記錄錄本。會診制度會診是發(fā)揮揮有關(guān)專專業(yè)人員員的集體體智慧，更更恰當(dāng)?shù)氐亟鉀Q疑疑難病例例的診療療，提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、保保障醫(yī)療療安全的的重要環(huán)環(huán)節(jié)。會會診也是是各科室室之間或或各醫(yī)院院之間協(xié)協(xié)作的重重要形式式。1、在病人人診療過過程中，以以下情況況應(yīng)及時時提出會會診，以以保障醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全。（1）住院院病人住住院時間間超過77天，經(jīng)經(jīng)科內(nèi)三三級醫(yī)師師查房后后

11、仍未能能明確診診斷或尚尚沒有相相對明確確的提示示診斷線線索者。（2）病人人雖已確確診，但但經(jīng)治療療療效不不佳或在在治療上上遇到困困難者。（3）病人人住院期期間出現(xiàn)現(xiàn)其他專專業(yè)的病病情變化化或伴發(fā)發(fā)其他專專業(yè)的疾疾病者。（4）病人人病情復(fù)復(fù)雜，同同時伴有有多系統(tǒng)統(tǒng)癥狀或或多器官官功能損損害者。（5）手術(shù)術(shù)時出現(xiàn)現(xiàn)需要其其他專業(yè)業(yè)的醫(yī)師師配合者者。（6）門診診或急診診就診的的病人因因病情需需要其他他專業(yè)的的醫(yī)師協(xié)協(xié)助診療療者。（7）病人人或家屬屬提出要要求者。（8）因其其他特殊殊情況，病病人所在在科的科科主任或或醫(yī)務(wù)科科認為需需會診者者。2、各級醫(yī)醫(yī)師應(yīng)嚴嚴格掌握握各類會會診的指指征，不不應(yīng)濫用用

12、會診，以以免影響響其他正正常的醫(yī)醫(yī)療工作作。更不不應(yīng)流于于形式。3、會診按按照會診診的性質(zhì)質(zhì)分為科科內(nèi)會診診、科間間會診、門門（急）診診會診、手手術(shù)會診診、院內(nèi)內(nèi)多科會會診和院院外會診診，各類類會診的的組織必必須嚴格格按照相相應(yīng)的程程序。（1）科內(nèi)內(nèi)會診：由主管管醫(yī)師提提出，科科主任召召集有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員參加加。（2）科間間會診：由主管管病人治治療組的的主治醫(yī)醫(yī)師提出出，主任任（副主主任）醫(yī)醫(yī)師同意意，填寫寫會診申申請單。如如因本科科診療設(shè)設(shè)備的限限制，在在病人病病情允許許的情況況下，可可帶病人人到相應(yīng)應(yīng)?？茩z檢查（如如需攜帶帶病歷的的，科室室派醫(yī)務(wù)務(wù)人員攜攜病歷一一同前往往）。（3）門（急急

13、）診會會診：由由首診醫(yī)醫(yī)師提出出，醫(yī)生生或護士士電話通通知被邀邀請科室室的醫(yī)師師到指定定診室會會診。首首診醫(yī)師師須寫好好門（急急）診病病歷及初初步診斷斷意見。（4）手術(shù)術(shù)會診：是指在在手術(shù)過過程中需需要請其其他專業(yè)業(yè)醫(yī)師協(xié)協(xié)助處理理的會診診。由主主刀醫(yī)師師或其上上級醫(yī)師師提出，電電話通知知相應(yīng)專專業(yè)的醫(yī)醫(yī)師，應(yīng)應(yīng)邀者得得通知后后應(yīng)立即即到場（如如因事不不能到場場應(yīng)說明明原因，并并提出代代替人）。（5）院內(nèi)內(nèi)多科會會診：是是指需要要同時邀邀請3個科或或以上的的醫(yī)師進進行會診診的情況況。由病病人所在在科的科科主任提提出會診診的目的的和要求求，并將將會診通通知書送送醫(yī)務(wù)科科，醫(yī)務(wù)務(wù)科確定定參加會會診

14、的科科室（部部門）人人員，并并通知有有關(guān)人員員在指定定的時間間參加會會診。會會診申請請書放在在病人住住院病歷歷的最前前面?zhèn)溟嗛?。會診診的主持持人根據(jù)據(jù)病人的的具體情情況、會會診的參參加人員員等，可可相應(yīng)確確定由病病人所在在科的科科主任、醫(yī)醫(yī)務(wù)科科科長或醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)主持。（6）院外外會診：本院一一時不能能診治的的疑難病病例，由由?？浦髦魅翁岢龀觯顚憣憰\診邀請函函及會會診申請請單報報醫(yī)務(wù)科科審批同同意并存存檔。若若病情危危急，科科主任可可直接電電話邀請請上級醫(yī)醫(yī)院專家家后，立立即報醫(yī)醫(yī)務(wù)科，并并明確會會診時間間、被邀邀請專家家的單位位和姓名名等信息息，再由由醫(yī)務(wù)科科通知對對方醫(yī)院院醫(yī)務(wù)科科。會

15、診診由申請請科的專?？浦魅稳沃鞒帧１乇匾獣r，攜攜帶病歷歷，陪同同病員到到院外會會診。但但須在醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案。4、會診（院院外會診診除外）根根據(jù)時限限要求分分為普通通會診和和緊急會會診。（1）普通通會診在在發(fā)出會會診邀請請后244小時內(nèi)內(nèi)完成。（2）緊急急會診須須在確定定會診后后10分鐘鐘內(nèi)執(zhí)行行，需要要緊急會會診時，上上述第三三條所規(guī)規(guī)定的組組織程序序均可簡簡化，責(zé)責(zé)任醫(yī)師師（主管管醫(yī)師、值值班醫(yī)師師或首診診醫(yī)師）應(yīng)應(yīng)用電話話通知被被邀請人人，之后后邀請人人應(yīng)補發(fā)發(fā)會診申申請單給給被邀請請會診醫(yī)醫(yī)師。（3）屬于于搶救病病人生命命的緊急急會診，被被邀請人人必須在在接到通通知后以以最快的的速度到到

16、達會診診指定地地點。5、會診邀邀請科室室必須做做好以下下各項工工作：（1）責(zé)任任醫(yī)師要要認真、清清楚的填填寫會診診申請單單的每項項內(nèi)容，尤尤其對通通知單中中的診斷斷意見、會會診目的的、時間間、地點點、邀請請人員、屬屬普通或或緊急會會診、申申請時間間等。（2）責(zé)任任醫(yī)師要要認真、清清楚的填填寫會診診申請書書內(nèi)容：包括病病人姓名名、住院院號、病病歷摘要要、必要要的輔助助檢查及及化驗結(jié)結(jié)果、初初步診斷斷、會診診目的、書書寫日期期等項。并并根據(jù)第第三條所所規(guī)定的的會診邀邀請人權(quán)權(quán)限，由由申請會會診邀請請人審閱閱后親筆筆簽名。（3）會診診時，病病人的主主管醫(yī)師師及與被被邀請會會診醫(yī)師師相應(yīng)級級別的上上級

17、醫(yī)師師必須全全程陪同同會診并并詳細介介紹病人人的情況況。如主主管醫(yī)師師因特殊殊情況不不能在場場時，其其上級醫(yī)醫(yī)師必須須指定專專人或親親自負責(zé)責(zé)代替其其陪同會會診的工工作。如如上級醫(yī)醫(yī)師因特特殊情況況不能在在場時，本本科的二二線值班班醫(yī)師必必須在場場陪同會會診。（4）責(zé)任任醫(yī)師要要做好會會診前的的準備和和會診記記錄，并并實事求求是地實實施會診診意見提提出的診診療行為為。6、會診被被邀請人人必須做做好的工工作：（1）未指指名的普普通會診診，由本本院主治治醫(yī)師以以上醫(yī)師師負責(zé)。（2）指名名的普通通會診，原原則上由由指定的的被邀請請人負責(zé)責(zé)，如被被邀請人人不能執(zhí)執(zhí)行，應(yīng)應(yīng)與邀請請人協(xié)商商后另行行安排其

18、其他醫(yī)師師負責(zé)。（3）緊急急會診原原則由被被邀請科科室的本本院主治治醫(yī)師以以上醫(yī)師師或二線線值班醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)。（4）普通通會診在在接到會會診通知知后244小時內(nèi)內(nèi)完成。緊緊急會診診被邀請請人須在在10分鐘鐘到位。屬屬于搶救救病人生生命的緊緊急會診診，被邀邀請人必必須在接接到通知知后以最最快的速速度到達達會診指指定地點點。（5）應(yīng)邀邀會診醫(yī)醫(yī)師在會會診時應(yīng)應(yīng)做到如如下幾點點：詳細細閱讀病病歷，了了解患者者的病情情，親自自診察患患者，補補充、完完善必要要的檢查查；會診診醫(yī)師須須詳細記記錄會診診意見，提提出具體體診療意意見并開開出本科科醫(yī)囑，會會診記錄錄包括會會診意見見和建議議、會診診醫(yī)師的的科室、

19、會會診時間間及會診診醫(yī)師簽簽名等；必須須充分尊尊重病人人的知情情權(quán)，對對患者需需要自費費或部分分自費的的藥物或或醫(yī)用材材料以及及特殊用用法須在在會診意意見記錄錄中注明明，并告告知患者者和患者者授權(quán)代代理人履履行簽字字手續(xù)；對疑疑難病例例、診斷斷不明確確或處理理有困難難時，須須及時請請本科上上級醫(yī)師師協(xié)助會會診；會診診過程中中要嚴格格執(zhí)行診診療規(guī)范范；嚴禁禁會診醫(yī)醫(yī)師不親親自查看看病人電電話會診診。術(shù)前討論制制度為了確保醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和保證證醫(yī)療安安全，病病人住院院期間在在施行手手術(shù)前手手術(shù)分級級管理制制度中中規(guī)定的的三級、四四級和特特殊手術(shù)術(shù)均應(yīng)進進行術(shù)前前討論（急急診手術(shù)術(shù)除外），一一級、二二

20、級手術(shù)術(shù)和其他他手術(shù)根根據(jù)病情情由科主主任決定定是否進進行術(shù)前前討論。1、術(shù)前應(yīng)應(yīng)認真進進行討論論和周密密準備，每每次術(shù)前前討論原原則上全全科人員員參加。如如新開展展的手術(shù)術(shù)或重大大手術(shù)則則要求麻麻醉醫(yī)師師及有關(guān)關(guān)人員要要參加。討討論時，必必須事先先做好準準備，主主管醫(yī)師師應(yīng)收集集齊備有有關(guān)材料料加以整整理（必必要時做做出書面面摘要，事事先發(fā)給給參加討討論的人人員，預(yù)預(yù)作發(fā)言言準備）。討討論時由由科主任任或科主主任委托托的主持持人（副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上）主持持，主管管醫(yī)師報報告病案案（包括括一切檢檢查資料料），提提出診斷斷、鑒別別診斷、手手術(shù)指征征及術(shù)前前準備情情況，然然后由主主治醫(yī)師師補充。

21、2、術(shù)前討討論重點點為術(shù)前前評估、術(shù)術(shù)前準備備、手術(shù)術(shù)方案，預(yù)預(yù)計手術(shù)術(shù)中和手手術(shù)后可可能出現(xiàn)現(xiàn)的意外外及其并并發(fā)癥，訂訂出手術(shù)術(shù)方案、術(shù)術(shù)后觀察察事項、護護理要求求以及相相應(yīng)的預(yù)預(yù)防措施施等。3、討論時時應(yīng)充分分發(fā)表意意見，全全面分析析，任何何意見均均應(yīng)有充充分的理理論依據(jù)據(jù)，最后后盡可能能達到意意見統(tǒng)一一，并作作出明確確結(jié)論。主主持人總總結(jié)科內(nèi)內(nèi)討論意意見。4、術(shù)前討討論記錄錄由主管管醫(yī)師書書寫。討討論須即即時記入入科室相相關(guān)記錄錄本中，整整理后的的術(shù)前討討論意見見及結(jié)論論記錄須須在病程程記錄中中另立專專頁，并并標(biāo)明“術(shù)術(shù)前討論論記錄”，由由科主任任或科主主任委托托的主持持人審閱閱、并親親

22、筆簽名名以示同同意主管管醫(yī)師的的記錄。并并隨病歷歷歸檔。5、術(shù)前討討論記錄錄內(nèi)容包包括：討討論時間間、討論論地點、主主持人和和參加者者的姓名名、職務(wù)務(wù)（職稱稱）。病病人姓名名、性別別、年齡齡、入院院時間、擬擬進行手手術(shù)時間間、最后后診斷。參參加者發(fā)發(fā)言紀要要，重點點記錄手手術(shù)的可可行性、術(shù)術(shù)前準備備、手術(shù)術(shù)方案、麻麻醉方式式、麻醉醉和手術(shù)術(shù)中及手手術(shù)后可可能發(fā)生生的危險險及意外外、防范范措施、術(shù)術(shù)后觀察察事項、護護理要求求等。術(shù)前總結(jié)按按病歷歷書寫規(guī)規(guī)范的的規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。死亡病例討討論制度度 1、各科對對每例死死亡病例例必須進進行詳細細討論，總總結(jié)經(jīng)驗驗、吸取取教訓(xùn)，提提高臨床床診療水水平。 2

23、、死亡病病例討論論必須在在病人死死亡后一一周內(nèi)完完成，尸尸檢病例例在有病病理報告告后二周周內(nèi)進行行。 3、死亡病病例討論論必須由由科主任任或副主主任醫(yī)師師以上職職稱的醫(yī)醫(yī)師主持持，全體體醫(yī)師和和護士長長參加。 4、主管醫(yī)醫(yī)師匯報報病史；負責(zé)搶搶救的經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師匯報搶搶救經(jīng)過過，陳述述死因；主治醫(yī)醫(yī)師補充充診治過過程，分分析死因因，指出出可能存存在的問問題；副副主任、主主任醫(yī)師師重點對對診斷、治治療、死死因和存存在的不不足進行行進一步步綜合分分析，提提出改進進措施。 5、討論記記錄由主主管醫(yī)師師書寫，在在病程記記錄中另另立專頁頁，并標(biāo)標(biāo)明“死死亡病例例討論記記錄”。內(nèi)內(nèi)容包括括討論日日期、主主持

24、人及及主要參參加人員員姓名、專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、死死亡病例例討論分分析記錄錄隨病歷歷歸檔。急危重患者者搶救報報告制度度 1、急危重重患者的的搶救工工作，一一般由科科主任或或正（副副）主任任醫(yī)師負負責(zé)組織織并主持持搶救工工作。科科主任或或正（副副）主任任醫(yī)師不不在時，由由職稱最最高的醫(yī)醫(yī)師主持持搶救工工作，但但必須及及時通知知科主任任或正（副副）主任任醫(yī)師，特特殊病人人或需多多學(xué)科協(xié)協(xié)同搶救救的病人人，應(yīng)及及時報告告醫(yī)務(wù)科科、護理理部和主主管院長長，以便便組織有有關(guān)科室室共同進進行搶救救工作。 2、對急危危重患者者嚴格執(zhí)執(zhí)行首診診負責(zé)制制，不得得以任何何借口推推遲搶救救，必須須全力以以赴，分分秒必

25、爭爭，各種種記錄及及時全面面，對有有他科病病情由主主診科負負責(zé)邀請請有關(guān)科科室參加加搶救。 3 、參加加危重患患者搶救救的醫(yī)護護人員必必須明確確分工，緊緊密合作作，各司司其職，堅堅守崗位位，要無無條件服服從主持持搶救人人員的指指揮及醫(yī)醫(yī)囑，但但對搶救救病人有有益的建建議，可可提請主主持搶救救人員認認定后用用于搶救救病人。 4、參加搶搶救工作作的護理理人員應(yīng)應(yīng)在護士士長領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，執(zhí)執(zhí)行主持持搶救人人員的醫(yī)醫(yī)囑，并并嚴密觀觀察病情情變化，隨隨時將醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況和和病情變變化報告告主持搶搶救者；執(zhí)行口口頭醫(yī)囑囑時應(yīng)復(fù)復(fù)頌一遍遍，并與與醫(yī)師核核對藥品品后執(zhí)行行，防止止發(fā)生差差錯事故故。 5、嚴格執(zhí)執(zhí)

26、行交接接班制度度和查對對制度，各各班應(yīng)有有專人負負責(zé)，對對病情搶搶救經(jīng)過過及各種種用藥要要詳細交交班，所所用藥品品的空安安瓿瓶經(jīng)經(jīng)二人核核對方可可離開，各各種搶救救藥品，器器械用后后應(yīng)及時時清理，清清毒，補補充，物物歸原處處，以備備再用。 6、需多學(xué)學(xué)科協(xié)作作搶救的的危重患患者，原原則上由由醫(yī)務(wù)科科或醫(yī)療療副院長長等組織織搶救工工作，并并指定主主持搶救救人員、參參加多學(xué)學(xué)科搶救救病人的的各科醫(yī)醫(yī)師應(yīng)運運用本科科專業(yè)特特長，團團結(jié)協(xié)作作致力于于病人的的搶救工工作。7、病危、病病重病人人要填寫寫病危通通知單，一一式兩份份，一份份放入病病歷中，一一份交病病人家屬屬。要及及時、認認真向病病人家屬屬講明

27、病病情及預(yù)預(yù)后，填填寫病情情告知書書，以期期取得家家屬的配配合。 8、因糾紛紛、毆斗斗、交通通或生產(chǎn)產(chǎn)事故、自自殺、他他殺等原原因致傷傷的病員員及形跡跡可疑的的傷病員員，除應(yīng)應(yīng)積極進進行搶救救工作外外，同時時執(zhí)行特特殊情況況報告制制度，在在正常工工作日應(yīng)應(yīng)向醫(yī)務(wù)務(wù)科和保保衛(wèi)科匯匯報，非非工作日日向醫(yī)院院總值班班匯報，必必要時報報告公安安部門。 9、不參加加搶救工工作的醫(yī)醫(yī)護人員員一般不不進入搶搶救現(xiàn)場場，但須須做好搶搶救的后后勤工作作。 10、搶救救工作中中，藥房房、檢驗驗、放射射或其他他輔助科科室及后后勤部門門，應(yīng)滿滿足臨床床搶救工工作的需需要，要要給予充充分的支支持和保保證。傳染病報告告管

28、理制制度貫徹執(zhí)行傳傳染病防防治法，堅堅持預(yù)防防為主方方針，做做好各級級傳染病病疫情報報告管理理工作。二、各報告告單位嚴嚴格按照照衛(wèi)生部部頒發(fā)的的法定定傳染病病診斷標(biāo)標(biāo)準，及及時、準準確、完完整的報報告?zhèn)魅救静∫咔榍?，報告告卡填寫寫清楚，不不缺項。三、建立健健全傳染染病登記記報告及及疫情分分析制度度，固定定專人（或或兼職）人人員負責(zé)責(zé)疫情收收集、核核對及上上報，區(qū)區(qū)疾控中中心每月月出一期期疫情簡簡報，每每季、半半年、年年終寫出出各地疫疫情分析析，年終終寫出傳傳染病防防治實施施情況小小結(jié)。四、各法定定疫情報報告單位位，一旦旦發(fā)現(xiàn)乙乙、丙類類類疑似似或確診診傳染病病，有網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)直報報條件的的應(yīng)在112

29、至224小時時內(nèi)進行行網(wǎng)絡(luò)直直報，無無網(wǎng)絡(luò)直直報條件件的及時時填寫報報告卡向向區(qū)疾控控中心或或所在地地衛(wèi)生院院進行報報告。五、各法定定疫情報報告單位位，一旦旦發(fā)現(xiàn)甲甲類傳染染病和乙乙類傳染染病中的的傳染性性非典型型肺炎（SSARSS）、艾艾滋病、肺肺炭疽、脊脊髓灰質(zhì)質(zhì)炎、高高致病性性禽流感感病人、疑疑似病人人或病原原攜帶者者，城鎮(zhèn)鎮(zhèn)應(yīng)于22小時內(nèi)內(nèi)、農(nóng)村村應(yīng)于66小時內(nèi)內(nèi)用最快快通訊方方式向區(qū)區(qū)疾控中中心報告告，核實實并經(jīng)區(qū)區(qū)衛(wèi)生局局審核后后再進行行網(wǎng)絡(luò)直直報。區(qū)區(qū)疾控中中心接到到報告并并核實后后，應(yīng)及及時向區(qū)區(qū)衛(wèi)生局局、上級級業(yè)務(wù)主主管部門門報告。六、各法定定疫情報報告單位位，一旦旦發(fā)現(xiàn)傳傳

30、染病暴暴發(fā)流行行、新發(fā)發(fā)傳染病病以及原原因不明明的傳染染病疫情情，應(yīng)以以最快的的通訊方方式向區(qū)區(qū)疾控中中心報告告。區(qū)疾疾控中心心接到報報告并核核實后，應(yīng)應(yīng)及時向向區(qū)衛(wèi)生生局、上上級業(yè)務(wù)務(wù)主管部部門報告告，并及及時派相相關(guān)人員員進行流流行病學(xué)學(xué)調(diào)查和和疫點處處理，達達到突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件標(biāo)準的的，按有有關(guān)規(guī)定定進行網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)直報報。七、對瞞報報、遲報報、謊報報或授意意他人不不報傳染染病疫情情，造成成傳染病病傳播、流流行或其其他嚴重重后果的的，由衛(wèi)衛(wèi)生主管管部門根根據(jù)傳染染病防治治法和其其他法律律法規(guī)對對相關(guān)責(zé)責(zé)任人和和分管領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)進行行懲處。分級護理制制度 住院病病人由醫(yī)醫(yī)師根據(jù)據(jù)病情決決定護理理

31、等級并并下達醫(yī)醫(yī)囑，分分為、級級護理及及特別護護理四種種。 一、特別護護理 (一)病情情依據(jù)： 1.病情危危重、隨隨時需要要搶救和和監(jiān)護的的病人。 2.病情復(fù)復(fù)雜的大大手術(shù)或或新開展展的大手手術(shù)，如如臟器移移植等。 3.各種嚴嚴重外傷傷、大面面積燒傷傷。 (二)護理理要求： 1.嚴密觀觀察患者者病情變變化，監(jiān)監(jiān)測生命命體征。2.根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑，正正確實施施治療、給給藥措施施。 3.根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑，準準確測量量出入量量。 4.根據(jù)患患者病情情，正確確實施基基礎(chǔ)護理理和?？瓶谱o理，如如口腔護護理、 壓瘡護護理、氣氣道護理理及管路路護理等等，實施施安全措措施。 5.保持患患者的舒舒適和功功能體位位。 6.實

32、施床床旁交接接。二、一級護護理 (一)病情情依據(jù)： 1.重病、病病危、各各種大手手術(shù)后及及需要絕絕對臥床床休息、生生活不能能自理者者。 2.各種內(nèi)內(nèi)出血或或外傷、高高燒、昏昏迷、肝肝腎功能能衰竭、休休克及極極度衰弱弱者。 3.癱瘓、驚驚厥、子子癇、早早產(chǎn)嬰、癌癌癥治療療期。 (二)護理理要求： 1.每小時時巡視患患者，觀觀察患者者病情變變化。2.根據(jù)患患者病情情，測量量生命體體征。 3.根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑，正正確實施施治療、給給藥措施施。 4.根據(jù)患患者病情情，正確確實施基基礎(chǔ)護理理和?？瓶谱o理，如如口腔護護理、 壓瘡護護理、氣氣道護理理及管路路護理等等，實施施安全措措施。 5. 提供供護理相相關(guān)的健

33、健康指導(dǎo)導(dǎo)。 三、二級護護理 (一)病情情依據(jù)： 1.病重期期急性癥癥狀消失失，特殊殊復(fù)雜手手術(shù)及大大手術(shù)后后病情穩(wěn)穩(wěn)定及行行骨牽引引，臥石石膏床仍仍需臥床床休息，生生活不能能自理者者。 2.年老體體弱或慢慢性病不不宜過多多活動者者。3.一般手手術(shù)后或或輕型先先兆子癇癇等。(二)護理理要求： 1.每2小小時巡視視患者，觀觀察患者者病情變變化。2.根據(jù)患患者病情情，測量量生命體體征。 3.根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑，正正確實施施治療、給給藥措施施。4.根據(jù)患患者病情情，正確確實施護護理措施施和安全全措施。5.提供護護理相關(guān)關(guān)的健康康指導(dǎo)。 四、三級護護理 (一)病情情依據(jù)： 1.輕癥、一一般慢性性病、手手術(shù)前檢

34、檢查準備備階段、正正常孕婦婦等。 2.各種疾疾病術(shù)后后恢復(fù)期期或即將將出院的的病人。 3.可以下下床活動動，生活活可以自自理。(二)護理理要求： 1.每3小小時巡視視患者，觀觀察患者者病情變變化。 2.根據(jù)患患者病情情，測量量生命體體征。3.根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑，正正確實施施治療、給給藥措施施。 4. 提供供護理相相關(guān)的健健康指導(dǎo)導(dǎo)。查對制度 一、臨床科科室 1、開醫(yī)囑囑、處方方或進行行治療時時，應(yīng)查查對患者者姓名、性性別、床床號、住住院號(門診號號)。 2、執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑時要要進行“三三查七對對”：操操作前、操操作中、操操作后；對床號號、姓名名、藥名名、劑量量、時間間、用法法、濃度度。 3、清點藥藥品時和

35、和使用藥藥品前，要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)簽、失失效期和和批號，如如不符合合要求，不不得使用用。 4、給藥前前，注意意詢問有有無過敏敏史；使使用劇、毒毒、麻、限限藥時要要經(jīng)過反反復(fù)核對對；靜脈脈給藥要要注意有有無變質(zhì)質(zhì)，瓶口口有無松松動、裂裂縫；給給多種藥藥物時，要要注意配配伍禁忌忌。 5、輸血時時要嚴格格三查八八對制度度，確保保輸血安安全。 二、手術(shù)室室 1、接患者者時，要要查對科科別、床床號、姓姓名、年年齡、住住院號、性性別、診診斷、手手術(shù)名稱稱及手術(shù)術(shù)部位(左、右右)。 2、手術(shù)前前，必須須查對姓姓名、診診斷、手手術(shù)部位位、配血血報告、術(shù)術(shù)前用藥藥、藥物物過敏試試驗結(jié)果果、麻醉醉方法及及麻醉用

36、用藥。 3、凡進行行體腔或或深部組組織手術(shù)術(shù)，要在在術(shù)前與與縫合前前、后清清點所有有敷料和和器械數(shù)數(shù)。 4、手術(shù)取取下的標(biāo)標(biāo)本，應(yīng)應(yīng)由巡回回護士與與手術(shù)者者核對后后，再填填寫病理理檢驗送送檢。 三、藥房 1、配方時時，查對對處方的的內(nèi)容、藥藥物劑量量、配伍伍禁忌。 2、發(fā)藥時時，查對對藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、用用法與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對標(biāo)簽簽(藥袋袋)與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對藥品品有無變變質(zhì)，是是否超過過有效期期；查對對姓名、年年齡，并并交代用用法及注注意事項項。 四、血庫 1、血型鑒鑒定和交交叉配血血試驗，兩兩人工作作時要“雙雙查雙簽簽”，一一人工作作時要重重做一次次。 2、

37、發(fā)血時時，要與與取血人人共同查查對科別別、病房房、床號號、姓名名、血型型、交叉叉配血試試驗結(jié)果果、血瓶瓶(袋)號、采采血日期期、血液液種類和和劑量、血血液質(zhì)量量。 五、檢驗驗科 1、采取標(biāo)標(biāo)本時，要要查對科科別、床床號、姓姓名、檢檢驗?zāi)康牡摹?2、收集標(biāo)標(biāo)本時，查查對科別別、姓名名、性別別、聯(lián)號號、標(biāo)本本數(shù)量和和質(zhì)量。 3、檢驗時時，查對對試劑、項項目，化化驗單與與標(biāo)本是是否相符符。 4、檢驗后后，查對對目的、結(jié)結(jié)果。 5、發(fā)報告告時，查查對科別別、病房房。 六、病理科科 1、收集標(biāo)標(biāo)本時，查查對單位位、姓名名、性別別、聯(lián)號號、標(biāo)本本、固定定液。 2、制片時時，查對對編號、標(biāo)標(biāo)本種類類、切片片

38、數(shù)量和和質(zhì)量。3、診斷時時，查對對編號、標(biāo)標(biāo)本種類類、臨床床診斷、病病理診斷斷。 4、發(fā)報告告時，查查對單位位。 七、放射科科 1、檢查時時，查對對科別、病病房、姓姓名、年年齡、片片號、部部位、目目的。 2、治療時時，查對對科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時時間、角角度、劑劑量。3、發(fā)報告告時，查查對科別別、病房房。八、康復(fù)理理療科1、各種治治療時，查查對科別別、病房房、姓名名、部位位、種類類、劑量量、時間間、皮膚膚。2、低頻治治療時，查查對極性性、電流流量、次次數(shù)。 3、高頻治治療時，檢檢查體表表、體內(nèi)內(nèi)有無金金屬異常常。 4、針刺治治療前，檢檢查針的的數(shù)量和和質(zhì)量，取取針時，檢檢查針

39、數(shù)數(shù)和有無無斷針。 九、特殊檢檢查室(心電圖圖、腦電電圖、基基礎(chǔ)代謝謝等部門門)1、檢查時時，查對對科別、床床號、姓姓名、性性別、檢檢驗?zāi)康牡摹?2、診斷時時，查對對姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。 3、發(fā)報告告時查對對科別、病病房。 其他科室亦亦應(yīng)根據(jù)據(jù)上述要要求，制制定本科科室工作作的查對對制度。 十、供應(yīng)室室 1、準備器器械包時時，查對對品名、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔度。 2、發(fā)器械械包時，查查對名稱稱、消毒毒日期。 3、收器械械包時，查查對數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔處理情情況。 4、高壓消消毒滅菌菌后的物物件要查查驗化學(xué)學(xué)指示卡卡是否達達標(biāo)。手術(shù)分級管管理制度度 為了確保手手術(shù)的安安

40、全和質(zhì)質(zhì)量，加加強我院院各級醫(yī)醫(yī)師的手手術(shù)分級級管理，根根據(jù)醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)管理條條例、中中華人民民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法，參參照醫(yī)醫(yī)院管理理評價指指南（試試行）的的要求，制制定本制制度。（一）手術(shù)術(shù)分級手術(shù)指各種種開放性性手術(shù)、腔腔鏡手術(shù)術(shù)及介入入治療（以以下統(tǒng)稱稱手術(shù)）。依依據(jù)其技技術(shù)難度度、復(fù)雜雜性和風(fēng)風(fēng)險度，將將手術(shù)分分為四級級：四級手術(shù)：技術(shù)難難度大、手手術(shù)過程程復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險度大大的各種種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難難度較大大、手術(shù)術(shù)過程較較復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險度較較大的各各種手術(shù)術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難難度一般般、手術(shù)術(shù)過程不不復(fù)雜、風(fēng)風(fēng)險度中中等的各各種手術(shù)術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難難度較低低、手術(shù)術(shù)過程簡簡

41、單、風(fēng)風(fēng)險度較較小的各各種手術(shù)術(shù)。（二）手術(shù)術(shù)醫(yī)師分分級依據(jù)其衛(wèi)生生技術(shù)資資格、受受聘技術(shù)術(shù)職務(wù)及及從事相相應(yīng)技術(shù)術(shù)崗位工工作的年年限等，規(guī)規(guī)定手術(shù)術(shù)醫(yī)師的的分級。所所有手術(shù)術(shù)醫(yī)師均均應(yīng)依法法取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格。1、住院醫(yī)醫(yī)師（1）低年年資住院院醫(yī)師：從事住住院醫(yī)師師崗位工工作3年年以內(nèi)，或或獲得碩碩士學(xué)位位、曾從從事住院院醫(yī)師崗崗位工作作2年以以內(nèi)者。（2）高年年資住院院醫(yī)師：從事住住院醫(yī)師師崗位工工作3年年以上者者，或獲獲得碩士士學(xué)位、取取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格、并并曾從事事住院醫(yī)醫(yī)師崗位位工作22年以上上者。2、主治醫(yī)醫(yī)師（1）低年年資主治治醫(yī)師：從事主主治醫(yī)師師崗位工工作3年年以內(nèi)，或或

42、獲得臨臨床博士士學(xué)位、從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作2年以以內(nèi)者。（2）高年年資主治治醫(yī)師：從事主主治醫(yī)師師崗位工工作3年年以上，或或獲得臨臨床博士士學(xué)位、從從事主治治醫(yī)師崗崗位工作作2年以以上者。3、副主任任醫(yī)師（1）低年年資副主主任醫(yī)師師：從事事副主任任醫(yī)師崗崗位工作作3年以以內(nèi)，或或有博士士后學(xué)歷歷、從事事副主任任醫(yī)師崗崗位工作作2年以以上者。（2）高年年資副主主任醫(yī)師師：從事事副主任任醫(yī)師崗崗位工作作3年以以上者。4、主任醫(yī)醫(yī)師：受受聘主任任醫(yī)師崗崗位工作作者。（三）各級級醫(yī)師手手術(shù)權(quán)限限1、低年資資住院醫(yī)醫(yī)師：在在上級醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下，可可主持一一級手術(shù)術(shù)。2、高年資資住院醫(yī)醫(yī)師：在在熟

43、練掌掌握一級級手術(shù)的的基礎(chǔ)上上，在上上級醫(yī)師師臨場指指導(dǎo)下可可逐步開開展二級級手術(shù)。3、低年資資主治醫(yī)醫(yī)師：可可主持二二級手術(shù)術(shù)，在上上級醫(yī)師師臨場指指導(dǎo)下，逐逐步開展展三級手手術(shù)。4、高年資資主治醫(yī)醫(yī)師：可可主持三三級手術(shù)術(shù)。5、低年資資副主任任醫(yī)師：可主持持三級手手術(shù)，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導(dǎo)下下，逐步步開展四四級手術(shù)術(shù)。6、高年資資副主任任醫(yī)師：可主持持四級手手術(shù)，在在上級醫(yī)醫(yī)師臨場場指導(dǎo)下下或根據(jù)據(jù)實際情情況可主主持新技技術(shù)、新新項目手手術(shù)及科科研項目目手術(shù)。7、主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持四四級手術(shù)術(shù)以及一一般新技技術(shù)、新新項目手手術(shù)或經(jīng)經(jīng)主管部部門批準準的高風(fēng)風(fēng)險科研研項目手手術(shù)。8、資格

44、準準入手術(shù)術(shù)，除必必須符合合上述規(guī)規(guī)定外，手手術(shù)主持持人還必必須是已已獲得相相應(yīng)專項項手術(shù)的的準入資資格者。9、任何級級別醫(yī)師師所作的的外科手手術(shù)類別別，均不不可超出出所受聘聘醫(yī)院的的外科手手術(shù)執(zhí)業(yè)業(yè)范圍。（四）手術(shù)術(shù)審批權(quán)權(quán)限手術(shù)審批權(quán)權(quán)限是指指對擬施施行的不不同級別別手術(shù)以以及不同同情況、不不同類別別手術(shù)的的審批權(quán)權(quán)限。1、常規(guī)手手術(shù)（1）四級級手術(shù)：科主任任審批，由由高年資資副主任任醫(yī)師以以上醫(yī)師師簽發(fā)手手術(shù)通知知單。（2）三級級手術(shù)：科主任任審批，由由副主任任醫(yī)師以以上醫(yī)師師簽發(fā)手手術(shù)通知知單。（3）二級級手術(shù)：科主任任審批，高高年資主主治醫(yī)師師以上人人員簽發(fā)發(fā)手術(shù)通通知單。（4）一級

45、級手術(shù)：主管的的主治醫(yī)醫(yī)師以上上醫(yī)師審審批，并并可簽發(fā)發(fā)手術(shù)通通知單。2、高風(fēng)險險手術(shù)高度風(fēng)險手手術(shù)是指指手術(shù)科科室科主主任認定定的存在在高度風(fēng)風(fēng)險的任任何級別別的手術(shù)術(shù)（含770歲以以上高齡齡患者的的手術(shù)）。須須經(jīng)科內(nèi)內(nèi)討論，科科主任簽簽字同意意后報醫(yī)醫(yī)務(wù)科，由由醫(yī)務(wù)科科負責(zé)人人審批或或提交業(yè)業(yè)務(wù)副院院長審批批，獲準準后，手手術(shù)科室室科主任任或高年年資副主主任以上上醫(yī)師負負責(zé)簽發(fā)發(fā)手術(shù)通通知單。3、急診手手術(shù)擬作手術(shù)的的級別在在值班醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)權(quán)限級級別內(nèi)時時，可通通知并施施行手術(shù)術(shù)。若屬屬高風(fēng)險險手術(shù)或或擬作手手術(shù)超出出自己手手術(shù)權(quán)限限級別時時，應(yīng)緊緊急報責(zé)責(zé)任規(guī)定定的上級級醫(yī)師審審批，需

46、需要時再再逐級上上報。原原則上應(yīng)應(yīng)由具備備實施該該項手術(shù)術(shù)資格的的醫(yī)師主主持手術(shù)術(shù)。在緊緊急搶救救生命的的情況下下，而上上級醫(yī)生生又暫時時不能到到場主持持手術(shù)期期間，任任何級別別的值班班醫(yī)生在在不違背背上級醫(yī)醫(yī)生口頭頭指示的的前提下下，有權(quán)權(quán)、也必必須按具具體情況況主持其其認為合合理的搶搶救手術(shù)術(shù)，不得得延誤搶搶救時機機。急診診手術(shù)如如發(fā)現(xiàn)需需施行的的手術(shù)超超出自己己的手術(shù)術(shù)權(quán)限時時，應(yīng)立立即口頭頭上報請請示。4、新技術(shù)術(shù)、新項項目、科科研手術(shù)術(shù)（1）一般般新技術(shù)術(shù)、新項項目手術(shù)術(shù)及重大大手術(shù)、致致殘手術(shù)術(shù)須經(jīng)科科內(nèi)討論論、由科科主任填填寫“術(shù)術(shù)前小結(jié)結(jié)及審批批表”，簽簽署同意意意見后后報醫(yī)務(wù)

47、務(wù)科備案案，并由由醫(yī)務(wù)科科負責(zé)人人審批或或提交業(yè)業(yè)務(wù)副院院長或院院長審批批。（2）高風(fēng)風(fēng)險的新新技術(shù)、新新項目、科科研手術(shù)術(shù)參照衛(wèi)衛(wèi)生部衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法執(zhí)執(zhí)行。5、其他特特殊手術(shù)術(shù)（1）被手手術(shù)者系系執(zhí)外國國或港、澳澳、臺護護照的人人員。（2）被手手術(shù)者系系特殊保保薦對象象、著名名專家學(xué)學(xué)者、知知名人士士及各黨黨派負責(zé)責(zé)人。（3）700歲以上上的高齡齡病人的的手術(shù)。（4）器官官摘除手手術(shù)。（5）可能能導(dǎo)致毀毀容或致致殘的。（6）已經(jīng)經(jīng)或預(yù)期期可能引引致醫(yī)、患患或司法法糾紛的的。（7）在本本院發(fā)生生的因手手術(shù)后并并發(fā)癥需需再次手手術(shù)的。（8）外院院醫(yī)師會會診主持持手術(shù)的的

48、（異地地行醫(yī)必必須按執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法和衛(wèi)衛(wèi)生部第第42號號令醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理暫行行規(guī)定執(zhí)執(zhí)行）。6、外出會會診手術(shù)術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師受邀邀請到本本市外單單位或外外地手術(shù)術(shù)，必須須按執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法和和衛(wèi)生部部第422號醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理暫行行規(guī)定的的要求執(zhí)執(zhí)行。外外出手術(shù)術(shù)醫(yī)師所所主持的的手術(shù)不不得超出出其按本本制度規(guī)規(guī)定的相相應(yīng)手術(shù)術(shù)級別。7、外籍醫(yī)醫(yī)師在本本院行醫(yī)醫(yī)手術(shù)的的執(zhí)業(yè)手手續(xù)按國國家有關(guān)關(guān)規(guī)定審審批。（五）行政政管理1、各科室室和各級級醫(yī)師必必須嚴格格執(zhí)行本本制度。2、在急診診手術(shù)、探探查性手手術(shù)或非非預(yù)期的的中轉(zhuǎn)手手術(shù)中，如如必須施施行超手手術(shù)權(quán)限限的手術(shù)術(shù)時，在在不影響響病

49、人安安全的前前提下，應(yīng)應(yīng)請示上上級醫(yī)師師，如有有必要應(yīng)應(yīng)報科主主任及醫(yī)醫(yī)務(wù)科，術(shù)術(shù)畢一周周內(nèi)補辦辦相關(guān)手手續(xù)。3、對違反反本規(guī)范范超權(quán)限限手術(shù)的的責(zé)任人人，一經(jīng)經(jīng)查實，將將追究責(zé)責(zé)任人的的責(zé)任；對由此此而造成成醫(yī)療事事故的，依依法追究究相應(yīng)的的責(zé)任。明確各級醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)權(quán)限，是是規(guī)范醫(yī)醫(yī)療行為為，保障障醫(yī)療安安全，維維護病人人權(quán)益的的有力措措施，各各臨床科科室及各各級醫(yī)師師必須嚴嚴格遵照照執(zhí)行。交接班制度度 1、各科在在非辦公公時間及及節(jié)假日日，須設(shè)設(shè)有值班班醫(yī)師，可可根據(jù)科科室大小小和床位位多少，單單獨或聯(lián)聯(lián)合值班班。 2、值班醫(yī)醫(yī)師每日日在下班班前到科科室，接接受各級級醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工

50、作作，交接接班時，應(yīng)應(yīng)巡視病病房，對對危重病病人應(yīng)做做好床旁旁交接。 3、各科醫(yī)醫(yī)師在下下班前應(yīng)應(yīng)將新入入院病人人情況，危危重病人人的病情情及處理理事項，手手術(shù)病人人情況及及需要特特殊觀察察的患者者情況記記入交班班本，并并做好口口頭交班班工作。 4、值班醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)各項臨臨時性醫(yī)醫(yī)療工作作和病人人病情變變化的臨臨時處理理，對急急診入院院的病人人及時檢檢查，書書寫病歷歷，給予予必要的的醫(yī)療處處理，參參加急診診手術(shù)。5、值班醫(yī)醫(yī)師遇有有疑難問問題時，應(yīng)應(yīng)及時請請示上級級醫(yī)師。 6、值班醫(yī)醫(yī)師夜間間必須在在值班室室留宿，不不得擅自自離開，護護理人員員邀請查查看病人人時，應(yīng)應(yīng)立即前前往巡視視。如因因公

51、必須須離開時時，必須須向值班班護士說說明去向向及聯(lián)系系方式。 7、值班醫(yī)醫(yī)師在每每日病房房交接班班晨會上上，應(yīng)將將病人情情況重點點向主治治醫(yī)師和和病房全全體工作作人員報報告，并并向經(jīng)治治醫(yī)師交交清危重重病人情情況及尚尚待處理理的工作作。8、值班醫(yī)醫(yī)師每日日需要填填寫交接接班記錄錄，重點點記錄危危重患者者的病情情和治療療措施，以以及新入入院病人人情況、急急診入院院病人檢檢查及處處理，手手術(shù)病人人情況，死死亡病人人搶救和和交班醫(yī)醫(yī)生交班班的所有有事項。 9、藥房、檢檢驗科、放放射科、超超聲科、心心電學(xué)科科等科室室，須根根據(jù)情況況安排好好值班，堅堅守崗位位，保證證臨床醫(yī)醫(yī)療工作作的順利利進行，并并做

52、好記記錄。 轉(zhuǎn)院制制度1.醫(yī)院因因限于技技術(shù)和設(shè)設(shè)備條件件，對不不能診治治的病人人需轉(zhuǎn)往往外院診診治者，經(jīng)經(jīng)科室組組織會診診診討論論后，由由科主任任提出，報報院長或或主管副副院長，由由院長或或副院長長與轉(zhuǎn)入入醫(yī)院聯(lián)聯(lián)系同意意后方可可轉(zhuǎn)院。2.轉(zhuǎn)院必必須嚴格格掌握指指征。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院途中中有加重重病情導(dǎo)導(dǎo)致生命命危險者者，不宜宜轉(zhuǎn)院。3.轉(zhuǎn)院應(yīng)應(yīng)征求病病人家屬屬、單位位意見，向向其交待待注意事事項、是是否護送送等問題題。4.轉(zhuǎn)院時時經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)寫好詳詳細病歷歷摘要，辦辦好有關(guān)關(guān)手續(xù)。5.未經(jīng)科科主任同同意和院院長或主主管副院院長批準準，病人人家屬、單單位要求求轉(zhuǎn)院者者，按出出院處理理。 轉(zhuǎn)科制制度

53、 1.凡住院院病人因因病情需需要轉(zhuǎn)科科者，經(jīng)經(jīng)轉(zhuǎn)入科科會診同同意，并并在會診診申請單單上簽署署意見，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出科持持會診單單聯(lián)系好好床位，方方可轉(zhuǎn)科科。2.轉(zhuǎn)入科科對需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入病人人應(yīng)優(yōu)先先安排，及及時轉(zhuǎn)科科。如急急危重病病人，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科應(yīng)應(yīng)盡快解解決床位位；如轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科過程程中有導(dǎo)導(dǎo)致生命命危險的的可能，則則應(yīng)待病病情穩(wěn)定定后，由由轉(zhuǎn)出科科醫(yī)師陪陪送至轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科。3.轉(zhuǎn)科前前由經(jīng)治治醫(yī)師開開出轉(zhuǎn)科科醫(yī)囑，并并寫好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄，通知知住院處處，按聯(lián)聯(lián)系的時時間派人人陪送到到轉(zhuǎn)入科科，向值值班人員員交代有有關(guān)情況況。4.轉(zhuǎn)入科科應(yīng)及時時診治或或搶救轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科病人人，寫好好接收等等記錄，并并通知住住院處和和營養(yǎng)科科

54、。5.危重病病人轉(zhuǎn)科科時，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出科醫(yī)醫(yī)師應(yīng)向向轉(zhuǎn)入科科醫(yī)師當(dāng)當(dāng)面交代代病情。6.如病情情需兩科科共管者者，應(yīng)以以原所在在科為主主，共同同負責(zé)協(xié)協(xié)商解決決，定期期按時查查房。醫(yī)患溝通制制度為保護患者者的合法法權(quán)益，防防范醫(yī)療療糾紛的的發(fā)生，維維護良好好的醫(yī)療療秩序及及廣大醫(yī)醫(yī)護人員員的切身身利益，確確保醫(yī)療療安全，化化解醫(yī)患患矛盾，從從更深層層次上穩(wěn)穩(wěn)步提升升醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，制制定本制制度。1、溝通的的時間方方面，包包括入院院前溝通通、入院院時溝通通、入院院3天內(nèi)內(nèi)溝通、住住院期間間溝通、出出院時溝溝通。（1）入院院前溝通通的內(nèi)容容：門診診醫(yī)師在在接診患患者時，應(yīng)應(yīng)根據(jù)患患者的既既往史、現(xiàn)現(xiàn)病史、體

55、體格檢查查、輔助助檢查等等對疾病病作出初初步診斷斷，并安安排在門門診治療療，對符符合入院院指征的的可收入入院治療療。在此此期間門門診醫(yī)師師應(yīng)與患患者溝通通，征求求患者的的意見，爭爭取患者者對各種種醫(yī)療處處置的理理解。并并將溝通通內(nèi)容記記錄在門門診病歷歷上。（2）入院院時溝通通的內(nèi)容容：病房房接診醫(yī)醫(yī)師在接接受患者者入院時時，應(yīng)在在首次病病程記錄錄完成時時即與患患者或親親屬進行行疾病溝溝通。平平診患者者的首次次病程記記錄，應(yīng)應(yīng)于患者者入院后后6小時時內(nèi)完成成；急診診患者入入院后，責(zé)責(zé)任醫(yī)師師根據(jù)疾疾病嚴重重程度、綜綜合客觀觀檢查對對疾病作作出診斷斷，在患患者入院院后1小小時內(nèi)與與患者或或患者親親

56、屬進行行正式溝溝通。（3）入院院3天內(nèi)內(nèi)溝通的的內(nèi)容：醫(yī)護人人員在患患者入院院3天內(nèi)內(nèi)必須與與患者進進行正式式溝通。醫(yī)醫(yī)護人員員應(yīng)向患患者或親親屬介紹紹患者的的疾病診診斷情況況、主要要治療措措施以及及下一步步治療方方案等，同同時回答答患者提提出的有有關(guān)問題題，并要要有記錄錄。（4）住院院期間溝溝通的內(nèi)內(nèi)容：患患者病情情變化時時的隨時時溝通；有創(chuàng)檢檢查及有有風(fēng)險處處置前的的溝通；變更治治療方案案時的溝溝通；貴貴重藥品品使用前前的溝通通；發(fā)生生欠費且且影響患患者治療療時的溝溝通；急急、危、重重癥患者者隨疾病病的轉(zhuǎn)歸歸及時溝溝通；術(shù)術(shù)前溝通通；術(shù)中中改變術(shù)術(shù)式溝通通；麻醉醉前溝通通（應(yīng)由由麻醉師師完

57、成）；輸血前前溝通以以及醫(yī)保?；颊呤故褂冕t(yī)保保目錄、“新新農(nóng)合”目目錄以外外的診療療項目或或藥品前前的溝通通等。對對于術(shù)前前的溝通通，應(yīng)明明確術(shù)前前診斷、診診斷的依依據(jù)、是是否為手手術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥、手手術(shù)時間間、術(shù)式式、手術(shù)術(shù)人員以以及手術(shù)術(shù)常見并并發(fā)癥等等情況，并并明確告告知手術(shù)術(shù)風(fēng)險及及術(shù)中病病情變化化的預(yù)防防措施。對對于麻醉醉前的溝溝通，應(yīng)應(yīng)明確擬擬采用的的麻醉方方式、麻麻醉風(fēng)險險、預(yù)防防措施以以及必要要時視手手術(shù)臨時時需要變變更麻醉醉方式等等內(nèi)容。對對于輸血血前的溝溝通，應(yīng)應(yīng)明確交交待輸血血的適應(yīng)應(yīng)癥及必必要性以以及可能能發(fā)生的的并發(fā)癥癥。以上上溝通都都要征得得患者本本人或親親屬的同同意并

58、簽簽字確認認。（5）出院院時溝通通的內(nèi)容容：患者者出院時時，醫(yī)護護人員應(yīng)應(yīng)向患者者或親屬屬明確說說明患者者在院時時的診療療情況、出出院醫(yī)囑囑及出院院后注意意事項以以及是否否定期隨隨診等內(nèi)內(nèi)容，并并要有記記錄。2、醫(yī)患溝溝通的內(nèi)內(nèi)容，主主要有診診療方案案的溝通通、診療療過程的的溝通、機機體狀態(tài)態(tài)綜合評評估。（1）診療療方案的的溝通內(nèi)內(nèi)容：既既往史、現(xiàn)現(xiàn)病史；體格檢檢查；輔輔助檢查查；初步步診斷、確確定診斷斷；診斷斷依據(jù)；鑒別診診斷；擬擬行治療療方案，可可提供兩兩種以上上治療方方案，并并說明利利弊以供供選擇；初期預(yù)預(yù)后判斷斷等。（2）診療療過程的的溝通內(nèi)內(nèi)容：醫(yī)醫(yī)護人員員應(yīng)向患患者或親親屬介紹紹患

59、者的的疾病診診斷情況況、主要要治療措措施、重重要檢查查的目的的及結(jié)果果、患者者的病情情及預(yù)后后、某些些治療可可能引起起的嚴重重后果、藥藥物不良良反應(yīng)、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)并發(fā)癥癥及防范范措施、醫(yī)醫(yī)療藥費費情況等等，并聽聽取患者者或親屬屬的意見見和建議議，回答答患者或或親屬提提出的問問題，增增強患者者和親屬屬對疾病病治療的的信心。醫(yī)醫(yī)護人員員要通過過不斷學(xué)學(xué)習(xí)，掌掌握對目目前醫(yī)學(xué)學(xué)技術(shù)局局限性、風(fēng)風(fēng)險性的的了解，在在向患者者或親屬屬解答時時以取得得理解、支支持和配配合，保保證臨床床醫(yī)療工工作的順順利進行行。（3）機體體狀態(tài)綜綜合評估估的內(nèi)容容：根據(jù)據(jù)患者的的性別、年年齡、病病史、遺遺傳因素素、所

60、患患疾病嚴嚴重程度度以及是是否患多多種疾病病等情況況，對患患者機體體狀態(tài)進進行綜合合評估，推推斷疾病病轉(zhuǎn)歸及及預(yù)后。3、溝通方方式方面面，分床床旁溝通通、分級級溝通、集集中溝通通、出院院訪視溝溝通。（1）床旁旁溝通：首次溝溝通是在在責(zé)任醫(yī)醫(yī)師接診診患者查查房結(jié)束束后，及及時將病病情、初初步診斷斷、治療療方案、進進一步診診查方案案等與患患者或親親屬進行行溝通交交流，并并將溝通通情況記記錄在首首次病程程記錄上上。護士士在患者者入院112小時時內(nèi)，應(yīng)應(yīng)向患者者介紹醫(yī)醫(yī)院及科科室概況況和住院院須知，并并安慰患患者臥床床休息，并并把溝通通內(nèi)容記記在護理理記錄上上。溝通通地點設(shè)設(shè)在患者者床旁或或醫(yī)護人人員