內(nèi)科學重點1 泌尿系統(tǒng)

1、總論掌握泌尿系統(tǒng)疾病的診斷原則，掌握常見腎臟疾病的臨床表現(xiàn)。熟悉腎臟的主要結構與功能及熟悉防治原則。腎臟的主要結構腎單位：腎小體腎小球：毛細血管壁由血管內(nèi)皮細胞，基底膜和臟層上皮細胞（足細胞）構成內(nèi)皮細胞：抗凝、抗血栓、合成基底膜和血管活性物質基底膜：帶有負電荷，維持正常結構，固定鄰近細胞和構成濾過屏障臟層上皮細胞：防止中、大分子量蛋白質漏出系膜組織：毛細血管間，支撐、修補、調(diào)節(jié)、清潔作用腎小囊腎小管：近端小管、細段、遠端小管和連接小管腎小球旁器腎間質血管和神經(jīng)腎臟的功能濾過：GFR：腎小球濾過率重吸收和分泌重吸收：主要在近端小管滲透壓梯度形成：主要靠髓袢和髓質調(diào)節(jié)終尿成分：遠端小管尤其連接小

2、管（醛固酮作用于此）內(nèi)分泌血管活性肽：調(diào)節(jié)腎的血流動力學和水鹽代謝，包括腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽等非血管活性物質：1,25-（OH）2D3和EPO檢查手段尿檢蛋白尿：每日150mg或者尿蛋白/肌酐200mg/g，或尿蛋白試驗陽性（微量蛋白尿30-300mg）生理性蛋白尿：（1）功能性：如劇烈運動，一過性，不超過（+）（2）體位性：多見于成長期青少年（3肉眼血尿：1ml血/1L尿，外觀洗肉水樣，血樣或者醬油樣管型尿：蛋白質或細胞成分在小管內(nèi)凝固白細胞尿：5/hp白細胞膿尿：就是白細胞尿菌尿：培養(yǎng)菌落計數(shù)105/ml濾過率測定（內(nèi)生肌酐清除率）：GFR正常值10010ml/(min1.73

3、m2)影像學檢查腎活檢常見腎病腎病綜合征：各種原因所致大量蛋白尿3.5g/d,低蛋白血癥（26.4mol/l或者較基礎值升高50%或者尿量0.5ml/（kgh），持續(xù)超過6h。急性腎衰是AKI的嚴重階段慢性腎衰竭綜合征(chronic kidney disease):腎小球濾過率105/ml確診，104-105可疑，以下為污染硝酸鹽還原實驗：過篩實驗，大腸桿菌常規(guī)：尿液混濁，可有異味。白細胞、血、蛋白（微量）。其他血液檢查血常規(guī)：感染血象：白細胞升高，核左移，中性粒多，血沉快腎功能：受損時可疑濾過率下降，血肌酐增高影像學檢查：急性期不宜造影鑒別診斷尿道綜合征：尿檢無菌腎結核：刺激征更明顯，一般

4、抗生素治療無效，抗酸桿菌慢性腎小球腎炎：雙側，小球功能更差，明確的腎炎綜合征的病史診斷：結合臨床表現(xiàn)，尿液改變和尿液細菌學檢查定位診斷：臨床表現(xiàn)：上全身重，下膀胱刺激征重實驗室檢查：（上尿路）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性尿沉渣白細胞管型尿NAG升高，微球蛋白升高尿滲透壓降低慢性腎盂腎炎：結合影像和腎功治療一般治療：多休息多喝水，多排尿；注意發(fā)熱者補充營養(yǎng)，堿化尿液?？垢腥局委煟哼x用敏感的抗生素，在藥敏結果出來之前，首選對革蘭陰性桿菌有用的抗生素；選用腎毒性小的藥物；單一藥物治療失敗或者嚴重感染要聯(lián)合用藥；不同類型的感染要注意不同治療時間再發(fā)和重新感染再發(fā)：六周后，同樣的菌種重新：治療后癥狀消失，陰性，

5、停藥六周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株和上次不同急性腎功能衰竭 (一)掌握其治療原則 (二)熟悉其臨床表現(xiàn)特征，包括非少尿型概念：多種病因導致的腎功能短時間內(nèi)快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。病因腎前性：多種原因導致的腎血流灌注不足：血容量減少，有效動脈血循環(huán)減少和腎內(nèi)血流動力學改變腎性：腎實質損傷腎后性：急性尿路梗阻臨床表現(xiàn)起始期：腎實質還未收到明顯損傷，可沒有明顯的表現(xiàn)維持期：亦稱少尿期?；颊呱倌蚧蛘邿o尿，GFR持續(xù)低水平。部分患者不表現(xiàn)為少尿，預后較好。各系統(tǒng)皆可有表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病。意識障礙，譫妄，昏迷，抽搐，躁動各種循環(huán)系統(tǒng)：高血壓和心衰。亦可表現(xiàn)為心律失常消化系統(tǒng)：厭食，惡心，嘔吐，

6、腹脹腹瀉甚至消化道出血。血液系統(tǒng)：輕度貧血、出血傾向呼吸系統(tǒng)：由于循環(huán)負荷過重導致急性肺水腫水、電解質酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒、高鉀和低鈉血癥恢復期：亦稱多尿期。腎小管細胞再生修復直到完全恢復的時間短。此期少尿病人可以表現(xiàn)出多尿，每日尿量可達3000-5000ml以上。持續(xù)1-3w，逐漸恢復。檢查血液：血肌酐、尿素氮進行性升高，輕度貧血，血鉀升高，血鈉降低，PH降低尿液：可有蛋白尿，小分子為主，有管型和少量紅白細胞影像學：超聲可確定梗阻腎穿：排出腎前和腎后因素之后，可明確腎性AKI的原因治療糾正導致急性腎衰的病因糾正水電解質，酸堿平衡紊亂PS：高鉀血癥（6.5mmol/l）的處理葡萄糖酸鈣1

7、0%10-20ml稀釋后靜脈注射靜脈點滴5%碳酸氫鈉或者11.2%乳酸鈉100-200ml50%葡萄糖溶液50-100ml加6-12u胰島素緩慢靜脈注射口服聚磺苯乙烯以上措施無效者血液透析營養(yǎng)支持防治并發(fā)癥腎臟替代治療透析指征：高血鉀6.5以上嚴重代謝性酸中毒ph7.15容量負荷過重對利尿劑無效心包炎和眼中尿毒癥腦病慢性腎衰竭 (一)掌握尿毒癥的臨床癥狀，并熟悉其產(chǎn)生原理 (二)掌握腎功能不全的分期標準，尿毒癥的診斷依據(jù)和治療原則。 (三)熟悉透析療法(包括血液透析、血液濾過和腹膜透析)及腎臟移植的原理、療效和適應證。 概述：定義：各種原因導致的腎臟結構或功能損害，或者不明原因的GFR下降超過

8、三個月，即為慢性腎損傷。分期：1期：gfr90。緩解癥狀，保護腎功2期：gfr60-89.延緩進展，降低心血管病風險3a：45-593b：30-44 延緩進展，評估和治療并發(fā)癥4：15-29重度降低 綜合治療，透析前準備5：15 或透析 如尿毒癥需替代治療病因病因糖尿病腎病高血壓腎動脈硬化原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎腎間質疾病腎血管性疾病遺傳性腎病危險因素漸進發(fā)展：高血壓，高血糖，蛋白尿，低蛋白血癥和吸煙急性加重：累及腎臟的疾病復發(fā)或加重有效血容量不足腎臟局部血液供應減少嚴重高血壓未控制腎毒性藥物泌尿系統(tǒng)梗阻其他：如感染、高鈣血癥、肝衰竭心衰等發(fā)病機制慢性腎衰竭進展機制殘余腎單位高濾過狀態(tài)腎單位高

9、代謝腎組織上皮細胞表型轉化細胞因子和生長因子的作用其他：如細胞凋亡和醛固酮也有一定作用尿毒癥癥狀的發(fā)生機制腎臟排泄功能障礙導致內(nèi)環(huán)境紊亂尿毒癥毒素毒性作用腎臟內(nèi)分泌功能障礙臨床表現(xiàn)酸堿平衡紊亂和水電解質失衡：代謝性酸中毒：輕中度腎衰時為腎小管性代謝性酸中毒；重度腎衰時高氯性代謝性酸中毒（尿毒癥酸中毒）高鉀血癥低鈉血癥低鈣血癥和高磷血癥：一般在后期才會出現(xiàn)高鎂血癥：常為輕度，無明顯癥狀神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)：早期有疲乏，失眠，注意力不集中。晚期有譫妄，昏迷等意識障礙表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)各種感覺異常，并可有肌肉興奮性增強。消化系統(tǒng)：厭食、惡心嘔吐，腹脹腹瀉甚至胃腸道出血循環(huán)系統(tǒng)：常可因為水鈉儲留而導致高血壓，左心衰以及其他繼發(fā)改變呼吸系統(tǒng)：因為尿毒癥毒性物質可以造成肺水腫血液系統(tǒng)：出血傾向和貧血骨骼系統(tǒng)：可有腎性骨營養(yǎng)不良代謝紊亂：糖代謝：糖耐量減低和低血糖高脂血癥：多輕到中度高甘油三脂維生素代謝紊亂蛋白質：常有氮質血癥鑒別診斷腎前性氮質血癥：有效血容量補足48-72小時后即可恢復急性腎損傷：根據(jù)病史和影像學表現(xiàn)鑒別。治療早期慢性腎臟病對策：堅持病因治療；避免和消除會損傷腎臟的因素；阻斷或抑制腎損害的發(fā)展途徑；保護健存腎單位。慢性腎衰竭的藥物治療：糾正水電解質紊亂和酸中毒；治療高血壓；治療貧血；糾正低鈣、高鱗和腎性骨營養(yǎng)不良；防止感染；控制高脂血癥