腎臟病內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求

1、腎臟病內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求可按一般病歷內(nèi)容及要求書寫，但須注意下列各項： （一）病史現(xiàn)病史中應(yīng)著重描述蛋白尿、血尿發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過，與上呼吸道感染、皮膚化膿病灶及其他感染的關(guān)系。有無伴隨高血壓、浮腫、關(guān)節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱、咯血等。蛋白尿的輕重及與體位、過冷、過熱、劇烈運動等的關(guān)系。血尿是眼觀的還是鏡觀的，有無腰痛或排尿痛。血尿是持續(xù)性還是發(fā)作性。有無膿尿及尿路刺激癥狀。尿量是否異常。若有少尿或無尿，應(yīng)追詢可能的原因，如感染、過敏、血容量減少、腎毒性物等。腎臟病可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉樣變、淋巴瘤及各種實體瘤，應(yīng)搜尋這些基礎(chǔ)病的線索。腎臟病的病因，常見者如免疫性炎癥、創(chuàng)

2、傷、代謝紊亂、血管病變及血凝機制紊亂、新生物、各種感染、各種腎毒性藥物（尤其是氨基糖甙類抗生素過量或過敏）、先天性或遺傳性缺陷，均應(yīng)注意搜尋。機體喪失80%腎功能時仍能耐受，僅憑癥狀有時難以判定腎臟病變程度，尚須靠實驗室檢查及細(xì)致的臨床觀察。對貧血、營養(yǎng)狀況及一般體質(zhì)的變化應(yīng)注意記錄。對少見的腎肺綜合征（Goodpasture syndrome），腎小管性酸中毒等，宜先復(fù)習(xí)有關(guān)基本知識，然后采集病史及體檢。對先天性遺傳缺陷所致的遺傳腎炎（Alport綜合征），應(yīng)注意采集有關(guān)的家族史。慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核病變常隱匿進行，詢問病史時應(yīng)注意這些特點，以免遺漏。個人史中應(yīng)注意有無接觸腎毒性物如放射線，

3、重金屬鉛、汞、鎘，有機化物如四氯化碳等。預(yù)防接種疫苗有時可使腎炎復(fù)發(fā)、加劇，應(yīng)注意詢問。（二）體格檢查注意血壓及四肢血管搏動情況，呼吸有無氨味，發(fā)育、營養(yǎng)及意識狀態(tài)，皮膚有無皮疹、搔痕、尿素霜、色素深淺異常、紫癜及出血。有無浮腫、貧血。淺表淋巴結(jié)有無腫大。有無視力障礙。頸靜脈是否怒張。肝、脾腫大否。有無心包積液、心包摩擦音。心界、心律及心雜音情況。肺野有無干濕羅音，有無胸、腹腔積液。腎區(qū)有無紅腫、叩壓痛及腫塊。腹部有無血管雜音。胸胱區(qū)有無腫物、壓痛或尿潴留。骨骼有無壓痛。腱反射減弱否。 （三）檢驗及其他檢查尿常規(guī)檢查（含尿比量）至少作三次。少尿者作24小時尿定量。疑尿路感染者作中段尿培養(yǎng)及菌落

4、計數(shù)至少三次，疑腎結(jié)核時作尿結(jié)核菌培養(yǎng)。Wright染色法作尿細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查有助于診斷腎盂、輸尿管及膀胱細(xì)胞癌。腎功能應(yīng)包括內(nèi)生肌酐清除率。血尿者應(yīng)作尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查及三杯試驗。蛋白尿者作24小時尿蛋白定量、尿本周氏蛋白檢查、尿蛋白選擇性指數(shù)測定。按需要選作有關(guān)SLE、淀粉樣變、乙型病毒性肝炎以至各種實體瘤、淋巴瘤的檢查。X線腹部平片、靜脈腎盂造影、放射性核素腎圖，以及必要時作腎穿刺活檢。-腎臟內(nèi)科病歷舉例入 院 記 錄 余美英，女性，35歲，已婚，漢族，江蘇海門縣人，上海紡織三廠車工，因面部及兩下肢浮腫二個月，于1990-9-11入院診治患者于1990年7月中旬發(fā)現(xiàn)面部浮腫，以兩上瞼明顯，

5、伴午后腿腫，勞累時加重。感腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)，無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)腫痛。門診檢查血壓14.716.0/9.310.7kPa(110120/7080mmHg)偶達18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100120g/L，尿常規(guī)：蛋白+，余項陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯（安體舒通）無效，浮腫逐漸加重。本院以“腎病綜合征”收容入院。平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。無急性肝炎、猩紅熱及其他傳染病史。無心

6、悸、氣短、夜間發(fā)作性呼吸困難、水腫及高血壓史。無黃疸、嘔血、黑便史。無貧血、骨痛及淋巴結(jié)腫大史。無尿頻、尿急、尿痛史。無外傷、手術(shù)、藥物過敏及中毒史。生于上海市，20歲當(dāng)車工，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)正常。22歲結(jié)婚，曾孕1胎足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。父母健在，一妹及一弟均體健。子有“支氣管氣喘”史，近2年未發(fā)。體格檢查體溫36.4,脈搏78/min,呼吸18/min,血壓20.0/10.7kPa(150/80mmHg)，體重43kg。發(fā)育正常，消廋，自動體位，神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。皮膚略蒼白，彈性較差，面及下肢浮腫。無皮疹、血管蛛、瘀點瘀斑

7、。全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。頭顱無畸形，無禿發(fā)。兩上瞼浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏。鼻及外耳道無溢膿，齒列整齊，無病損，咽充血，扁桃體不腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張，甲狀腺不腫大，無細(xì)震顫及血管雜音，氣管居中。胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱。兩肺呼吸動度相等，語顫相等，叩診呈清音，呼吸音清唽，無干、濕羅音及胸膜摩擦音。心尖搏動于左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無膨隆，無抬舉樣沖動、細(xì)震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大，心率78/min,律齊，P2=A2，各瓣音區(qū)心音正常，無雜音。腹部平坦、柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾、腎及膽囊均未觸及，肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋

8、間處，肝、脾區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無血管雜音。外陰及肛門未見異常。脊柱、四肢無畸形、壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛，無杵狀指、趾，兩下肢凹陷性浮腫（+）。膝腱及跟腱反射均正常，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。最后診斷（1990-9-16） 初步診斷 1腎病綜合征 1腎病綜合征 系膜增殖性腎小球腎炎 2乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài) 2乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài) 入 院 病 歷姓名 余美英 工作單位職別 上海紡織三廠車工 性別 女 住址 上海市北京路52號304室 年齡 35歲 入院日期 1990-9-11 婚否 已 病史采取日期 1990-9-11 籍貫 江蘇省海門縣 病史記錄日期

9、1990-9-11 民族 漢 病史陳述者 本人 主訴 面部和兩下肢浮腫二月。 現(xiàn)病史 患者于1990年7月中旬開始，面部和兩下肢浮腫，面部浮腫以兩上瞼明顯，晨起時尤甚，兩下肢浮腫以晚間為甚，勞累時常加重。伴有腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛。門診檢查：血壓波動于14.716.0/9.310.7kPa(110120/7080mmHg)偶達18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。無明顯貧血貌，心、肺正常，肝脾肋緣下未觸及。血紅蛋白100120g/L，尿常規(guī)：蛋白定性+，余項正常。尿本周氏蛋白陰性。

10、血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4mol/l(1mg/dl)。血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗體系列檢測：HBsAg及HBeAg 陽性，余項陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市東海醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯（安體舒通），但浮腫未消，并逐漸加重。發(fā)病以來睡眠欠佳，多夢。偶有頭昏、耳鳴。排便正常。此次經(jīng)本院門診診斷“腎病綜合征”而入院。過去史 平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。否認(rèn)急性肝炎、猩紅熱、肺結(jié)核、瘧疾、傷寒和菌痢史。否認(rèn)皮膚瘡癤、皮疹史五官

11、器：無視力、聽力減退史，無鼻及雙耳流膿史。近期無齒齦和咽喉痛史 呼吸系；無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循環(huán)系：無心悸、氣短、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心前區(qū)疼痛史。無水腫史。 消化系：無黃疸、腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。 血液系；皮膚粘膜無瘀點、瘀斑史，無骨骼疼痛、淋巴結(jié)腫大史。 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛和血尿史。 神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識障礙和精神錯亂史。 運動系：無關(guān)節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運動受限史。 創(chuàng)傷及手術(shù)史：無。 中毒及藥物等過敏史：無。 個人史 生于上海市，20歲當(dāng)車工，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。月經(jīng)史：16 45 量中等，無痛經(jīng)。末次月

12、經(jīng)1990-8-18。 30 婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，曾懷1胎，足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。 家族史 父母健在。一妹及一弟均體健。子有“支氣管氣喘”史，近2年未發(fā)。 體 格 檢 查 一般狀況體溫36.4,脈搏78/min,呼吸18/min,血壓20.0/10.7kPa，體重43kg。發(fā)育正常，消廋，自動體位，神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。 皮膚略蒼白，彈性較差，面部及兩下肢浮腫。無皮疹、血管蛛、瘀點、瘀斑，無皮下結(jié)節(jié)、腫塊、潰瘍、疤痕。 淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。 頭顱：無畸形，發(fā)黑，有光澤，無禿發(fā)、瘡癤、疤痕。 眼部；眉毛無脫落，兩上瞼浮腫，無倒睫，眼球運動自如，結(jié)

13、膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍和斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏。調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測耳部：耳廓無畸形，無牽拉痛，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。粗測聽力正常鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無彎曲，鼻竇無壓痛 口腔：無特殊氣味，唇無發(fā)紺、皰疹，口角無糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。無齲病、缺齒。齒齦無溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不腫大，懸壅垂居中。咽無充血，咽后壁少許濾泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌質(zhì)略白胖。 頸部 對稱，運動自如，頸無抵抗，未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、細(xì)震顫、壓痛，無血管雜音。 胸部 胸廓形狀正常，兩側(cè)對稱，

14、肋間平坦，運動如常。肋弓角約90o。胸壁無腫塊及擴張血管。兩側(cè)乳房對稱。未見異常。肺視診：呈胸式呼吸，呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。觸診：語顫兩側(cè)對等，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。叩診：反響正常，雙側(cè)肺下界于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm。 聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強或減低，無干、濕羅間及胸膜摩擦音。 視診：心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無膨隆。 觸診：心尖搏動與視診同，無抬舉性沖動，心前區(qū)無細(xì)震顫及心包摩擦感 叩診：心濁音界正常。如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率78/min,律齊，P2=A2，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。無心包摩擦音。腹 視診：腹壁

15、平坦、對稱，無靜脈曲張、胃腸蠕動波，臍部下凹觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏勸。肝、脾、腎及膽囊均未觸及。莫菲氏征陰性。叩診：肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋間，肝脾區(qū)均無叩擊痛。無過度反響及移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，無血管雜音外陰及肛 未見異常。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。兩下肢浮腫顯著，無畸形、靜脈曲張及杵狀指、趾；肌張力及肌力正常，無肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 血紅蛋白

16、100g/L，紅細(xì)胞計數(shù)51012/L，白細(xì)胞計數(shù)6109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，單核6%，尿常規(guī)：蛋白+，尿糖陰性，鏡觀無特殊。 血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4mol/l(1mg/dl)。血漿蛋白：總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 陽性（ELISA），血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。 小結(jié)患者女性，35歲，因面部及兩下肢浮腫2個月于1990-9-11入院。起病隱匿，逐漸加重，伴腰膝酸軟，體重增加，納呆，惡心及重度蛋白尿。無血尿及尿路感染刺激征。發(fā)病前一月內(nèi)

17、無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史。過去無明確肝炎史，門診查HBsAg及HBeAg陽性，肝功能正常。無貧血及高血壓史。入院體檢；血壓20.0/10.7kPa，體重43kg，腎病面容，無貧血貌。心肺正常，腹部平軟，肝脾不腫大，兩下肢凹陷性浮腫+。檢驗Hb100g/L,尿常規(guī)：蛋白+，余陰性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4mol/L，血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清膽固醇12.93mmol/L。 最后診斷（1990-9-16） 初步診斷 1腎病綜合征 1腎病綜合征 系膜增殖性腎小球腎炎 2乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài) 2乙型肝炎病毒攜帶

18、狀態(tài) 診斷討論及診療計劃 （一）診斷討論本例具有如下特點： 1中年女性，面部及下肢浮腫2月；病前一月內(nèi)無上呼吸道感染史，無關(guān)節(jié)痛及肝炎史； 2收縮期血壓稍增高，面部及雙下肢凹陷性水腫，心肺正常，肝脾不大； 3輕度貧血，血漿白蛋白明顯減少，尿素氮及肌酐不增加，總膽固醇顯著增多。 4HBsAg及HBeAg均陽性，但ALT正常。 根據(jù)浮腫伴大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥，腎病綜合征的診斷可以成立。其次，患者僅HBsAg及HBeAg陽性，可考慮乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。由于引起腎病綜合征的病因很多，而與該患者病情有關(guān)的有： 1微小病變腎小球病病者多為5歲以下小兒，成人僅占2030%，一般無高血壓及

19、血尿，蛋白尿呈選擇性，常伴高膽固醇血癥，腎功能幾乎都正常。對激素治療反應(yīng)好。該患者無高血壓、血尿，腎功能正常均支持這一診斷，而年齡大，則不支持。 2腎病型慢性腎炎是成人腎病綜合征的主要原因，包括系膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化及膜性腎病。前者在我國較常見，而膜性腎病則少見，但國外常見。慢性腎炎病程中常出現(xiàn)血尿（RBC10/HP）、高血壓、進行性腎功能減退。本例應(yīng)考慮系膜增殖性腎炎早期。 3此外，應(yīng)除外繼發(fā)性腎小球損害引起的腎病綜合征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤常出現(xiàn)腎臟損害，但均應(yīng)有原發(fā)病的發(fā)現(xiàn)。其次，嚴(yán)重的慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、腎靜脈血栓形成等亦可引起腎淤血致腎小球通透性增

20、高，產(chǎn)生大量蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)。而患者無右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考慮。 4肝炎、肝硬化肝炎罕有腎病綜合征的表現(xiàn)。肝硬化可因肝功能減退導(dǎo)致水腫，常首先出現(xiàn)腹水，并應(yīng)有肝功能損害的實驗室依據(jù)，而患者HBsAg及HBeAg陽性，故只能診斷為乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。 （二）診療計劃 1血、尿、糞常規(guī)，ESR，尿本周氏蛋白； 224小時尿蛋白定量，血漿蛋白，血漿蛋白電泳，血電解質(zhì)，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr； 3乙型肝炎抗原抗體系列檢測；抗核抗體，類風(fēng)濕因子；抗O；補體C3,CH50，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物），CIC（循環(huán)免疫復(fù)合物）； 4放射性核素腎圖，IVP（靜脈腎盂造

21、影），KUB平片，肝臟、腎臟B型超聲； 5腎活檢； 6病人臥床休息，直至水腫消退；高蛋白低鹽普食； 7利悄：氫氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺內(nèi)酯20mg，3/d；必要時速尿20mg，3/d，還可選用右旋糖酐40、甘露醇、血漿、血漿白蛋白； 8積極預(yù)防感染； 9糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，待腎活檢后再定。 10中醫(yī)中藥。病人入院后感疲乏，晚餐進面條100g。今日已將病情向其扼要解釋，并對生活中需要注意事項擇要介紹。各項檢驗申請單已開出，明日開始應(yīng)用利尿劑。 1990-9-12今晨張主治醫(yī)師巡診時作了補充回診和體驗，并對病情分析如下： 根據(jù)患者重度浮腫、大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥，

22、腎病綜合征診斷可成立。其病因有多種，慢性腎炎是成人腎病綜合征的主要病因，國內(nèi)以系膜增殖性腎炎為常見，局灶性腎小球硬化少見。微小病變是小兒腎病綜合征的主要原因，成人僅占2030%。系膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化和膜性腎病早期的臨床表現(xiàn)與微小病變腎小球病有時很難區(qū)別，病程中出現(xiàn)高血壓、血尿、眼底改變和進行性腎功能減退提示慢性腎炎。區(qū)別腎病型慢性腎炎及微小病變腎小球病十分重要，前者對激素除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性、淋巴瘤。 其次，患者HBsAg及HBeAg陽性，ALT正常，雖可考慮為乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)，但未經(jīng)肝活檢，未能排除有肝臟病理學(xué)改變的隱性感染患者。值得關(guān)注的是乙型肝炎病

23、毒感染是否與患者腎病綜合征發(fā)生有關(guān)。此病人有傳染性，應(yīng)注意隔離措施。 治療方面同意原定計劃。 階段小結(jié) 入院第六天，經(jīng)休息、低鹽高蛋白飲食及利尿治療，浮腫較前消退，尿量每天18002200ml，體重減輕1kg，BP18.7/12.0kPa。入院時各項檢查結(jié)果如下：血紅蛋白110g/L，尿比重1.020,蛋白定性+，定量4.5g/d，pH7，尿糖及鏡檢陰性。尿本周氏蛋白陰性。肝、腎功能正常，血鉀、鈉、氯、鈣正常。血漿總蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，血漿蛋白電泳白蛋白33%,1球蛋白3.0%、2球蛋白40%、球蛋白6.3%、球蛋白17.5%。血清膽固醇12.93mmol/L，

24、甘油三酯5.08mmol/L,ANA陰性，RF陰性，ESR108mm/h,Ccr0.71。KUB正常。.IVP，肝臟、腎臟B超，腎圖均正常。右下唇粘膜活檢未見淀粉樣病變，腎活檢左腎系膜增殖性腎小球腎炎。根據(jù)上述檢查可除外繼發(fā)性腎病綜合征，確診系膜殖性腎炎。按張主治醫(yī)師指示，試用潑尼松40mg/d，晨8時頓 交班記錄余美英，女性，35歲，已婚，江蘇海門縣人，上海市紡織廠車工。因面部及兩下肢浮腫2個月于1985-9-11入院。伴腰膝酸軟、納呆、惡心，無血尿及尿頻、尿急、尿痛，發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史，無明確肝炎史，無高血壓及貧血史。入院體檢：BP20.0/10.7kPa,，腎病面容，無貧

25、血貌，體重43kg。兩下肢凹陷性浮腫+，余正常。實驗室檢查：Hb100g/L，尿蛋白+，腎功能正常，肝功能正常，血漿總蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，血清膽固醇12.93mmol/L。入院后經(jīng)進一步生化學(xué)、免疫學(xué)及影像、病理學(xué)檢查確診為“系膜增殖性腎小球腎炎”。其次，患者HBsAg+及HBeAg+，診斷為“乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)”。經(jīng)休息、高蛋白低鹽飲食及利尿劑治療，浮腫減輕，尿蛋白+，血漿白蛋白29g/L。今日起試用潑尼松40mg/d，早晨8時頓服，注意浮腫、體重、尿蛋白、血漿白蛋白變化，及時調(diào)整治療方案。 接班小結(jié) 余美英，女性，35歲，已婚，江蘇海門縣人，上海紡織廠車工。因面部及兩下肢浮腫兩個月，伴有大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血等于1985-9-11入院。發(fā)病前一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史，無明確肝炎史。門診查HBsAg+及HBeAg+（ELISA），肝功能正常。入院后經(jīng)生化學(xué)、免疫學(xué)、影像及病理（腎活檢）檢查診斷為系膜增殖性腎小球腎炎及乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。經(jīng)休息、高蛋白低鹽飲食及利尿治療，病情改善。今起試用潑尼松40mg/d，早晨8時頓服。 體檢：體溫37脈搏72/min,呼吸17/minBP17.3/10.7kPa，體重42kg，無明顯貧血貌，