醫(yī)院質(zhì)量管理制度

1、PAGE PAGE 139醫(yī)院質(zhì)量管理制度第一章 醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)院質(zhì)量保證制度一、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量保證證的組織織領(lǐng)導(dǎo)1.目標(biāo)(1)主要要是以建建立病人人為中心心完善質(zhì)質(zhì)量管理理制度的的管理目目標(biāo)；(2)建立立以質(zhì)量量為核心心的有效效質(zhì)量保保證體系系的目標(biāo)標(biāo)；(3)以臨臨床醫(yī)療療質(zhì)量為為重點的的質(zhì)量目目標(biāo)等。2.要求與與措施(1)建立立質(zhì)量管管理體系系的組織織措施；(2)制定定醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量保證證實施計計劃；(3)協(xié)協(xié)調(diào)、監(jiān)監(jiān)督措施施；(4)質(zhì)量量教育和和質(zhì)控標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)訓(xùn)措施；(5)質(zhì)量量評價和和信息管管理措施施等。二、臨床醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量保證1.目標(biāo)(1)堅持持嚴格、嚴嚴謹、嚴嚴密原則則，加強強“三基”

2、培訓(xùn)，抓抓好病案案書寫、查查房、會會診、討討論和診診療計劃劃；(2)臨床床醫(yī)護之之間與后后勤各司司其職，密密切協(xié)作作；(3)診斷斷做到正正確、及及時、全全面。治治療力爭爭有效、合合理、徹徹底。22.要求求與措施施(1)執(zhí)行行病案書書寫規(guī)范范，加強強病案管管理；(2)實行行住院醫(yī)醫(yī)師244小時負負責(zé)制或或12小時時留院制制；(3)堅持持三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度、病病案討論論、會診診制度；(4)定期期進行醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量評價，與與獎懲掛掛鉤。三、護理質(zhì)質(zhì)量保證證1.目標(biāo)(1)樹立立良好的的護士形形象；(2)全面面落實臨臨床基礎(chǔ)礎(chǔ)護理；(3)落實實整體護護理模式式病房達達標(biāo)指標(biāo)標(biāo)。2.要求與與措施(1)健全

3、全護理組組織管理理指揮系系統(tǒng)；(2)樹立立高尚護護理信念念；(3)嚴格格執(zhí)行基基礎(chǔ)護理理標(biāo)準(zhǔn)和和護理操操作規(guī)程程；(4)規(guī)范范病區(qū)管管理；(5)監(jiān)督督執(zhí)行護護理規(guī)章章制度和和“三查七七對”，定期期考核護護理操作作技術(shù)，合合格率達達90以以上。四、急診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量保證1.目標(biāo)(1)建立立穩(wěn)定的的急診醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)和醫(yī)療療技術(shù)隊隊伍；(2)制定定專業(yè)范范圍、規(guī)規(guī)章制度度和操作作常規(guī)；(3)制定定急救醫(yī)醫(yī)療指標(biāo)標(biāo)。2.要求與與措施(1)充實實急診科科技術(shù)力力量；(2)執(zhí)行行各級醫(yī)醫(yī)師急診診輪轉(zhuǎn)制制度；(3)完善善急診科科設(shè)備；(4)制定定和實施施應(yīng)急救救護方案案；(5)堅持持晝夜急急診運行行；(6)加

4、強強急救醫(yī)醫(yī)學(xué)技術(shù)術(shù)培訓(xùn)；(7)發(fā)揮揮院前急急救作用用等。五、醫(yī)院感感染控制制1.目標(biāo)(1)加強強感染管管理委員員會組織織建設(shè)；(2)落實實規(guī)章制制度，進進行院內(nèi)內(nèi)感染率率監(jiān)測；(3)普及及預(yù)防感感染知識識，有效效控制感感染發(fā)生生。2.要求與與措施(1)設(shè)立立感染管管理職能能機構(gòu)；(2)執(zhí)行行監(jiān)督評評價報告告制度；(3)抓好好重點部部門科室室和重點點人群、重重點環(huán)節(jié)節(jié)的感染染管理；(4)保證證無院內(nèi)內(nèi)感染引引起的疾疾病暴發(fā)發(fā)流行；(5)漏報報率不超超過200%等。院長質(zhì)量查查房制度度一、內(nèi)容和和方法1.查一兩兩例住院院病例醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量(1)院長長質(zhì)量查查房多則則每周一一次(固定周周查房日日)，

5、少則則每月查查房一次次(固定月月查房日日)；(2)每次次查一個個臨床科科或醫(yī)技技科室，以以臨床科科查房為為主；(3)每次次查房，首首先要進進病房查查一兩例例住院病病人的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，所查查病例應(yīng)應(yīng)由醫(yī)務(wù)務(wù)科(處)臨時隨隨機抽樣樣，不宜宜過早與與臨床科科商定；(4)住院院病例醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的考察察內(nèi)容如如下：病案書寫寫質(zhì)量(以住院院醫(yī)師病病歷報告告和病案案為依據(jù)據(jù))。三級醫(yī)師師檢診質(zhì)質(zhì)量(以主治治醫(yī)師和和主任醫(yī)醫(yī)師的病病例分析析和病案案的病程程記錄為為依據(jù))。護理質(zhì)量量(以護理理表格和和病案醫(yī)醫(yī)囑單為為依據(jù))。合理用藥藥和臨床床藥學(xué)質(zhì)質(zhì)量(與病案案醫(yī)囑單單和臨床床藥學(xué)監(jiān)監(jiān)測報告告為依據(jù)據(jù))。手術(shù)質(zhì)

6、量量(以手術(shù)術(shù)記錄和和病案術(shù)術(shù)后病程程記錄為為依據(jù))。院內(nèi)感染染控制情情況(以病案案有關(guān)記記錄為依依據(jù))。有無差錯錯事故(以差錯錯登記本本為依據(jù)據(jù))。住院日控控制(含三日日確診、等等待手術(shù)術(shù)天數(shù)和和診療計計劃天數(shù)數(shù))。醫(yī)技科室室技術(shù)服服務(wù)質(zhì)量量(聽取臨臨床科的的意見)。病人是否否滿意(現(xiàn)場征征詢病人人意見)。2.科室匯匯報和預(yù)預(yù)查報告告(1)科主主任、護護士長的的匯報應(yīng)應(yīng)按照簡簡明、清清楚的要要求，匯匯報以下下內(nèi)容：本周期內(nèi)內(nèi)醫(yī)療指指標(biāo)完成成情況。本周期內(nèi)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進進計劃要要點及計計劃完成成情況。當(dāng)前質(zhì)量量管理及及醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量存在的的主要問問題及主主要原因因分析。對有關(guān)科科室及院院級

7、領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)質(zhì)量管管理問題題和服務(wù)務(wù)質(zhì)量問問題的意意見和建建議。(2)預(yù)查查報告應(yīng)應(yīng)分四組組報告預(yù)預(yù)查結(jié)果果：質(zhì)量管理理情況及及醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量預(yù)查查結(jié)果。后勤服務(wù)務(wù)質(zhì)量預(yù)預(yù)查結(jié)果果。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)風(fēng)預(yù)查結(jié)結(jié)果。醫(yī)療指標(biāo)標(biāo)及綜合合效益預(yù)預(yù)查結(jié)果果。3.質(zhì)量綜綜合評價價質(zhì)量綜合評評價是院院長質(zhì)量量查房的的一項重重要內(nèi)容容，既要要對每個個病人個個案病例例醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量進行行評價，又要要根據(jù)科科室匯報報和預(yù)查查報告進進行綜合合評價。4.提出質(zhì)質(zhì)量改進進計劃(1)院長長在每次次質(zhì)量查查房的最最后結(jié)論論中，要要從四個個方面提提出制訂訂科室和和部門質(zhì)質(zhì)量改進進計劃的的指令：質(zhì)量改進進課題；質(zhì)量改進進目標(biāo)；針對質(zhì)量量課題的的對策

8、和和措施；繼續(xù)進行行質(zhì)量循循環(huán)管理理的要求求。(2)被查查科室和和各部門門在院長長質(zhì)量查查房后按按照院長長的指令令制訂具具體計劃劃；并由由院級質(zhì)質(zhì)量管理理組織負負責(zé)監(jiān)督督、指導(dǎo)導(dǎo)質(zhì)量改改進計劃劃的制訂訂和執(zhí)行行。5.做好院院長質(zhì)量量查房記記錄(1)院長長質(zhì)量查查房記錄錄是醫(yī)院院全面質(zhì)質(zhì)量管理理的重要要質(zhì)量信信息資料料，也是是考核院院長、部部門和科科室質(zhì)量量管理績績效的重重要依據(jù)據(jù)。(2)質(zhì)量量查房記記錄除被被查科室室、查房房時間、參參加人員員等項目目外，應(yīng)應(yīng)按五項項查房內(nèi)內(nèi)容達到到規(guī)范化化。(3)記錄錄單格式式如附表表1。二、程序1.先到病病房察看看病人診診療質(zhì)量量，具體體程序是是：(1)院醫(yī)

9、醫(yī)師報告告病歷(背、查查、問、講講)；(2)主治治醫(yī)師分分析病歷歷；(3)提問問、檢查查和答辯辯；(4)由主主任醫(yī)師師作小結(jié)結(jié)；(5)現(xiàn)場場評分用用表(病例診診療質(zhì)量量現(xiàn)場評評分表即即附表22)。最少四人參參加評分分(院長、科科主任、醫(yī)醫(yī)務(wù)科主主任、護護理部主主任)。有條條件的醫(yī)醫(yī)院，院院長可聘聘請老專專家、教教授為查查房技術(shù)術(shù)顧問，也也可參加加評分。2.科主任任、護土土長匯報報工作。3.預(yù)查報報告。(1)質(zhì)量量管理機機構(gòu)關(guān)于于質(zhì)量管管理情況況的預(yù)查查報告；(2)醫(yī)務(wù)務(wù)科預(yù)查查項目報報告；(3)護理理部預(yù)查查項目報報告；(4)后勤勤、財務(wù)務(wù)有關(guān)情情況預(yù)查查報告；(5)政工工、人保保部門有有關(guān)情

10、況況的預(yù)查查報告。4.綜合評評價。(1)合議議質(zhì)量管管理系數(shù)數(shù)(由質(zhì)量量管理機機構(gòu)提出出初步意意見，征征得各職職能部門門及本科科室同意意，最后后由院長長決定)；(2)統(tǒng)計計員計算算評價分分數(shù)。5.院長作作查房結(jié)結(jié)論，提提出質(zhì)量量改進計計劃的指指令性意意見。三、院長質(zhì)質(zhì)量查房房的預(yù)查查準(zhǔn)備工工作1.要求分分管各項項工作的的副院長長和各管管理職能能科(處)室必須須把抓質(zhì)質(zhì)量放在在第一位位。2.要把各各項預(yù)查查工作分分配給各各位副院院長和各各職能科科(處)室作為為硬任務(wù)務(wù)和必做做的工作作。附表1：院長質(zhì)量查查房記錄錄科室查房日期院長簽字參加人員療住質(zhì)院量病查人主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例住院號病人

11、姓名背查問講小結(jié)評價分數(shù)第一例住院號病人姓名背查問講小小結(jié)評價分數(shù)預(yù)科查室報匯告報科室匯報摘要預(yù)查報告摘要綜合評價院長結(jié)論和指令早項評價綜合分數(shù)病種病例醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量評價科研質(zhì)量評評價護理質(zhì)量評評價總務(wù)質(zhì)量評評價門、急診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量評價醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評評價醫(yī)療指標(biāo)評評價綜合效益評評價院內(nèi)感染控控制評價價教學(xué)質(zhì)量評評價質(zhì)量管理系系數(shù)評定定結(jié)論要點：質(zhì)量改進計計劃指令令質(zhì)量課題質(zhì)量目標(biāo)對策要求循環(huán)管理要要求附表2：病例診療質(zhì)質(zhì)量現(xiàn)場場評分表表病人姓名病例號住院醫(yī)師項目內(nèi)容與評價價單人評分平均分病例病例書寫與與病例分分析好中中差提問與答辯辯好中差差診治計劃計劃邏輯性性正確性性、完整整性好中中差計劃執(zhí)行情情況

12、好中中差護理計劃計劃邏輯性性正確性性、完整整性好中中差計劃執(zhí)行情情況好中中差病例質(zhì)控卡質(zhì)量檢控點點有無檢控點缺陷陷登記嚴嚴格、不不嚴、虛虛門診醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理和檢控控制度一、門診醫(yī)醫(yī)療每個檢控點點應(yīng)具備備以下要要求：1.所指質(zhì)質(zhì)量內(nèi)容容要明確確具體；2.所指質(zhì)質(zhì)量特性性要單一一或判斷斷范圍很很小，基基本無伸伸縮性；3.要有明明確判斷斷依據(jù)和和標(biāo)準(zhǔn)；4.可進行行肯定或或否定的的定性或或定量判判斷；5.可進行行單項管管理。二、門診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢控點點計6項30點：1.診察和和病歷質(zhì)質(zhì)量(1)問診診是否抓抓住要點點，記述述是否準(zhǔn)準(zhǔn)確完整整；(2)必要要的體檢檢項目是是否認真真完成，對對體檢情情況的描

13、描述是否否正確；(3)初診診病歷的的主要項項目如主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、體體格檢查查、診斷斷或印象象診斷、治治療和處處理意見見、醫(yī)師師簽字等等內(nèi)容是是否完整整；(4)病歷歷的一般般項目如如姓名、年年齡、性性別、職職業(yè)、工工作單位位或家庭庭地址等等內(nèi)容是是否按要要求填寫寫齊全；(5)病歷歷用浯、字字跡和醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語語表達是是否正確確、恰當(dāng)當(dāng)。2.診斷質(zhì)質(zhì)量(1)必要要的化驗驗是否做做了，報報告是否否及時；(2)必要要的醫(yī)學(xué)學(xué)影像檢檢查是否否做了，報報告是否否及時；(3)必要要的其他他特殊檢檢查項目目是否做做了，報報告是否否及時；(4)上述述各種醫(yī)醫(yī)技檢查查項目有有否開展展室內(nèi)或或室外質(zhì)質(zhì)控；(5)是否否

14、在三次次門診內(nèi)內(nèi)確診，對對未能在在三次門門診內(nèi)確確診者有有否采取取會診或或轉(zhuǎn)院措措施；(6)診斷斷依據(jù)是是否充分分。3.處方質(zhì)質(zhì)量(1)首選選藥物是是否恰當(dāng)當(dāng)合理；(2)劑量量是否正正確合理理，有無無配伍禁禁忌；(3)用法法是否寫寫全、正正確；(4)有無無開亂方方等不正正之風(fēng)現(xiàn)現(xiàn)象；(5)處方方一般項項目如姓姓名、年年齡、日日期、工工作單位位或家庭庭地址，醫(yī)醫(yī)師簽字字和藥劑劑人員雙雙簽字是是否齊全全。4.手術(shù)質(zhì)質(zhì)量(1)門診診手術(shù)是是否及時時，有否否拖延；(2)手術(shù)術(shù)有否錯錯誤或過過失；(3)無菌菌手術(shù)有有無感染染；(4)手術(shù)術(shù)中有無無超過正正常限度度的損傷傷或過量量失血；(5)麻醉醉是否合合

15、理、有有效；(6)手術(shù)術(shù)是否成成功。5.治療處處置質(zhì)量量(1)該做做藥物皮皮試的是是否做了了；(2)注射射、輸液液是否按按操作規(guī)規(guī)程進行行；(3)注射射、輸液液有否嚴嚴重靜脈脈外漏，有有無感染染；(4)換藥藥和其他他門診治治療處置置是否及及時正確確；(5)對門門診傳染染病人有有否作出出及時隔隔離消毒毒處理，有有否及時時準(zhǔn)確地地做疫情情報告；(6)醫(yī)護護人員有有否對與與治療疾疾病的其其他有關(guān)關(guān)注意事事宜向病病人囑咐咐清楚。6.療效(1)有效效或無效效；(2)轉(zhuǎn)歸歸如何，治治愈、好好轉(zhuǎn)或加加重。按上述6項項30點的的檢控制制定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)來抽查查門診病病例，每每一點只只有好差差兩種之之分，即即好者得得1

16、分，差差者為零零分，然然后計算算每項平平均分值值，綜合合計算病病例質(zhì)量量分數(shù)。其其中手術(shù)術(shù)病例按按30個質(zhì)質(zhì)量檢控控點評分分，非手手術(shù)病例例按244個質(zhì)量量檢控點點評分。通通過對各各項隸屬屬度的處處理，得得出病例例質(zhì)量分分數(shù)，百百分數(shù)達達90以以上者(含90)為優(yōu)級級，800以上上者(含80)為良級級；700以上上者(含70)為中級級，600以上上者(含60)為差級級，500以下下為劣級級。對抽抽查病例例進行統(tǒng)統(tǒng)計匯總總，進行行門診質(zhì)質(zhì)量分析析(見表)。門診服務(wù)質(zhì)質(zhì)量管理理和檢控控制度一、門診科科室共性性綜合服服務(wù)質(zhì)量量管理1.門診各各科室都都要根據(jù)據(jù)“共性綜綜合服務(wù)務(wù)質(zhì)量檢檢控點”的12項內(nèi)

17、內(nèi)容分別別制定具具體評判判標(biāo)準(zhǔn)，每每日按標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)抽樣樣評判一一次。2.檢查判判定方法法是：(1)各科科確定質(zhì)質(zhì)量管理理人員專專人負責(zé)責(zé)自檢自自判，做做好記錄錄，定期期分析，加加強自我我管理、自自我約束束、自我我評判、自自我完善善；(2)門診診辦公室室確定質(zhì)質(zhì)量管理理人員實實行分管管負責(zé)檢檢查制度度，每周周抽樣檢檢查12次；(3)發(fā)動動病人進進行監(jiān)督督幫助，設(shè)設(shè)立病人人意見箱箱或意見見薄，定定期匯集集（見表表A）。二、門診醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量管管理門診醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量各科室室有較大大差異，各各科室均均要指定定質(zhì)量管管理人員員來負責(zé)責(zé)掌握，其其質(zhì)量檢檢控點110項內(nèi)內(nèi)容，每每周評判判12次，其其中處方方

18、質(zhì)量由由門診辦辦公室配配合。三、門診服服務(wù)質(zhì)量量評價1.質(zhì)量檢檢控點單單點計分分辦法是是：“是”或“否”判斷檢檢控點：是11分，“否”0分；“無”或“有”判斷檢檢控點：“無”2分，“有”1(差錯)或2分(嚴重差差錯或醫(yī)醫(yī)療事故故)。2.每日或或每周檢檢查判定定表，每每周計分分1次3.公式：一周A表分分數(shù)值：=一周周總分數(shù)數(shù)/(點數(shù)日數(shù))1000一周B表分分數(shù)值：=一周總總分數(shù)/點數(shù)1000某科室一月月服務(wù)質(zhì)質(zhì)量評分分=(A表全全月分數(shù)數(shù)B表全全月分數(shù)數(shù))/4(一月周周數(shù))附表1：門診科室共共性綜合合服務(wù)質(zhì)質(zhì)量檢控點檢查查判定表表(A)質(zhì)量檢控點l23456789101112準(zhǔn)備充分開診準(zhǔn)點清潔

19、整齊儀表端望而而卻步門診秩序良良好文明服務(wù)工工作人員員堅守崗位衛(wèi)生宣教差錯事故設(shè)備完好嚴格收費標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境美化綠綠化信息電腦化備注判斷日期是否是否是否是否是否是否有無有無是否是否是否是否每天檢查查判定一次判斷結(jié)果果在“是”或“否”格內(nèi)畫“”表示附表2：門診科室共共性綜合合服務(wù)質(zhì)質(zhì)量檢控點檢查查判定表表(B)質(zhì)量檢控點l2345678910備注有無推諉病病人現(xiàn)象象門診住院診診斷符合合率門診三日確確診率門診秩序良良好文明服務(wù)工工作人員員堅守崗位衛(wèi)生宣教差錯事故設(shè)備完好嚴格收費標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)判斷日期是否是否是否是否是否是否有無有無是否是否每天檢查查判定一次判斷結(jié)果果在“是”或“否”格內(nèi)畫畫“”表示門診服務(wù)質(zhì)質(zhì)

20、量管理理和檢控控制度一、三級醫(yī)醫(yī)院“統(tǒng)計指指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)值1.入院診診斷與出出院診斷斷符合率率952.手術(shù)前前后診斷斷符合率率903.臨床主主要診斷斷與病理理診斷符符合率904.X線電電子計算算機體層層成像裝裝置(CCT)檢檢查陽性性率60(無CT者，此此項不占占分)5.磁共振振成像裝裝置(MMRI)檢查陽陽性率70(無MRII者，此此項不占占分)6.大型XX光機檢檢查陽性性率507.X光攝攝片甲片片率408.臨床化化學(xué)室間間質(zhì)評全全年平均均及格(VISS1200)9.血液學(xué)學(xué)室間質(zhì)質(zhì)評全年年平均及及格(改良偏偏離指數(shù)數(shù)DI2)10.免疫疫室間質(zhì)質(zhì)評全年年平均成成績在全全國平均均成績之之上11

21、.細菌菌室間質(zhì)質(zhì)評全年年鑒定正正確率8012.尸檢檢率15(新生兒兒尸檢除除外)13.急診診危重病病人搶救救成功率率8014.病房房危重病病人搶救救成功率率8415.無菌菌手術(shù)切切口甲級級愈合率率9716.同一一病例一一周內(nèi)再再住院率率(檢查時時確定病病種，同同級醫(yī)院院比較)處于同同級醫(yī)院院較低水水平17.住院院產(chǎn)婦死死亡率0.00218.活產(chǎn)產(chǎn)新生兒兒死亡率率0.5519.麻醉醉死亡率率0.00220.門診診處方合合格率9521.門診診病歷書書寫格式式合格率率9022.甲級級病案率率90(無丙級級病案)23.陪護護率5(不包括括愛嬰醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科科病房)24.一人人一針一一管一用用一滅菌菌執(zhí)行率

22、率100025.住院院病人治治療飲食食就餐率率100026.住院院病人就就餐率8027.醫(yī)院院感染率率1028.醫(yī)院院感染漏漏報率2029.無菌菌手術(shù)切切口感染染率0.5530.病床床使用率率適宜范范圍859331.平均均住院日日18天32.病床床周轉(zhuǎn)次次數(shù)17次年33.萬元元以上醫(yī)醫(yī)療設(shè)備備、儀器器完好率率9534.完成成指令性性任務(wù)110035.衛(wèi)生生技術(shù)人人員“三基”考核合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)1OOO36.護理理技術(shù)操操作合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)100037.基礎(chǔ)礎(chǔ)護理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為990分)100038.特護護、一級級護理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)800分)90%3

23、9.護理理文件書書寫合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)95(根據(jù)護護理模式式改革的的需要，護護理文件件由各院院自定)40.開展展整體護護理病房房數(shù)2041.急救救物品完完好率110042.常規(guī)規(guī)器械消消毒滅菌菌合格率率100043.一次次性注射射器、輸輸液(血)器用后后毀形率率100044.年褥褥瘡發(fā)生生次數(shù)00(特殊殊情況例例外)年度各種成成分血使使用量(袋)/年度度各種成成分血使使用量(袋)+年度度血使用用量（袋袋）1000%45.成分分輸血使使用率70計計算公式式：46.單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率達衛(wèi)生生部頒布布的病種種質(zhì)量控控制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)47.單病病種病死死率低于于衛(wèi)生部部頒布的的病種質(zhì)質(zhì)量控制

24、制標(biāo)準(zhǔn)48.單病病種術(shù)后后十日死死亡率低低于衛(wèi)生生部頒布布的病種種質(zhì)量控控制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)49.法定定報告?zhèn)鱾魅静÷┞﹫舐?050.醫(yī)療療責(zé)任事事故發(fā)生生次數(shù)00二、二級醫(yī)醫(yī)院“統(tǒng)計指指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)值1.入院診診斷與出出院診斷斷符合率率952.手術(shù)前前后診斷斷符合率率903.X光檢檢查陽性性率504.X光攝攝片甲片片率405.尸檢率率10(新生兒兒尸檢除除外)6.臨床化化學(xué)室間間質(zhì)評全全年平均均及格(VISS1500)7.血液學(xué)學(xué)室間質(zhì)質(zhì)評全年年平均及及格(改良偏偏離指數(shù)數(shù)DI2)8.免疫室室間質(zhì)評評全年平平均成績績在全國國平均水水平之上上9.細菌室室間質(zhì)評評全年鑒鑒定正確確率8010.急診診危重病病

25、人搶救救成功率率8011.病房房危重病病人搶救救成功率率8412.無菌菌手術(shù)切切口甲級級愈合率率9713.同一一病例一一周內(nèi)再再住院率率(檢查時時確定病病種，同同級醫(yī)院院比較)處于同同級醫(yī)院院較低水水平14.住院院產(chǎn)婦死死亡率0.00215.活產(chǎn)產(chǎn)新生兒兒死亡率率0.5516.麻醉醉死亡率率0.00217.門診診處方合合格率9518.門診診病歷書書寫格式式合格率率9019.甲級級病案率率90，無無丙級病病案20.陪護護率8(不包括括愛嬰醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科科病房)22.一人人一針一一管一用用一滅菌菌執(zhí)行率率100022.住院院病人治治療飲食食就餐率率100023.住院院病人就就餐率8024.醫(yī)院院感染率

26、率825.醫(yī)院院感染漏漏報率2026.無菌菌手術(shù)切切口感染染率0.5527.病床床使用率率適宜范范圍859028.平均均住院日日16天29.病床床周轉(zhuǎn)次次數(shù)20次年30.醫(yī)療療設(shè)備、儀儀器完好好率8031.完成成指令性性任務(wù)110032.衛(wèi)生生技術(shù)人人員“三基”考核合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)100033.護理理技術(shù)操操作合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為885分)100034.基礎(chǔ)礎(chǔ)護理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為885)100035.特護護、一級級護理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)8536.護理理文件書書寫合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)90(根據(jù)護護理模式式改革的的需要，護護理文件件由各院院自定)3

27、7.開展展整體護護理病房房數(shù)1038.急救救物品完完好率110039.常規(guī)規(guī)器械消消毒滅菌菌合格率率100040.一次次性注射射器、輸輸液(血)器用后后毀形率率100041.年褥褥瘡發(fā)生生次數(shù)00(特殊殊情況例例外)42.成分分輸血使使用率50計計算公式式：式年度各種種成分血血使用量量(袋)/年度度各種成成分血使使用量(袋)+年度度全血使使用量(袋)1000%43.單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率達衛(wèi)生生部頒布布的病種種質(zhì)量控控制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)44.單病病種病死死率低于于衛(wèi)生部部頒布的的病種質(zhì)質(zhì)量控制制標(biāo)準(zhǔn)45.單病病種術(shù)后后十日死死亡率低低于衛(wèi)生生部頒布布的病種種質(zhì)量控控制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)46.法定定報告?zhèn)鱾魅静÷┞﹫?/p>

28、率0047.醫(yī)療療責(zé)任事事故發(fā)生生次數(shù)00三、一級醫(yī)醫(yī)院“統(tǒng)計指指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)值1.入院診診斷與出出院診斷斷符合率率852.手術(shù)前前后診斷斷符合率率903.醫(yī)院感感染率74.無菌手手術(shù)切口口感染率率15.一人一一針一管管一用一一滅菌執(zhí)執(zhí)行率11006.常規(guī)器器械消毒毒滅菌合合格率11007.年褥瘡瘡發(fā)生次次數(shù)08.一次性性注射器器、輸液液(血)器用后后毀形率率10009.病床使使用率6010.年病病床周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)次數(shù)32次11.平均均住院日日6天12.門診診處方合合格率9513.門診診病歷書書寫格式式合格率率9014.住院院病歷書書寫格式式合格率率9515.X光光攝片甲甲片率3016.醫(yī)療療儀器設(shè)設(shè)

29、備完好好率8017.特殊殊診斷設(shè)設(shè)備檢查查陽性率率20(主要指指B超)18.0-7歲兒兒童建卡卡率100019.四苗苗接種率率9020.新生生兒乙肝肝疫苗接接種率110021.圍產(chǎn)產(chǎn)兒死亡亡率1022.產(chǎn)前前檢查率率9523.產(chǎn)后后訪視率率8024.衛(wèi)生生技術(shù)人人員“三基”考核(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)合格率率100025.護理理技術(shù)操操作合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)100026.基礎(chǔ)礎(chǔ)護理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)100027.一級級護理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)800分)8028.護理理文件書書寫合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)85(根據(jù)護護理模式式改革的的需要，護護理文件件由各院院自定

30、)29.急救救物品完完好率110030.法定定報告?zhèn)鱾魅静÷┞﹫舐?031.醫(yī)療療責(zé)任事事故發(fā)生生次數(shù)00醫(yī)療質(zhì)量檢檢查考核核管理制制度一、目的通過定期對對全院醫(yī)醫(yī)療工作作的檢查查、考核核，對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量中存在在的不足足之處提提出改進進，提高高全院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，保障障醫(yī)療安安全，滿滿足人民民對醫(yī)療療的需求求。二、適用范范圍院醫(yī)療檢查查考核小小組，檢檢查考核核全院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量。檢查小組組組成：組長：副組長：、成員：、。檢查方法：檢查小組每每季度定定期按各各科醫(yī)療療質(zhì)量考考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，對全全院醫(yī)療療質(zhì)量進進行檢查查、考核核、評分分、做好好記錄，及及時分析析、評價價、總結(jié)結(jié)、反饋饋，提出出改進意意見，

31、并并對改進進結(jié)果追追蹤復(fù)查查。三、職責(zé)檢查小組每每季度按按各科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對對各相關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量進行檢檢查、分分析、總總結(jié)、反反饋。四、工作程程序1.醫(yī)務(wù)科科制定各各科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量項目指指標(biāo)。2.醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查考核小小組每季季度定期期對各相相關(guān)科室室進行一一次全面面檢查考考核，并并檢查各各科醫(yī)療療質(zhì)量管管理小組組的活動動情況。3.檢查考考核結(jié)果果評定與與總結(jié)(1)對質(zhì)質(zhì)量檢查查中出現(xiàn)現(xiàn)的問題題，要認認真進行行研究，并并根據(jù)具具體情況況制定相相應(yīng)的措措施和對對策，提提出改進進措施，并并做記錄錄，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科總總結(jié)反饋饋到各科科室，并并匯總?cè)和▓髨蟆?2)獎懲懲辦法

32、依依據(jù)醫(yī)醫(yī)院效益益工資考考核分配配辦法。(3)凡發(fā)發(fā)生醫(yī)療療差錯、事事故者，按按基本本醫(yī)療管管理制度度、國國務(wù)院發(fā)發(fā)布的醫(yī)醫(yī)療事故故處理辦辦法及及衛(wèi)生生部關(guān)于于“醫(yī)療事事故處理理辦法”若干問問題的說說明中中的有關(guān)關(guān)規(guī)定，另另行處理理。院內(nèi)內(nèi)則按醫(yī)醫(yī)療糾紛紛接受與與處理程程序中中處理方方式進行行。附表1：門診部醫(yī)療療質(zhì)量考考核評分分表科別：門診診部檢查日日期：年月日質(zhì)量項目指指標(biāo)分值得分扣分理由1門診與與出院診診斷符合合率90。52門診病病歷書寫寫合格率率90。153門診處處方書寫寫合格率率95。154各種申申請單合合格率90。105傳染病病漏報率率為0。56嚴格執(zhí)執(zhí)行首診診醫(yī)師負負責(zé)制。107

33、不無故故推諉患患者。58嚴格用用藥，無無大處方方、人情情方。59三基及及技術(shù)操操作考核核合格率率1000(80分以以上為合合格)。510做好好門診日日志的登登記工作作。1011科內(nèi)內(nèi)病歷處處方質(zhì)控控。12醫(yī)療療差錯和和事故登登記、上上報為1100。513無責(zé)責(zé)任事故故。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達達標(biāo)準(zhǔn)該該項不得得分。22.達標(biāo)標(biāo)項目按按該得分分比率計計分。3.第122項在本本考核年年度第四四季度考考核。44.非數(shù)數(shù)量指標(biāo)標(biāo)以不定定期檢查查計分。附表2：急診科醫(yī)療療質(zhì)量考考核評分分表科別：急診診科檢查日日期：年月日質(zhì)量項目指指標(biāo)分值得分扣分理由1門診與與出院診診斷符合合率90。52急診病病歷書

34、寫寫合格率率90。103急診處處方書寫寫合格率率95。104留觀病病歷甲級級率90。105，急診危危重患者者搶救成成功率80。56各種申申請早合合格率90。57傳染病病漏報率率為0。58急救藥藥品器材材配備完完善、儀儀器完好好率1000。59死亡病病歷討論論1000(死后1周內(nèi))。510嚴格格執(zhí)行首首診醫(yī)師師負責(zé)制制。511嚴格格用藥，無無大處方方、人情情方。512三基基及技術(shù)術(shù)操作考考核合格格率1000(800分以上上為合格)。513做好好急診日日志的登登記工作作。514科內(nèi)內(nèi)病歷處處方質(zhì)控控。515醫(yī)療療差錯和和事故登登記、上上報率1100。516無責(zé)責(zé)任事故故。517觀察察室查房房制度健

35、健全。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達達標(biāo)準(zhǔn)該該項不得得分。22.達標(biāo)標(biāo)項目按按該得分分比率計計分。33.第12項在在本考核核年度第第四季度度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表3：內(nèi)兒科醫(yī)療療質(zhì)量考考核評分分表科別：內(nèi)兒兒科檢查日日期：年月日質(zhì)量項目指指標(biāo)分值得分扣分理由1病床使使用率50。52平均住住院日7天。53病房三三日確診診率90。54出入院院診斷符符合率90。105危重患患者搶救救成功率率844。106院內(nèi)感感染率8。57單病種種治愈好好轉(zhuǎn)率平均值值(省同級級均值)。58單病種種病死率率60。52平均住住院日12天。53危重患患者搶救救成功率率844。54病房三三日確診診率90。

36、55出入院院診斷符符合率95。56手術(shù)前前后診斷斷符合率率90。57死亡病病歷1000討討論(死后1周內(nèi))。58院內(nèi)感感染率8。59住院病病案甲級級率90(無丙級級病歷)。510各種種申請早早合格率率90。511無菌菌手術(shù)切切口感染染率05。512無菌菌手術(shù)切切口甲級級愈合率率97。513三級級醫(yī)師查查房制度度健全并并堅持執(zhí)執(zhí)行。514單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率平均值值(省同級級均值)。515單病病種病死死率70。52平均住住院日25天。53危重患患者搶救救成功率率844。54病房三三日確診診率90。55出入院院診斷符符合率95。56手術(shù)前前后診斷斷符合率率90。57死亡病病歷1000討討論(死后

37、1周內(nèi))。58院內(nèi)感感染率3。59住院病病案甲級級率90(無丙級級病歷)。510各種種申請早早合格率率90。511無菌菌手術(shù)切切口感染染率05。512無菌菌手術(shù)切切口甲級級愈合率率97。513三級級醫(yī)師查查房制度度健全并并堅持執(zhí)執(zhí)行。514單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率平均值值(省同級級均值)。515單病病種病死死率70。52平均住住院日25天。53危重患患者搶救救成功率率844。54病房三三日確診診率90。55出入院院診斷符符合卒95。56手術(shù)前前后診斷斷符合率率90。57死亡病病歷1000討討論(死后1周內(nèi))。58院內(nèi)感感染率8。59住院病病案甲級級率90(無丙級級病歷)。510各種種申請單單合格

38、率率90。511無菌菌手術(shù)切切口感染染率05。512無菌菌手術(shù)切切口甲級級愈合率率97。513三級級醫(yī)師查查房制度度健全并并堅持執(zhí)執(zhí)行。514單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率平均值值(省同級級均值)。515單病病種病死死率80。52危重患患者搶救救成功率率844。53出入院院診斷符符合率95。54手術(shù)前前后診斷斷符合率率90。55病房三三日確診診率90。56三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度健健全并堅堅持執(zhí)行行。57無菌手手術(shù)切口口感染率率05。58無菌手手術(shù)切口口甲級愈愈合率97。59住院產(chǎn)產(chǎn)婦死亡亡率002。510活產(chǎn)產(chǎn)新生兒兒死亡卒卒05。511住院院病案甲甲級率90(無丙級級病歷)。512各種種申請單單合格率

39、率90。513院內(nèi)內(nèi)感染率率8。514單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率平均值值(省同級級均值)。515單病病種病死死率平均值值(省同級級均值)。516科內(nèi)內(nèi)病歷質(zhì)質(zhì)控。517傳染染病登記記漏報率率0。518三基基及技術(shù)術(shù)操作考考核合格格率1000(印分以以上為合合格)。519醫(yī)療療差錯、事事故登記記、上報報率為1100。520無責(zé)責(zé)任事故故。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達達標(biāo)準(zhǔn)該該項不得得分。22.達標(biāo)標(biāo)項目按按該得分分比率計計分。33.第18項在在本考核核年度第第四季度度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表9：手術(shù)室醫(yī)療療質(zhì)量考考核評分分表科別：手術(shù)術(shù)室檢查日日期：年月日質(zhì)量項目指指標(biāo)分值得分扣分

40、理由1擇期手手術(shù)訪視視率1000，并并做好記記錄。82麻醉前前，做好好各種藥藥品和器器械準(zhǔn)備備。63術(shù)中堅堅守崗位位，觀察察病情，作作好記錄錄。84麻醉記記錄填寫寫規(guī)范、整整潔。85術(shù)后，護護送患者者并向病病房值班班人員交交待手術(shù)術(shù)麻醉經(jīng)經(jīng)過及注意事事項。86進行術(shù)術(shù)后隨訪訪，遇有有并發(fā)癥癥，協(xié)同同處理。77術(shù)后，協(xié)協(xié)助清理理麻醉器器械、妥妥善保管管、定期期檢修，及及時補充充麻醉藥藥品。58執(zhí)行各各項規(guī)章章制度和和技術(shù)操操作規(guī)程程。59協(xié)助搶搶救各危危重患者者。710麻醉醉醫(yī)生和和手術(shù)護護士密切切配合做做好手術(shù)術(shù)室各項項工作。611麻醉醉死亡率率002。612三基基及技術(shù)術(shù)操作考考核合格格率1

41、000(800分以上上為合格)。513醫(yī)療療差錯和和事故登登記、上上報率為為1000。514無責(zé)責(zé)任事故故。515手術(shù)術(shù)室各種種麻醉、搶搶救設(shè)備備完好率率1000。516各類類消毒物物品合格格，并注注明消毒毒日期，貼貼上標(biāo)簽簽名。6檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達達標(biāo)準(zhǔn)該該項不得得分。22.達標(biāo)標(biāo)項目按按該得分分比率計計分。33.第12項在在本考核核年度第第四季度度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表10：檢驗科醫(yī)療療質(zhì)量考考核評分分表科別：檢驗驗科檢查日日期：年月日質(zhì)量項目指指標(biāo)分值得分扣分理由1標(biāo)本采采集、保保管規(guī)范范。62試劑、量量具、儀儀器準(zhǔn)確確。83室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控形成成制度并并有記錄錄，

42、質(zhì)控控符合標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。94參加省省市間質(zhì)質(zhì)量評定定。65各項檢檢驗分類類登記齊齊全。86檢驗報報告單書書寫認真真、規(guī)范范、清楚楚。107各項檢檢驗結(jié)果果回報及及時(急診報報告30分針針)。108三基及及技術(shù)操操作考核核合格率率1000(800分以上上為合格)。89醫(yī)療差差錯和事事故登記記、上報報率為1100。510無責(zé)責(zé)任事故故。511消毒毒隔離制制度健全全。512做好好血庫管管理，保保證血液液質(zhì)量。1013儀器器完好率率1000。514無拖拖延檢查查或推諉諉患者。6檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達達標(biāo)準(zhǔn)項項不得分分。2.達標(biāo)項項目按該該得分比比率計分分。3.第8項項在本考考核年月月日度第第四季度度考核

43、。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期計分。附表11：放射科醫(yī)療療質(zhì)量考考核評分分表科別：放射射科檢查日日期：年月日質(zhì)量項目指指標(biāo)分值得分扣分理由1甲級片片率40。82丙級片片率110。83廢片率率3。84用廢片片報告率率為0。55X光檢檢查陽性性率30。86CT檢檢查陽性性率30。87集體閱閱片制度度健全。58報告單單書寫規(guī)規(guī)范、清清楚，報報告者簽簽名規(guī)范范。59圖像所所見描寫寫客觀、準(zhǔn)準(zhǔn)確，診診斷意見見確切。510各項項檢查結(jié)結(jié)果回報報及時(急診報報告30分鐘鐘)。511各種種檢查登登記齊全全。512X光光片保管管借閱制制度健全全。513三基基及技術(shù)術(shù)操作考考核合格格率1000(800分以上上為合格)。

44、514醫(yī)療療差錯和和事故登登記、上上報率為為1000。515無責(zé)責(zé)任事故故。516儀器器完好率率1000。517無拖拖延檢查查或推諉諉患者。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達達標(biāo)準(zhǔn)該該項不得得分。22.達標(biāo)標(biāo)項目按按該得分分比率計計分。33.第13項在在本考核核年度第第四季度度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。附表12：電圖室醫(yī)療療質(zhì)量考考核評分分表科別：B超超、心電電圖室檢查日日期：年月日質(zhì)量項目指指標(biāo)分值得分扣分理由1圖紙記記錄有日日期，患患者姓名名、性別別、年齡齡。52圖像清清晰，偽偽差不影影響診斷斷。103報告單單書寫規(guī)規(guī)范、清清楚，報報告者簽簽名規(guī)范范。104圖像所所見描寫寫客觀、準(zhǔn)準(zhǔn)

45、確，診診斷意見見確切。105各項檢檢查結(jié)果果回報及及時(急診報報告30分鐘鐘)。106各種檢檢查登記記齊全。107三基及及技術(shù)操操作考核核合格率率1000(800分以上上為合格)。108醫(yī)療差差錯和事事故登記記、上報報率為1100。109無責(zé)任任事故。1010儀器器完好率率1000。1011無拖拖延檢查查或推諉諉患者。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達達標(biāo)準(zhǔn)該該項不得得分。22.達標(biāo)標(biāo)項目按按該得分分比率計計分。33.第9項在本本考核年年度第四四季度考考核。44.非數(shù)數(shù)量指標(biāo)標(biāo)以不定定期檢查查計分。附表13：藥劑科質(zhì)量量考核評評分表科別：藥劑劑科檢查日日期：年月日質(zhì)量項目指指標(biāo)分值得分扣分理由1無過

46、期期失效藥藥品。82無發(fā)霉霉、變質(zhì)質(zhì)藥品。83無假、劣劣藥品。84中西藥藥進藥合合格率1100。85中西藥藥存藥合合格率1100。86藥品購購進、調(diào)調(diào)出登記記賬目清清楚。87藥品標(biāo)標(biāo)簽整潔潔、清楚楚、規(guī)范范化。88，貴重、毒毒、麻類類藥品有有專人管管理、專專鎖專賬賬、專統(tǒng)統(tǒng)計。89藥品庫庫存量不不超過上上月使用用量的總總和。810藥品品報廢率率03。811考試試合格率率1000(80分以以上為合合格)。512醫(yī)療療差錯和和事故登登記、上上報率為為1000。513無責(zé)責(zé)任事故故。514做好好新藥介介紹。5檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達達標(biāo)準(zhǔn)該該項不得得分。22.達標(biāo)標(biāo)項目按按該得分分比率計計分。33

47、.第11項在在本考核核年度第第四季度度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計分。住院病歷質(zhì)質(zhì)量考核核評分表表項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)首頁及楣欄首頁有項必必填。病病歷楣欄欄項目齊全。病歷在入院院后244小時內(nèi)內(nèi)完成(要求記記到時、分分)。51缺、漏漏一項扣扣01分，3項以上上扣2分；2入院病病歷超過過24小時時未完成扣3分；3患者出出院或死死亡后病病歷超過48小時時未完成成扣05分；4簽名潦潦蘋難認認每處扣扣05分，修改超超過6個字以以上扣2分。主訴簡明扼要不不超過220個字字體現(xiàn)出：癥狀狀+(部位位)+時間間。能導(dǎo)導(dǎo)出第一一診斷。51不能導(dǎo)導(dǎo)出第一一診斷扣扣2分；2癥狀(體征)、時間間缺一項項扣1分

48、；3以診斷斷代替主主訴扣22分。病史與主訴相關(guān)關(guān)、相符符，有鑒鑒別診斷資料，反反映主要要病癥的的發(fā)展、變化化過程，重重點突出出，層次分明，概概念明確確，運用用術(shù)語準(zhǔn)確。既既往史、個個人史、月經(jīng)生生育史、家家庭史齊齊全，傳染病病應(yīng)有流流行病史史，小兒應(yīng)有喂喂養(yǎng)史。251現(xiàn)病史史描述主主要癥狀狀不明確扣5分；敘述混混亂、顛顛倒、層次不清扣扣2分；不不能反映映主要疾病發(fā)發(fā)展變化化過程扣扣3分；缺缺必要的的鑒別診診斷資料料扣2分；2四史缺缺一項扣扣2分，不不詳細扣扣1分。體檢一般檢查項項目齊全全。各系統(tǒng)檢查查齊全。有專科或重重點檢查查。151漏一項項扣05分，表表格式病病歷缺漏漏一項扣扣01分，3項以

49、上扣2分分；2遺漏一一個系統(tǒng)統(tǒng)或一個個陽性體征各扣11分；3遺漏專?？?、重重點檢查查扣2分，遺漏與與診斷有有關(guān)的陽陽性體征扣5分分；4項目混混亂、錯錯誤、影影響診斷斷治療扣扣5分。 (續(xù))項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)診斷確切、依據(jù)據(jù)充分。主次排列有有序。應(yīng)有的輔助助檢查及及檢驗齊全。51主要診診斷錯誤誤或非技技術(shù)條件延誤扣33分，診診斷不確確切、依據(jù)不不充分扣扣2分；2主次顛顛倒扣11分(按病案案書寫要求)；3應(yīng)有而而無最后后診斷或或修正診斷扣2分分，3天內(nèi)無無主治以上醫(yī)師查查房簽名名扣1分。治療合理、正確確，及時時。醫(yī)囑要求字字跡清楚楚、規(guī)范；長期醫(yī)醫(yī)囑有多多頁者應(yīng)應(yīng)按時間整理醫(yī)醫(yī)囑，術(shù)術(shù)后、產(chǎn)產(chǎn)

50、后、轉(zhuǎn)科、重整整醫(yī)囑應(yīng)應(yīng)按我院院醫(yī)療文件件書寫規(guī)規(guī)范第第三章的要求書書寫。51無診療療(或手術(shù)術(shù))計劃扣扣3分，不全扣扣05分；2治療原原則性錯錯誤扣33分；3用藥不不合理、醫(yī)醫(yī)囑書寫寫不清和和長期醫(yī)醫(yī)囑中無無護理常常規(guī)、護理等級、治治療飲食食者扣11分，醫(yī)囑不不簽全名名扣1分，取消醫(yī)囑無無簽名扣扣2分。病程記錄病程記錄重重點記錄錄入院時情況、診診斷依據(jù)據(jù)及診療療措施，一一般病例例有上級級醫(yī)師查查房分析意見見。危重重患者隨隨時記，一一般患者者每12天記一次，慢慢性患者者每周記記23次，疑疑難、危危重病例例應(yīng)有討論記錄錄。能反反映病情情變化和和治療方方案變化化療效確定。151首記不不符合要要求扣

51、22分，內(nèi)內(nèi)容不完完整扣11分；2不按規(guī)規(guī)定和要要求記錄錄，每天天扣1分；3不能體體現(xiàn)三級級醫(yī)師查查房制度扣3分，記記錄上級級醫(yī)師意意見過簡扣11分；4。缺搶救救記錄、階階段小結(jié)結(jié)、轉(zhuǎn)科科、會診診、治療療性操作作(如胸穿穿等)和出院院前終末末病情記記錄等重重要記錄錄各扣22分；5專用術(shù)術(shù)語不規(guī)規(guī)范，有有錯別字字外丈拼拼縮寫不不準(zhǔn)確各各扣05分。 (續(xù))項目內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)其它記錄應(yīng)有的各項項記錄齊齊全。101手術(shù)患患者病歷歷的手術(shù)術(shù)記錄或麻醉記錄錄內(nèi)容欠欠全、欠欠及時、欠分析析各扣225分；2應(yīng)有而而無的記記錄扣22分，不不按要求求書寫扣扣1分；3住院期期間或死死亡患者者缺門診病歷扣11分，

52、缺缺死亡討討論記錄扣2分分；4缺必要要的輔助助檢查每每項扣05分，報報告單、檢檢驗單張張貼不規(guī)范、不不整齊各各扣05分；5病案總總體欠整整潔扣22分。護理文件體溫表項目目填寫完完整，點點線整齊齊。過敏敏試驗的的標(biāo)記清清楚醒目目；應(yīng)有有護理常常規(guī)護理理等級、治治療、飲飲食，重重危護理理記錄完完整及時時，護理理文件楣楣欄填寫寫完整，有有護士簽簽名。151.護理記記錄不全全、不及及時各扣扣1分；2.體溫表表缺一項項扣0.5分，不不整潔扣扣1分；3.應(yīng)有而而無過敏敏試驗記記錄扣22分；4.醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行不及及時，危危重護理理記錄欠欠完整，護護理文件件楣欄填填寫漏項項及無簽簽名各扣扣1分。說明：一、總分為為

53、1000分，總總分在990分以以上為甲甲級病歷歷，75589分為為乙級病病歷，774分以以下為丙丙級病歷歷。二、手術(shù)患患者的病病歷中缺缺手術(shù)記記錄或麻麻醉記錄錄的即為為丙級病病歷。三、因病歷歷記載有有誤導(dǎo)致致嚴重醫(yī)醫(yī)療差錯錯，即為為丙級病病歷。四、各項扣扣分以扣扣完該項項標(biāo)準(zhǔn)分分為止，不不實行例例扣分。附表15：門診處方質(zhì)質(zhì)量考核核評分表表序號標(biāo)準(zhǔn)要求評價標(biāo)準(zhǔn)1項目填寫齊齊全：患患者姓名名，年齡齡填歲數(shù)數(shù)，地址址應(yīng)詳細細，兒科科患者應(yīng)應(yīng)寫明足足歲、月月、性別別、科別別、處方方日期、病病歷號、醫(yī)醫(yī)師簽名名、藥價價。缺一項為不不合格處方。2書寫清楚：用藍、黑黑墨水書書寫，使使用中文文、拉丁丁丈，字

54、字跡清晰晰，處方方內(nèi)容不不得涂改改，必須須修正者者，應(yīng)由由醫(yī)師簽簽名，急急癥用藥藥須在處處方右上上角注明明“急”字，自自費藥品品、外購購藥品等等應(yīng)在處處方中注注明“自費”、“外購”等字樣樣，無處處方權(quán)的的進修醫(yī)醫(yī)師(士)及實習(xí)習(xí)醫(yī)師處處方必須須經(jīng)上級級醫(yī)師簽簽名。缺一項或不不符合要要求一項項即為不不合格處處方。3數(shù)量、劑量量符合規(guī)規(guī)定：藥藥品名稱稱按新版版藥典為為準(zhǔn)，不不得使用用化學(xué)元元素符號號。藥品品劑量及及數(shù)量一一律用阿阿拉伯字字碼并注注明單位位，劑型型加以說說明(如粉劑劑、膠囊囊、注射射液或軟軟膏等)，藥品品用法應(yīng)應(yīng)寫明皮皮下注射射、肌肉肉注射、靜靜脈注射射、外用用、口服服、每次次劑量及

55、及每日用用藥次數(shù)數(shù)。一項不符合合要求或或缺一項項為不合合格處方方。4處方期限：一般處處方取33天藥量量，慢性性藥可以以取7天藥量量或適當(dāng)當(dāng)增加到到2周藥量量，麻醉醉藥應(yīng)用用麻醉專專用處方方，并由由有麻醉醉處方權(quán)權(quán)的醫(yī)師師簽名，成成癮藥不不得連用用7天以上上。一項不符合合要求或或缺一項項為不合合格處方方。藥劑工作質(zhì)質(zhì)量管理理規(guī)定一、醫(yī)療單單位必須須配備與與醫(yī)療任任務(wù)相適適應(yīng)的藥藥學(xué)技術(shù)術(shù)人員，非非藥學(xué)技技術(shù)人員員不得直直接從事事藥學(xué)技技術(shù)工作作。從事事直接接接觸藥品品的工作作人員必必須每年年進行健健康檢查查，患有有精神病病、傳染染病或其其他可能能污染藥藥品的疾疾病的患患者，不不得從事事直接接接觸

56、藥品品的工作作。二、醫(yī)療單單位如要要配制制制劑，則則其制劑劑室的房房屋、設(shè)設(shè)備、技技術(shù)人員員、質(zhì)量量檢查、操操作規(guī)程程及規(guī)章章制度等等都必須須符合規(guī)規(guī)定，必必須經(jīng)所所在省、自自治區(qū)、直直轄市衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門審審查批準(zhǔn)準(zhǔn)，取得得制劑劑許可證證后方方可配制制制劑。制制劑許可可證有有效期滿滿，要重重新審查查、發(fā)證證。1.對房屋屋建筑的的要求：（1）周圍圍環(huán)境要要求潔凈凈，無污污染。（2）合理理布局：根據(jù)房房屋使用用的要求求不同，注注意污染染區(qū)、緩緩沖區(qū)、潔潔凈區(qū)的的布局，人人流、物物流、氣氣流的合合理安排排。對潔潔凈區(qū)要要有層流流潔凈及及空調(diào)設(shè)設(shè)備，保保證空氣氣的潔凈凈及適宜宜的溫度度、濕度度。2.

57、完備的的設(shè)備及及儀器，以以保證生生產(chǎn)和質(zhì)質(zhì)量檢驗驗的需要要。3.完善的的操作規(guī)規(guī)程、質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和規(guī)章章制度。自配制劑的的質(zhì)量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)據(jù)：（1）國家家標(biāo)準(zhǔn)符合合中國國藥典規(guī)規(guī)定；（2）部頒頒標(biāo)準(zhǔn)符合合衛(wèi)生部部藥品標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；（3）地方方標(biāo)準(zhǔn)符合合省、市市、自治治區(qū)衛(wèi)生生廳（局局）的審審批規(guī)定定。三、建立健健全的崗崗位責(zé)任任制：人人是各項項工作中中最活躍躍的因素素，管理理工作的的重點是是對人的的管理。為為此，建建立健全全的崗位位責(zé)任制制是一種種有效的的管理辦辦法。四、建立健健全科學(xué)學(xué)的規(guī)章章制度及及操作規(guī)規(guī)程，使使管理工工作程序序化、規(guī)規(guī)范化、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化。五、建立健健全的質(zhì)質(zhì)量檢查查網(wǎng)：由由于藥品品

58、在全院院范圍流流通，要要求凡是是有藥品品的地方方就應(yīng)設(shè)設(shè)有藥品品質(zhì)量檢檢查員。以以質(zhì)檢室室為核心心成立質(zhì)質(zhì)量檢查查網(wǎng)，質(zhì)質(zhì)檢室除除了監(jiān)督督全院藥藥品質(zhì)量量外，還還要對自自制制劑劑及可疑疑藥品進進行檢查查。藥品品一經(jīng)購購入，應(yīng)應(yīng)立即進進行檢查查驗收，對對購入的的成藥要要檢查標(biāo)標(biāo)簽上的的批準(zhǔn)文文號、廠廠名、外外觀、有有效期等等，不合合格者應(yīng)應(yīng)退貨。購購入的原原料藥必必須符合合藥用標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，化化學(xué)試劑劑不得直直接作藥藥用。調(diào)調(diào)配處方方、發(fā)藥藥時要認認真檢查查核對，在在工作量量大的情情況下，必必須經(jīng)過過第二人人的核對對，正確確無誤才才能發(fā)給給病人。藥藥品在院院內(nèi)流通通過程中中，如發(fā)發(fā)現(xiàn)有變變色、沉沉淀等

59、變變質(zhì)現(xiàn)象象時要停停止使用用，送質(zhì)質(zhì)檢室檢檢查，以以防止將將失效藥藥品發(fā)給給病人。病病人使用用常用量量，如發(fā)發(fā)現(xiàn)不良良反應(yīng)，應(yīng)應(yīng)立即停停藥，并并將藥品品及原包包裝及時時送檢，檢檢查原因因，如確確實由藥藥物引起起，應(yīng)及及時上報報衛(wèi)生局局、藥檢檢所。放射科工作作管理制制度一、目的規(guī)范日常工工作,提高投投照質(zhì)量量及診斷斷符合率率。二、適用范范圍全體放射科科工作人人員。三、職責(zé)1.放射科科主任職職責(zé)(1)在院院長和醫(yī)醫(yī)技科主主任的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，負負責(zé)本科科的醫(yī)療療、教學(xué)學(xué)、科研研和行政政管理工工作。(2)制訂訂本科工工作計劃劃，并組組織實施施。經(jīng)常常督促檢檢查，按按期總結(jié)結(jié)匯報。(3)根據(jù)據(jù)本科任任務(wù)及人

60、人員情況況進行科科學(xué)分工工，保證證對患者者進行及及時的診診斷和治治療。(4)定期期主持集集體閱片片，審簽簽重要的的診斷報報告單，親親自參加加臨床會會診和對對疑難病病例的診診斷治療療，經(jīng)常常檢查放放射診斷斷、治療療和投照照質(zhì)量。(5)經(jīng)常常與臨床床科室取取得聯(lián)系系，征求求意見，改改進工作作。(6)組織織本科人人員的業(yè)業(yè)務(wù)訓(xùn)練練和技術(shù)術(shù)考核，提提出升、調(diào)調(diào)、獎、懲懲的意見見。學(xué)習(xí)習(xí)、使用用國內(nèi)外外的先進進醫(yī)學(xué)技技術(shù),開展科科學(xué)研究究。督促促科內(nèi)人人員做好好資料保保存與登登記、統(tǒng)統(tǒng)計工作作。(7)承擔(dān)擔(dān)教學(xué)任任務(wù)，搞搞好進修修、實習(xí)習(xí)人員的的業(yè)務(wù)培培訓(xùn)。(8)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)本科人人員認真真執(zhí)行各各項規(guī)章章制