農(nóng)村留守兒童留守

1、表1：廣元市教育系統(tǒng)20162017學(xué)年農(nóng)村留守兒童基本情況登記卡（一生一卡）填報單位：（蓋章）填真報日期：留守 兒童 個人 基本 情況姓 名性別民族出牛日期公民身份號碼是否登記戶口戶籍所在地現(xiàn)居住地址身體 情況健康（）殘疾（） 患病（）殘疾類別及 等級患病 類型是否學(xué) 校寄宿就學(xué) 情況幼兒園（）未入園（）；小學(xué)（）初中（）高中（）中職（）；輟學(xué)（）；不在學(xué)（）家庭情況祖父 姓名出生 日期祖母 姓名出生 日期外祖父姓名出生 日期外祖母 姓名出生 日期父親 姓名出生 日期當(dāng)前務(wù) 工地點聯(lián)系 電話母親 姓名出生 日期當(dāng)前務(wù) 工地點聯(lián)系電話父親公民身份號碼母親公民身份號碼實際 監(jiān)護 情況父母雙方 同

2、時外出是（）否（）父母一方外出無監(jiān)護能、另一方 呂力是（）否（）無監(jiān)護 能力父親（） 母親（）父母外出有無委托其他 監(jiān)護人是（）否（）受委托監(jiān)護 人姓名受委托監(jiān) 護人電話公民身份號碼與被關(guān)系戶人居住地地址監(jiān)護 類型無人監(jiān)護（）父或母無監(jiān)護能力（） 受委托監(jiān)護人監(jiān)護能力不足（）監(jiān)護情況一般（）監(jiān)護情況較好（）家庭經(jīng)濟來源打工收入（） 種養(yǎng)殖業(yè)（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助 幫扶 情況享受低保（）臨時救助（）醫(yī)療救助（）住房救助（）其他救助（）以上選項可多選單位負責(zé)人： 電話： 復(fù)核人： 電話： 填表人： 電話：表2：表2：廣元市教育系統(tǒng)20162017學(xué)年農(nóng)村留守兒童花名

3、冊（一校一冊）填報學(xué)校（蓋章）： 填報時間注：1.就學(xué)情況填報內(nèi)容分為8類：學(xué)齡前未入園，幼兒園，小學(xué)、中學(xué)、高中、中職、輟學(xué)、不在學(xué)；2健康狀況填報內(nèi)容分為3類：健康、殘疾、患病（指患有重大疾?。?監(jiān)護情況填報內(nèi)容分為4類：（外）祖父母監(jiān)護、親朋監(jiān)護、無人監(jiān)護、父或母無監(jiān)護能力，在對應(yīng)選項下打丿；父、母務(wù)工地點填寫到XXX省（區(qū)、市）XXX市。農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務(wù)工或一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的，不滿十六周歲農(nóng)村戶籍未成年人。年齡計算時間截止2017年7月31日。廣元市教育系統(tǒng) 20162017 學(xué)年農(nóng)村留守兒童基本情況排查匯總表（學(xué)校專用（一校一表）填

4、報單位（學(xué)校蓋章）： 填報時間:留守 兒童 總數(shù)性別學(xué)段總計學(xué)前段小學(xué)段初中段高中段1年級2年級3年級4年級5年級6年級7年級8年級9年級普咼段職高段男女合計廣元市教育系統(tǒng) 20162017 學(xué)年農(nóng)村留守兒童基本情況排查匯總表（縣區(qū)教育教科局（一縣區(qū)一表）填報單位（縣區(qū)教育、教科局蓋章）： 填報時間:留守 兒童 總數(shù)性別學(xué)段總計學(xué)前段小學(xué)段初中段高中段1年級2年級3年級4年級5年級6年級7年級8年級9年級普咼段職高段男女合計表5廣元市教育系統(tǒng)20162017學(xué)年農(nóng)村留守兒童基本情況排查匯總表表5（一縣區(qū)一表）填報單位：（蓋章）填報時間：單位：人地區(qū)總?cè)?數(shù)其中：就學(xué)情況戶籍情況0-5周歲6 （

5、含）-13歲14 （含）-16 歲未入 園幼兒園小學(xué)初中高中中職輟學(xué)不在學(xué)已登記 戶口未登記 戶口小計男女小計男女小計男女一1234567891011121314151617181920健康狀況義務(wù)教育在 校生寄宿情 況實際監(jiān)護情況監(jiān)護情況評估家庭經(jīng)濟來源不滿十六周歲 農(nóng)村戶籍未成年人健康殘疾患 病寄宿 生非寄 宿生祖父 母、外 祖父 母親戚 朋友無人 監(jiān)護父或 母無 監(jiān)護 能力較好般般差打工種養(yǎng) 殖業(yè)政府 救助親朋 接濟其他21222324252627282930313132333435363738單位負責(zé)人（簽名）：填表人（簽名）：復(fù)核人（簽名）：注：1.此次排查指標(biāo)填報數(shù)據(jù)均為016歲農(nóng)

6、村留守兒童人數(shù)，不滿十六周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報。2.表間勾稽關(guān)系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列+23列=24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列;2列 =3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+14列=24列+25列。3指標(biāo)解釋：農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務(wù)工或一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力,無法與父母正常共同生活的不滿十六周歲農(nóng)村戶籍未成年人；患?。褐富加兄靥卮蠹膊』驀?yán) 重精神

7、障礙；無監(jiān)護能力：留守在家的父親或母親因重病、重殘等原因喪失監(jiān)護能力。監(jiān)護情況評估：較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責(zé)，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責(zé)，留守兒童生活、教育、 身心發(fā)展等方面得到基本保障，但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失衡等情況的潛在風(fēng)險。差：無人監(jiān)護、父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力或委托監(jiān)護人監(jiān)護教育能力不足，留守 兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已經(jīng)出現(xiàn)行為偏差、心理失當(dāng)、輟學(xué)、外出流浪乞討等非正常情況。輟學(xué)：義務(wù)教育階段輟學(xué)的農(nóng)村留守兒童；不在學(xué)： 14歲至16歲未在學(xué)的農(nóng)村留守兒童。廣元市教育系統(tǒng)20162017 學(xué)年學(xué)校鄉(xiāng)村少年宮建設(shè)臺賬（一校一表）填報日期：填報單位（學(xué)校蓋章）：填報日期：序號學(xué)?；厩闆r學(xué)校鄉(xiāng)村少年宮建設(shè)情況學(xué)校名稱學(xué)校地址學(xué)校 性質(zhì)學(xué)生 規(guī)模教職 工數(shù)校長分管領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生 參與 人數(shù)教師 參與 人數(shù)主要活 動內(nèi)容經(jīng)費投 入及運 轉(zhuǎn)保證獎勵 表揚姓名電話姓名電話廣元市教育系統(tǒng) 20162017 學(xué)年農(nóng)村留守兒童之家建