麻醉科三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

1、七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)支撐材料實(shí)行麻醉醫(yī)師 資格分級(jí)授權(quán) 管理，并有明 確的制度?！綜J1,有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相 關(guān)制度與程序。.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位 麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力 相符。.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí) 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4,麻醉醫(yī)師知曉率100%C1.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師法【C】一 1.2麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管 理制 度與程序C11.3麻醉科醫(yī)師資格授權(quán)評(píng)審 專家小組及職責(zé)C 一 2.1麻醉醫(yī)師申請(qǐng)授權(quán)表C1 一 2.2麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審請(qǐng)表C1 一 2.3麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)限C 一 3.中級(jí)以上麻醉醫(yī)師任職資格C 一 4.麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)培訓(xùn)試

2、題B1符合“ C”并.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須 具備 高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格。.職能部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管 理。有監(jiān)督檢查、反饋、 處理?！綛】一 1.1全身麻醉醫(yī)師局級(jí)專業(yè) 職務(wù) 任職資格【B】一 1.2麻醉醫(yī)師全身麻醉資格 授權(quán) 表A符合“ B”，并麻醉醫(yī)師資 格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí) 行良好，無(wú)超權(quán)限 操作情況。對(duì)麻醉醫(yī)師有 定期執(zhí)業(yè)能力 評(píng)價(jià)和再授權(quán) 制度。CJ1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià) 與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。2,麻醉醫(yī)師均能知曉?！綜】一 1.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再 授權(quán) 制度與程序?！綜】一 2.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力與在授權(quán)培 訓(xùn)記錄B符合“ C”并有麻醉醫(yī)師定

3、期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再 授權(quán)的檔案資料。B 一 1.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)表【BJ - 2麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià) 與再授權(quán)審批表A符合“ B”，并.每二年一次的能力與質(zhì)量安全再 評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。.公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相 關(guān)彳口息。IA1.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與 再投權(quán)制度與程序A2.各麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)限。麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò) 嚴(yán)格的專業(yè)理 論和技能培訓(xùn)， 完成繼續(xù)教育。CJ.麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理 論和 技能培訓(xùn)，考核合格。.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇圖 級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新 指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。C1.1麻醉醫(yī)生畢業(yè)證書C1 - 1.2麻醉科臨床醫(yī)師培訓(xùn) 學(xué)習(xí)計(jì) 劃

4、及安排C 一 1.3三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度C1 一 1.4麻醉醫(yī)師院級(jí)專業(yè)理論和技能考試成績(jī)單LC11.0廊甘干仁川，H次1 口叨1皿型C11.6麻醉醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施檢杳記錄C1 一 2.1麻醉醫(yī)師心肺復(fù)蘇培訓(xùn)課件C1 一 2.2麻醉醫(yī)師心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考試試題B符合“ C”，并麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受 繼 續(xù)教育知識(shí)更新。BJ 1.麻醉醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分和講修學(xué)習(xí)資料A符合“ B”，并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率90%A麻醉醫(yī)生參加培訓(xùn)、考試率 成績(jī)統(tǒng) 計(jì)A麻醉醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃完成情況 記錄手術(shù)麻醉人員 配置合理?！綜J.人員配置合理，基本滿足臨床 需 要。.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員 知 曉本崗位

5、的履職要求。C11.1麻醉科醫(yī)師結(jié)構(gòu)圖C1 1.2麻醉科護(hù)士結(jié)構(gòu)圖C -2. 1麻醉科醫(yī)生崗位職責(zé)C2.2麻醉科醫(yī)生工作制度C1 -2.3麻醉科醫(yī)生日工作流程手術(shù)麻醉人員 配置合理。B符合“ C”手術(shù)麻醉人員 配置合理。B符合“ C”并.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上 專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格。A符合“ B”，并1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例 2 : 1。.手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比 例2.5 : 1。.每張手術(shù)臺(tái)配備 名麻醉住 院醫(yī)師 及一名主治及以上的麻 醉醫(yī)師。B 一 1.麻醉科主任任職資格復(fù)印 件B 一 2.護(hù)士長(zhǎng)任職資格復(fù)印件【C】一 1.麻醉

6、科麻醉前病情評(píng)估制度C 一 1.1評(píng)估內(nèi)容及流程【C】一 1.2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表C 一 1.3手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備程序【C】一 1.4術(shù)前訪視記錄表C1 一 1.5術(shù)后隨訪記錄表C 一 1.6麻醉計(jì)劃書C 一 2.1術(shù)前討論制度C1 - 2.2新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度C 一 2.3麻醉前疑難病例討論記錄有患者麻醉前【CJ病情評(píng)估 和麻1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi) 醉前討論制度。容包括：(1)明確患者麻醉前病情評(píng)估的 重點(diǎn)范圍。(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3)術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。(4)對(duì)臨床診斷、擬施行的手 術(shù)、 麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜 合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇 期 手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉

7、方法，進(jìn)行麻醉前討論。B1符合“ C”并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管 檢 查、反饋、改進(jìn)措施。A符合“ B”，并評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%由具有資質(zhì)和 授權(quán)的麻醉醫(yī) 師進(jìn)行麻醉風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估，制定 麻醉計(jì)劃?！綜J1,由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為 每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。.麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬 施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與 對(duì)策等。.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng) 準(zhǔn)備。.按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉 方 法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師 的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知 情，記錄于病歷/麻醉單中。C 1.病人麻醉計(jì)劃書C 一 2.1麻醉科術(shù)前、術(shù)后訪視 和討 論制度C 一 2

8、.2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度C1 - 2.3麻醉術(shù)前訪視記錄單C1 一 2.4麻醉術(shù)后訪視記錄單C 一 3.1手術(shù)、麻醉評(píng)估記錄單C1 一 3.2麻醉前準(zhǔn)備程序C 一 3.3麻醉知情同意書C14.木中更改麻醉方式知情同意書B符合“ C”并1,科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行 定期回顧、總結(jié)、分析。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定 期 監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改 進(jìn)措施。B1病人術(shù)中更改麻醉方式統(tǒng)計(jì)、分析、改進(jìn)表A1符合“ B”，并對(duì)措施落實(shí) 情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。履行麻醉知情 同意?！綜】1,有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親 屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相 關(guān)制度。2,向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明

9、所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益 處和其他可供選擇的方案。3,簽署麻醉知情同意書并存放在病 歷中。C1,2麻醉知情同意制度C 一 1,3有創(chuàng)診療操作管理制度C1 一 1,4自費(fèi)藥品、材料知情同 意制 度C1 一 2,1麻醉知情同意書C1 一 2,2有創(chuàng)診療知情同意書C1 一 2,3病人自費(fèi)藥品、材料知情同意書C1 2,4輸血（或血液制品）治療 同意書【B：米取為 的效與1符合“ C”并針對(duì)不同患者，I俗易懂的方式，確保知情同意B k cA1患考乙一 1=1】符合“ B”，并f對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2加旱r可總下內(nèi)谷元整在 100%執(zhí)行手術(shù)安全 核查，麻醉的 全過(guò)程在病歷 /麻醉單上得 到充分

10、體現(xiàn)?！綜J1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核 查。2,按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3,麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單 上 得到充分體現(xiàn)。C1,1手術(shù)安全核查制度【C】1,2手術(shù)安全核查表【C】1,3手術(shù)安全核查培訓(xùn)試卷【C】2,1麻醉記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)C- 2,2全身麻醉記錄單C 一 2,3椎管內(nèi)麻醉記錄單【C】一2,4頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯 記錄單E1.布 查、 2,造 改講3】符合“ C”并卜室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定 期檢 反饋。（能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有 II的。 ? 4 + hB1,手術(shù)安全核查、麻醉記錄 單等表格檢杳、反饋、整改與持續(xù)改 進(jìn)記OA符合“ B”，并1,麻醉醫(yī)師參加手術(shù)安全核查并簽 字達(dá)10

11、0%2,麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn) 確、 完整，符合規(guī)范.合格率 100%A 1,2013年麻醉醫(yī)師參與手術(shù)安全 核查率調(diào)查表IA 2, 2013年麻醉單等填寫質(zhì)量 檢 杳記錄有麻醉過(guò)程中 的意外與并發(fā) 癥處理規(guī)范。C 1.有麻醉過(guò)程中的意外與 并 發(fā)癥處理規(guī)范與流程。(1)有及時(shí)報(bào)告的流程。(2)處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī) 師 的指導(dǎo)。(3)處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉 單中。.麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率 100%.各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù) 防措 施落實(shí)到位。C1.麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程C1 一 1.1麻醉意外并發(fā)癥上報(bào)流程C 一 1.2麻醉意外并發(fā)癥處理上級(jí) 醫(yī)師指導(dǎo)流程C1 一 2.培訓(xùn)

12、考核記錄C13.1麻醉意外、并發(fā)癥預(yù)防措施C 一 3.2.圍麻醉期突發(fā)事件應(yīng)急 預(yù)案C 一 3.3.麻醉意外與并發(fā)癥處理關(guān) 聯(lián)圖B1符合“ C”并職能部門有檢查、反饋、總結(jié)， 有 改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題 討論，定期自查、分析、整改。B麻醉意外并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)分析、整改措施A符合“ B”，并。有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù) 改進(jìn)有成效。A麻醉意外并發(fā)癥持續(xù)改進(jìn) 效果圖。有麻醉效果評(píng) 定。【CJ有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。C1 一 1.麻醉效果評(píng)定規(guī)范與流程。B符合“ C”并科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分 析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，后改進(jìn)措施。Ib)麻醉效果分析、評(píng)價(jià)、整改措施與持續(xù)改進(jìn)記錄【A】【A】

13、符合“ B”，并麻醉效果優(yōu) 良率趴A 1,2013年四季度麻醉效果1級(jí) 率 統(tǒng)計(jì)分析表、柱狀圖A 2,2012.2013二年麻醉效果統(tǒng)f- 表、柱狀圖A 3. 2012.2013二年各類麻醉效 果統(tǒng)計(jì)表、柱狀圖A 4, 2013年四季度各類麻醉臺(tái) 次 統(tǒng)計(jì)表、柱狀圖4.7.5有麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范 的全程監(jiān)測(cè), 記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范并發(fā)癥的措施到位。麻醉后復(fù)記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并 F發(fā)癥的措麻醉恢復(fù)室管理制度合理配置，管 措施到位。()合理配置，管 措施到位。()理1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1: 32,麻醉復(fù)蘇室配

14、備醫(yī)護(hù)人員滿足 臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施 麻醉的麻醉醫(yī)師。3.每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú) 創(chuàng)血 壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān) 護(hù)設(shè)備， 復(fù)蘇室配備足夠的呼 吸機(jī)、搶救用 藥及必需設(shè)備等， 滿足需求。B符合“ C”，并.對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行 定 期培訓(xùn)與考核。.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。C1 1.2麻醉恢復(fù)室目的及職能C 1.3麻醉恢復(fù)室工作制度C1 1.4麻醉恢復(fù)室基礎(chǔ)配備C1 1.5恢復(fù)室入室標(biāo)準(zhǔn)C1 1.6手術(shù)間入恢復(fù)室轉(zhuǎn)運(yùn)、交接流 程C1 1.7手術(shù)間入恢復(fù)室轉(zhuǎn)運(yùn)、交接流 程圖C1 1.8病人出恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)C 1.9病人回病房轉(zhuǎn)運(yùn)流程C 1.10恢復(fù)室與病房交接班流程C 1.11恢復(fù)室與I

15、CU交接流程C 1.12氣管導(dǎo)管拔出指證及方法C 1.13恢復(fù)室記錄單的書寫C 1.14恢復(fù)室整體工作流程圖【C】1.15恢復(fù)室常見并發(fā)癥及處理B 1.麻醉復(fù)蘇知識(shí)培訓(xùn)試題B1 2,麻醉復(fù)蘇室設(shè)備維護(hù)記錄A符合“ B,并配置符合規(guī)定要求，管理措施到 位。有麻醉復(fù)蘇室患 者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程（）【CJ.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 標(biāo)準(zhǔn)與流程。.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果 和 處理均有記錄。.轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻 醉患者Steward評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果 記錄在病歷中。.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交 接流程與內(nèi)谷規(guī)定。.準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù) 后復(fù) 蘇室的時(shí)間。C 一 1.1全身麻醉病人監(jiān)護(hù)

16、、處理記錄 單（麻醉記錄單）C 一 1.2病人出室情況記錄（麻醉 術(shù) 后訪視記錄）C1 - 2.1全身麻醉病人離室標(biāo)準(zhǔn)C 一 2.2全身麻醉患者Steward評(píng)分表C 一 2.3麻醉復(fù)蘇室病人病情及處 理 記錄單【C】一 2.4麻醉復(fù)蘇室病人登記本（在麻 醉蘇醒室）【B】符合“C并【B】病人術(shù)中處理、文書記錄完整、質(zhì).科室定期自查、分析、整改。量自查、分析、整改表.職能部門進(jìn)行檢查、反饋， 有改進(jìn)措施。A符合“ B,并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率 95%建立術(shù)后、慢性 疼痛、癌痛患者 的鎮(zhèn)痛治療管 理的規(guī)范與流 程，能有效地執(zhí) 行。C.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患 者 的鎮(zhèn)

17、痛治療規(guī)范。.對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān) 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí) 行， 鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。.相關(guān)器材與藥品使用合理。C1.1術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與 程序C 一 1.2慢性疼痛的治療規(guī)范IC1 一 2.1疼痛評(píng)估與治療培訓(xùn)課件IC1 一 2.2疼痛評(píng)估與治療培訓(xùn)考試試卷C 一 3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)登記 （見麻醉間登記本）C 一 3.2術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)圖C 一 4.鎮(zhèn)痛器材、藥品呂理制度B符合“ C”并.科室定期自查、分析、整改。.職能部門進(jìn)行檢查、反饋， 有 改進(jìn)措施。B11.1術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及預(yù)防 措施【B】一 1.2術(shù)后

18、鎮(zhèn)痛效果分析評(píng)價(jià)及整改措施A符合“ B”，并持續(xù)改進(jìn)有 成效。A術(shù)后鎮(zhèn)痛效果改進(jìn)成效表、柱狀 圖合理安全用血。建立麻醉科與 輸血科的后效 溝通，嚴(yán)格掌握 術(shù)中輸血適應(yīng) 證，合理、安全 輸血。C1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流 程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。.有麻醉科與輸血科溝通的流程。.積極開展自體輸血。.有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效 評(píng)估。.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度 與流程。C11.1中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法Id 一 1.2麻醉科手術(shù)用血執(zhí)行制度C1 一 1.3輸血治療同意書C1 一 1.4臨床用血申請(qǐng)單C1 1.5麻醉科手術(shù)用血流程C1 1.6麻醉科手術(shù)用血指證C 一 2.

19、麻醉科手術(shù)用血與輸血 科溝通 流程C 一 4.1臨床用血評(píng)估及用血效果評(píng) 價(jià)制度C 一 4.2手術(shù)前用血評(píng)估和用血后 療 效評(píng)估表C1 一 5.麻醉科臨床輸血培訓(xùn)試題B符合“ C”并1.麻醉科與輸血科等人員能有效 溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、 安全。B1麻醉科與輸血科輸血安全與質(zhì)量管理流程圖B2手術(shù)用血情況分析、評(píng)價(jià)、整改與持續(xù)改進(jìn)記錄.科至期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。.職能部門進(jìn)行檢查、反饋， 對(duì) 存在的問(wèn)題，及時(shí)整改。A符合“ B”，并符合條件的自體輸血率不斷提 高, 術(shù)中合理用血率達(dá)95%定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)由科主任、護(hù) 土長(zhǎng)與具備資 質(zhì)的人

20、員組成 質(zhì)量與安全管 理小組，開展 質(zhì)量與安全管 理。C1,由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資 質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理 小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管 理。由科主任、護(hù) 土長(zhǎng)與具備資 質(zhì)的人員組成 質(zhì)量與安全管 理小組，開展 質(zhì)量與安全管 理。C1,由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資 質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理 小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管 理。2,有完善的規(guī)章制度、崗位職 責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作 職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄?！綜J 1.2科室質(zhì)量與安全管理小組成員分C 1.3麻醉科質(zhì)量與安全管理制度C1 2.1麻醉科規(guī)章制度C 2.2麻醉人員崗位職責(zé)C 2.3麻醉科診療規(guī)范C1 2.4

21、麻醉科技術(shù)操作常規(guī)C 2.5電除顫操作流程C1 2.6氣管插管全身麻醉操作流程C 2.7硬要聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉操作流程C1 2.8病人心電監(jiān)護(hù)操作流程C1 2.9硬膜外麻醉操作規(guī)范及扣分 標(biāo) 準(zhǔn)C 2.10外婦科手術(shù)刷手、穿手術(shù) 衣規(guī) 范及扣分標(biāo)準(zhǔn)C 3.1科室質(zhì)量與安全管理小組崗位 職責(zé)C1 3.2科室質(zhì)量與安全管理小組工作 計(jì)劃C 3.3科室質(zhì)量與安全管理小組工作 會(huì)議記錄C關(guān)于成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的通 知C關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安 全管理工乍的通知C于下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù) 改進(jìn)實(shí)施方案的通知C關(guān)于調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員 會(huì)組成 人員及明確其職責(zé)的通知B符合“ C”并.質(zhì)量

22、與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、 分析，有整改措施。(1)術(shù)后隨訪制度。(2)麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制 度。(3)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估制度。(4)麻醉藥品管理制度。.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期 進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。B 1.麻醉科每月質(zhì)量檢查一覽表B 1.1術(shù)后訪視制度B 1.2.1醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制 度B 1.2.2麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制 度B1 1.2.3醫(yī)療安全(不良)事件報(bào) 告表B 1.3手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估 制度。B 1.4.1麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例B 1.4.2麻醉藥品和精神藥品處 方管 理規(guī)定B 1.4.3麻醉科麻醉藥品管理制度A符合“

23、 B”，并持續(xù)改進(jìn)有 成效。A持續(xù)改進(jìn)效果良好。詳細(xì)內(nèi)容見“科室質(zhì)量與安全管理小組工作會(huì)議記 錄”和“麻醉科質(zhì)量檢查一覽表開展質(zhì)量與安 全管理培訓(xùn)。C.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)戈 制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并 實(shí)施。.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌 握 并執(zhí)行核心制度、岡位職責(zé)、診療 規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán) 格遵循。C 1.1麻醉科質(zhì)量與安全管理 計(jì)劃C -1.2麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)C1.3麻醉科醫(yī)生日工作流程C -1.4麻醉科晨會(huì)交班規(guī)范流程C2.十四項(xiàng)核心制度B1符合“ C”并.對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療 規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實(shí)。.對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn) 內(nèi)容進(jìn)行考核。B1.1麻

24、醉科醫(yī)生診療、操作規(guī) 范檢查記錄表B1.2麻醉科臨床技術(shù)操作規(guī)范 培訓(xùn)考試B 1.3.麻醉科診療規(guī)范培訓(xùn) 課件B 1.4.麻醉科診療規(guī)范考試卷B1.5麻醉科核心制度培訓(xùn)考試B2.麻醉科質(zhì)量與安全重點(diǎn)內(nèi) 容培訓(xùn)考試A符合“ B”，并【培訓(xùn)情況及效果評(píng)價(jià)定期開展麻醉 質(zhì)量評(píng)價(jià)。培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。C.定期開展麻醉 質(zhì)量評(píng)價(jià)。培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。C.定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng) 價(jià)。.運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。.將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措 施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全 管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。.定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。B符合“ C”并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總 結(jié), 針對(duì)存在的問(wèn)題米取改進(jìn) 措施。A符合“ B”