DB3709-T 007-2022 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范

1、ICS 03.080.99CCS A 003709泰 安 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB3709/T 0072022醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范Technical specification for health archives of the elderly in medical and nursinginstitutions2022-03-03發(fā)布2022-04-03實(shí)施泰安市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB 3709/T 0072022前言本文件按照GB/T 1.12020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利

2、的責(zé)任。本文件由泰安市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由泰安市衛(wèi)生健康委員會(huì)歸口。本文件起草單位：泰安市泰山醫(yī)養(yǎng)中心。本文件主要起草人：王越、張娟、李來曉、錢愛翠、周鵬、盧愛霞、田芳、張福勇、李菲、王燕、閆琳、宋偉貞、王靜、崔賢、李玉鑫。IDB 3709/T 0072022醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱機(jī)構(gòu)）老年人健康檔案的基本要求、檔案內(nèi)容、記錄要求及檔案管理。本文件適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)記錄和管理老年人健康檔案。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義3下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1健康檔案 health record對(duì)入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老

3、年人在日常就醫(yī)等活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表及影像等資料的總和。按照記錄形式不同，健康檔案可分為紙質(zhì)健康檔案和電子健康檔案。3.2健康檔案書寫 health record writing醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等的醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。3.3老年人 older adults60周歲及以上者。3.4老年人能力評(píng)估 ability assessment for older adults通過對(duì)老年人自理能力、精神狀態(tài)、感知覺等影響其日常生活的項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)評(píng)，判斷其日常生活活動(dòng)的能力狀況，為分級(jí)護(hù)理提供依據(jù)。4基本要求4.14.24

4、.3機(jī)構(gòu)應(yīng)建立老年人健康檔案管理制度。機(jī)構(gòu)應(yīng)保護(hù)老年人隱私，不應(yīng)泄露老年人健康檔案信息。健康檔案中需要醫(yī)務(wù)人員、老年人或代理人簽名時(shí)，應(yīng)由本人親筆簽署。2DB 3709/T 00720224.44.5電子健康檔案應(yīng)打印歸檔。老年人健康檔案建檔率100%。5檔案內(nèi)容5.1老年人健康檔案宜包括老年人的基本信息、老年人入院健康記錄、老年人能力評(píng)估表、健康體檢表、醫(yī)師巡診記錄、護(hù)理記錄單、生活照護(hù)記錄單、知情同意書、醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知與溝通協(xié)議書等。5.2基本信息內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、籍貫、身份證號(hào)、民族、婚姻、戶口住址、原工作單位、原職業(yè)、聯(lián)系人等基本信息。參見資料性附錄 A。5.3入院健康記錄

5、包括姓名、性別、年齡、既往疾病、一般情況包括飲食、睡眠、大小便，語(yǔ)言、肢體活動(dòng)等，目前情況包括輔助檢查、化驗(yàn)檢查、現(xiàn)存健康主要問題、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)等。參見資料性附錄 B。5.4老人能力評(píng)估表包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、生活方式、健康狀況、老年人日常生活能力及簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)等內(nèi)容。參見資料性附錄 C、D、E。5.5健康體檢表內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、體檢日期、既往病史、用藥史、體格檢查、血常規(guī)、胸片等檢查項(xiàng)目、現(xiàn)存健康主要問題、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)等。參見資料性附錄 F。5.6醫(yī)師巡診記錄包括姓名、性別、年齡、檔案號(hào)、病情觀察及處理記錄、記錄時(shí)間、醫(yī)生簽名。參見資料性附錄 G。5.7護(hù)

6、理記錄單包括姓名、性別、年齡、檔案號(hào)、生命體征、異常情況及處理措施等。參見資料性附錄H。5.8生活照護(hù)記錄單包括姓名、性別、年齡、照護(hù)級(jí)別。生活照護(hù)內(nèi)容包括協(xié)助進(jìn)餐、協(xié)助飲水、協(xié)助服藥、協(xié)助大小便、協(xié)助睡眠、娛樂活動(dòng)等。參見資料性附錄I。5.9知情同意書內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、檔案號(hào)、入住機(jī)構(gòu)日期、入住機(jī)構(gòu)時(shí)情況、目前情況、采取措施、可能出現(xiàn)的情況、代理人意見及簽名等。參見資料性附錄J。5.10醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知與溝通協(xié)議書包括姓名、性別、年齡、檔案號(hào)、老人存在的主要風(fēng)險(xiǎn)、老人及家屬知情選擇、溝通人簽名、老人或代理人簽名等。參見資料性附錄K。5.11出院總結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、性別、入院日期、

7、出院日期、入院情況、健康狀況、醫(yī)療保健情況、出院情況及轉(zhuǎn)歸、出院注意事項(xiàng)等。參見資料性附錄L。6記錄要求6.16.26.3機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行入院評(píng)估、例行評(píng)估、即時(shí)評(píng)估，評(píng)估完成后做好評(píng)估記錄。機(jī)構(gòu)應(yīng)于老年人入住機(jī)構(gòu)時(shí)完成老年人基本信息填寫。醫(yī)師應(yīng)于老年人入院8小時(shí)內(nèi)完成入院健康記錄，入院24小時(shí)內(nèi)完成健康體檢表。對(duì)于身心健康、病情平穩(wěn)的老年人,每月至少書寫一次日常健康記錄。對(duì)于身心不適或出現(xiàn)病情變化的老年人,應(yīng)及時(shí)記錄。6.4醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)于24小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)療、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知與溝通協(xié)議，老年人健康狀況發(fā)生變化時(shí)，機(jī)構(gòu)應(yīng)告知代理人，并簽署知情同意書。6.5護(hù)士應(yīng)于老年人入院當(dāng)天測(cè)量生命體征，填寫護(hù)

8、理記錄。入住期間，應(yīng)根據(jù)老年人健康狀況，及時(shí)做好護(hù)理記錄。6.6護(hù)理員根據(jù)護(hù)理級(jí)別對(duì)老年人的生活照護(hù)情況進(jìn)行記錄。3DB 3709/T 00720226.76.86.9醫(yī)師應(yīng)于老年人24小時(shí)內(nèi)完成出院總結(jié)的填寫。知情同意書應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員、老年人或代理人簽名。健康檔案記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，易于辨識(shí)，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。紙質(zhì)健康檔案應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。6.106.11健康檔案一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。老年人外出就診時(shí)，機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄就診情況，將院內(nèi)或院外檢查報(bào)告單按時(shí)間順序分類、歸檔。7檔案管理7.1基本要

9、求7.1.1檔案管理人員應(yīng)按檔案號(hào)順序有序歸檔。檔案號(hào)應(yīng)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為老年人健康檔案設(shè)置的唯一編碼，原則上同一老年人在同一醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)使用同一檔案號(hào)。7.1.2老年人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)期間，健康檔案排列順序：健康檔案封面、老年人基本信息、入院健康記錄、老年人能力評(píng)估表、健康體檢表、醫(yī)師巡視記錄、護(hù)理記錄單、生活照護(hù)記錄單，醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知與溝通協(xié)議書等。7.1.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)本人書寫的健康檔案進(jìn)行自查，記錄應(yīng)符合要求?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)本部門健康檔案進(jìn)行檢査，記錄、使用、保管應(yīng)符合要求。檔案管理人員應(yīng)對(duì)岀院健康檔案進(jìn)行檢査，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋科室限期整改，檢查合格后歸檔。7.2健康檔案

10、歸檔保存管理7.2.1老年人入住機(jī)構(gòu)期間，健康檔案應(yīng)定點(diǎn)集中存放，并指定專人負(fù)責(zé)保管，用后歸還原處。因醫(yī)療活動(dòng)需攜帶健康檔案時(shí)，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶或保管，老年人轉(zhuǎn)區(qū)時(shí)，做好健康檔案交接，應(yīng)當(dāng)天完成。健康檔案不應(yīng)涂改、偽造，工作人員不應(yīng)泄露老年人檔案信息。7.2.27.2.37.2.47.2.5老年人出院24小時(shí)內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)健康檔案進(jìn)行整理并送交檔案管理人員。檔案管理人員應(yīng)對(duì)岀院健康檔案進(jìn)行檢査，對(duì)檢査合格的健康檔案應(yīng)及時(shí)裝訂、歸檔。裝訂、歸檔后的健康檔案應(yīng)確保資料完整、不缺項(xiàng)。老年人岀院后，健康檔案應(yīng)由檔案管理部門負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。檔案保存時(shí)間應(yīng)自老年人最后一次出院之日起不少于30年。健

11、康檔案銷毀應(yīng)報(bào)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字審批。7.3健康檔案借閱復(fù)印管理7.3.1本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員方可借閱。應(yīng)做好借閱登記,3個(gè)工作日內(nèi)歸還。借用的檔案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不應(yīng)涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、毀損復(fù)印。未裝訂完畢前，不應(yīng)借閱。7.3.2老年人及其代理人可申請(qǐng)復(fù)印健康檔案。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)要求申請(qǐng)人提供有效身份證明，并對(duì)其進(jìn)行審核。7.3.3健康檔案復(fù)印應(yīng)經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)簽字批準(zhǔn)。做好檔案復(fù)印登記，并在復(fù)印資料加蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)印章。復(fù)印內(nèi)容包括：健康檔案封面、老人能力評(píng)估表、健康體檢表、檢查報(bào)告單、出院總結(jié)及法律規(guī)定可以復(fù)印的資料。4DB 3709/T 0072022附錄 A（資料性）老年人基本信息表老年人基本信息表

12、詳見表A.1。表A.1老年人基本信息表姓名評(píng)估編號(hào)評(píng)估基準(zhǔn)日期評(píng)估原因信息提供者老人性別身份證號(hào)本人電話民族1第一次評(píng)估2常規(guī)評(píng)估3狀況變化后重新評(píng)估4其他與老人的關(guān)系1男 2女出生日期社?？ㄌ?hào)聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話1漢族 2少數(shù)民族宗教信仰0無 1有文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)專科及以上 6不詳1國(guó)家機(jī)關(guān)/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商職業(yè)業(yè)、服務(wù)業(yè)人員農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況1城

13、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他醫(yī)療費(fèi)用支付方式1獨(dú)居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住 6與居住狀況經(jīng)濟(jì)來源其他親屬居住 7與非親屬關(guān)系的人居住 8醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)1退休金/養(yǎng)老金 2子女補(bǔ)貼 3親友資助 4其他補(bǔ)貼0無 1輕度 2中度 3重度癡呆疾病精神0無 1精神分裂癥 2雙相情感障礙 3偏執(zhí)性精神障礙 4分裂情感性障礙5癲癇所致精神障礙 6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙診斷疾病跌倒近 30天走失0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3

14、次及以上0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上內(nèi)意外噎食事件自殺老人姓名評(píng)估原因評(píng)估編號(hào)評(píng)估基準(zhǔn)日期1第一次評(píng)估2常規(guī)評(píng)估3狀況變化后重新評(píng)估4其他信息提供者與老人的關(guān)系5DB 3709/T 0072022附錄 B（資料性）入院健康記錄表入院健康記錄表詳見表B.1。表B.1入院健康記錄表姓名性別年齡護(hù)理級(jí)別檔案號(hào)房間號(hào)既往疾病高血壓病腦梗塞患病年數(shù)患病年數(shù)年年冠心病患病年數(shù)年年糖尿病患病年數(shù)其他疾病一般情況飲食睡眠大小便牙齒目前情況語(yǔ)言肢體活動(dòng)心電圖心臟彩超血管彩超胸部CT腹部彩超頭部CT其他檢查空腹血糖血肌酐餐后2h血糖膽固醇

15、尿潛血甘油三酯尿蛋白GPT其他情況記錄醫(yī)生簽名：記錄時(shí)間：6DB 3709/T 0072022附錄 C（資料性）老年人能力評(píng)估表老年人能力評(píng)估表詳見表C.1。表C.1老年人能力評(píng)估表姓名性別年齡護(hù)理級(jí)別檔案號(hào)房間號(hào)能力等級(jí)等級(jí)名稱等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好輕度失能日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與分級(jí)為0或1。日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1或2，或社會(huì)參與的分級(jí)為2；123或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與均為2，或有一項(xiàng)為3；中度失能重度失

16、能或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中有 1-2項(xiàng)的分級(jí)為1或2。日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。注1：處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能。注2：有以下情況之一者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)級(jí)別：有認(rèn)知障礙/癡呆；有精神疾?。唤?0天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失。7DB 3709/T 0072022附錄 D（規(guī)范性）日常生活活動(dòng)評(píng)估表日常生活活動(dòng)評(píng)估表見表D.1。表D.1日常生活活動(dòng)評(píng)估表姓名性別年齡護(hù)理級(jí)別檔案號(hào)房間號(hào)10分，可

17、獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）D.1.1進(jìn)食：指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置胃管分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助5分，可自己獨(dú)立完成D.1.2洗澡分D.1.3修飾：指洗臉、刷牙、梳頭刮臉等分0分，需他人幫助D.1.4穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈穿脫鞋襪、系鞋帶10分，可獨(dú)立完成分 5分，需部分完成（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴他人D.1.5大便控制10分，可控制大便分 5

18、分，偶爾失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控10分，可控制小便D.1.6小便控制分 5分，偶爾失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管D.1.7如廁：包括去廁所、解開衣褲擦凈、整理衣褲、沖水10分，可獨(dú)立完成分 5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人15分，可獨(dú)立完成D.1.8床椅轉(zhuǎn)移分10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）8DB 3709/T 0072022表D.1 日常生活活動(dòng)評(píng)估表(續(xù)表)5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶或幫助）D.1.8床椅轉(zhuǎn)移分0分，完全依賴他人15分，可獨(dú)立

19、在平地上行走45米10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在一定程度上需他人地?cái)v扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）D.1.9平地行走分0分，完全依賴他人10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）D.1.10上下樓梯分 5分，需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶、或使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人分級(jí)級(jí)0能力完好：總分100分分 1輕度受損：總分61-99分2中度受損：總分41-60分3重度受損：總分40分日常生活活動(dòng)總分9DB 3709/T 00

20、72022附錄 E（資料性）MMSE簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表MMSE簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表見表E.1。表E.1 MMSE簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表姓名性別年齡項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容最高分今年是哪一年？1111111111現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月份？今天是幾號(hào)？今天是星期幾？定向力（10分）您住在那個(gè)?。磕≡谀莻€(gè)縣（區(qū)）？您住在那個(gè)村/組（街道）？我們現(xiàn)在在什么地方？（這是哪里？）我們現(xiàn)在在第幾層樓？現(xiàn)在我告訴您三種東西（任意與他生活工作相關(guān)的物品），我說完后，請(qǐng)你重復(fù)一遍并記住，待會(huì)還會(huì)問你。（各1分，共3分）記憶力（3分）3注意力和計(jì)算力100-7=？連續(xù)減5次（93、86、79、72、65。各1

21、分，共5分。若錯(cuò)了，但下一個(gè)答案正確，只記一次錯(cuò)誤）53（5分）回憶能力（3分）現(xiàn)在請(qǐng)您說出我剛才告訴您讓您記住的那些東西？出示手表，問這個(gè)是什么東西？1111出示鋼筆，問這個(gè)是什么東西？我現(xiàn)在說一句話，請(qǐng)跟我清楚的重復(fù)一遍（四十四只石獅子）?。ㄩ]上你的眼睛）請(qǐng)你念念這句話，并按上面意思去做！語(yǔ)言能力我給您一張紙請(qǐng)您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)折起來，放在您的左腿上。”（右手拿紙、把紙對(duì)折、放在腿上，每個(gè)動(dòng)作1分，共3分）（9分）31書寫能力要求受試者自己寫一句完整的句子/口述一句完整的，有意義的句子（句子必須有主語(yǔ)，動(dòng)詞）記錄所述句子的全文。10DB 3709/

22、T 0072022表E.1 MMSE簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（續(xù)表）（出示圖案）請(qǐng)你照上面圖案畫下來！111DB 3709/T 0072022附錄 F（資料性）健康體檢表健康體檢表詳見表F.1。表F.1健康體檢表姓名性別年齡體檢日期內(nèi)容檢查項(xiàng)目1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛 15視力模糊 16手腳麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐 22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛癥狀25其他病史1無 2高血壓 3冠心病 4慢性阻塞性肺疾病 5糖尿病 6高脂血癥7腦卒中 8潰瘍病 9腎病

23、10骨質(zhì)疏松 11惡性腫瘤 12老年癡呆 13重性精神疾病 14結(jié)核病 15肝炎 16職業(yè)病 17 其他一般狀況1可自理 2輕度依賴 3中度依賴 4不能自理老年人生活自理能力老年人認(rèn)知功能1粗篩陰性 2粗篩陽(yáng)性1粗篩陰性 2粗篩陽(yáng)性老年人情感狀態(tài)飲食1普食 2軟食 3吞咽困難 4飲水嗆咳 5鼻飼 6其他二便1正常 2便秘 3排尿困難 4留置尿管 5其他生活方式睡眠1正常 2睡眠困難 3早醒 4夜間吵鬧 5 其他意識(shí) 1清楚 2模糊 3嗜睡 4昏睡 5 昏迷TPR BP皮膚1正常 2潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5色素沉著 6其他_1正常 2黃染 3充血 4其他_鞏膜淋巴結(jié)眼部1未觸及 2鎖骨上 3腋窩

24、 4其他_1正常 2異常 _1正常 2異常耳部口咽口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生胸廓乳房肺臟桶狀胸 1否 2是1未見異常 2切除 3包塊 4其他呼吸音 1正常2異常羅音 1無2干羅音 3濕羅音 4其他_心臟心率次/分鐘心律 1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊體格檢查雜音 1無2有_壓痛 1無包塊 1無2有_2有_肝大 1無2有_12DB 3709/T 0072022表F.1健康體檢表（續(xù)表）腹部脾大1無 2有_移動(dòng)性濁音 1無 2有_脊柱四肢畸形畸形1無 2有_1無 2有_生理反射 1存在 2無病理反射1無 2有_神

25、經(jīng)系統(tǒng)1正常 2 異常1正常 2 異常血常規(guī)尿常規(guī)1正常 2 異常1正常 2 異常肝功腎功輔助檢查1正常 2 異常1正常 2 異常血脂空腹血糖乙型肝炎表面抗原1正常 2 異常心電圖1正常 2 異常1正常 2 異常胸部X線片腹部B超1正常 2 異常其他藥物名稱用法用量其他需說明的情況用藥情況健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)1體檢無異常 2有異常1建議復(fù)查 2建議轉(zhuǎn)診 3其他注：未檢查的項(xiàng)目可在相應(yīng)欄中劃“”13DB 3709/T 0072022附錄 G（資料性）醫(yī)生巡診記錄單醫(yī)生巡診記錄單詳見表G.1。表G.1醫(yī)生巡診記錄單姓名性別年齡護(hù)理級(jí)別檔案號(hào)房間號(hào)記錄時(shí)間病情觀察及處理記錄醫(yī)生簽名14DB 3709/T

26、 0072022附錄 H（資料性）生活照護(hù)記錄單生活照護(hù)記錄單詳見表H.1。表H.1生活照護(hù)記錄單姓名性別年齡護(hù)理級(jí)別檔案號(hào)房間號(hào)飲食種類A普食B軟食 C半流質(zhì)飲食 D流質(zhì)飲食E固食協(xié)助進(jìn)餐協(xié)助飲水送協(xié)助口服藥整理床鋪清洗衣物清潔居室洗臉洗手口腔清潔協(xié)助小便協(xié)助大便洗腳泡腳剪指（趾）甲擦洗會(huì)陰協(xié)助活動(dòng)按時(shí)巡視開窗通風(fēng)娛樂活動(dòng)協(xié)助睡眠護(hù)理員簽字備注水送飯時(shí)間護(hù)士簽字護(hù)理員簽字15DB 3709/T 0072022附錄 I（資料性）護(hù)理記錄表護(hù)理記錄表詳見表I.1。表I.1護(hù)理記錄表姓名性別年齡護(hù)理級(jí)別檔案號(hào)房間號(hào)日期體溫脈搏次/ 分呼吸次/分血壓 mmHg體重kg異常情況及處理措施簽名16DB 3709/T