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文檔簡介

1、附件:貴州省核技術運用安全和防護年度評估報告編號:黔輻年評【】 號日期: 年 月 日輻射安全和防護狀況年度評估報告表填報單位織金仁愛醫(yī)院(蓋章)填報人 曹斌聯(lián)系電話填報日期 1月18 日貴州省環(huán)保廳制一、本表合用于由貴州省環(huán)保行政主管部門發(fā)放輻射安全許可證日勺核技術運用單位填寫。此表一式三份,報告表填寫單位、發(fā)證機關、所在地縣級環(huán)保部門各留存一 份。二、評估表封面右上角框內內容由貴州省輻射環(huán)境管理站和 各市(州)環(huán)保局填寫。三、報告表提交材料規(guī)定合用A4紙打印或復印。并加蓋單位公章(公章規(guī)定原件)。四、報告表電子版與材料同步上報,報告表格電子版可從貴州省環(huán)保廳網(wǎng)站下載。五、表格中波及勺項目必須

2、填寫完整。六、本表上報時間為每年1月1日至1月31日。法定代表人聲明根據(jù)放射性同位素與射線裝置安全和防護管理措施(環(huán) 保部第18號令)及有關法律法規(guī)日勺規(guī)定:“生產(chǎn)、銷售、使用放 射性同位素與射線裝置日勺單位,應當對本單位日勺放射性同位素與 射線裝置日勺安全和防護狀況進行年度評估,并于每年1月31日 向發(fā)證機關提交上一年度日勺評估報告?!币?guī)定本單位法人代表熟 悉以上法規(guī)有關規(guī)定,并對報告表填寫內容日勺真實性負責。法定代表人簽字:曹斌日期:1月18日一、基本狀況單位名稱織金仁愛醫(yī)院地址織金縣城關鎮(zhèn) 官塘橋法人代表曹斌聯(lián)系電話聯(lián)系人王澤書聯(lián)系電話傳真郵箱號輻射安全許可證許可證號黔環(huán)輻證【07521】有效期12月16日許可種類和范疇(使用皿類射線裝置、使用 類 放射源、 級非密封放射性物 質工作場合)核技術應用項目內容明細登記表(本表填不下,請加附頁)(一)放射源序號核素名稱出廠活度(貝可)編碼本年度使用或閑置安全負責人(二)非密封放射性物質序號核素名稱日等效最大操作 量(貝可)本年度實際年用量安全負責人(三)射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號射線裝 置類別本年度使 用或閑置安全負責人1200mAX線機6008319m使用周曉峰2200mAX線胃腸機10196m使用周曉峰3CT機70698m使用周曉峰二、輻射安全和防護設施的運營與維護狀況(警

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