卒中培訓(xùn)-董可輝

1、缺血性卒中的相關(guān)問題董可輝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院天壇腦血管病中心弓上血管勁內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈右鎖骨下動(dòng)脈顱動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈腦動(dòng)脈大體解剖前后位腦動(dòng)脈大體解剖腦循環(huán)Willis環(huán)Willis環(huán)經(jīng)前交通動(dòng)脈連接雙側(cè)前循環(huán)經(jīng)后交通動(dòng)脈連接前后循環(huán)Willis環(huán)是側(cè)枝血流最充分的供血來源Willis環(huán)變異常見，尤其在環(huán)的后部變異導(dǎo)致缺血性腦血管病時(shí)側(cè)枝血流減少或缺如大腦中動(dòng)脈的功能分布大腦前動(dòng)脈的功能分布大腦后動(dòng)脈的功能分布椎-基底動(dòng)脈分布區(qū)腦靜脈及靜脈竇腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室腦梗死卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征卒中的分類及病因卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下

2、腔出血穿支動(dòng)脈疾病(25%)心源性卒中(20%)心房纖顫瓣膜病心室血栓其他病因不確定(30%)大動(dòng)脈粥樣硬化(20%)低灌注/栓子清除力下降動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈阻塞穿支動(dòng)脈其他病因(5%)血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他缺血性卒中的診斷大動(dòng)脈粥樣硬化心源性卒中穿支動(dòng)脈疾病其他病因 病因不確定病因低灌注/栓子清除下降載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素可改變的因素不可改變的因素可干預(yù)的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病 (MI, CHF, PFO)頸動(dòng)脈疾病鐮狀細(xì)胞貧血RBC 計(jì)數(shù)高絕經(jīng)期肥胖缺乏體力活動(dòng)同型半胱氨酸水平升

3、高社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預(yù)的年齡性別種族/種族劃分遺傳Goldstein L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.卒中的危險(xiǎn)因素卒中十大危

4、險(xiǎn)因素 INTERSTROKEODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.人群歸因風(fēng)險(xiǎn)比(%)危險(xiǎn)因素2010年柳葉刀發(fā)表的INTERSTROKE研究顯示：10個(gè)高危因素可解釋90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)高血壓“人群歸因風(fēng)險(xiǎn)比”高達(dá)34.6%,為卒中首要危險(xiǎn)因素美國國立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分（NIHSS）1意識(shí)：1a意識(shí)水平：0清醒，反應(yīng)敏銳；1嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題或有反應(yīng)；2昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應(yīng)；3僅有反射活動(dòng)或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒反應(yīng)、軟癱、無反應(yīng)；1b意識(shí)水平提問：0都正確；1正確回答一

5、個(gè)；2兩個(gè)都不正確或不能說；1c意識(shí)水平指令：0都正確；1正確完成一個(gè)；2都不正確2凝視：0正常；1部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹）；2 被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動(dòng)作克服）3視野：0無視野缺失；1部分偏盲；2完全偏盲 ；3雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）4面癱：0正常；1最?。ū谴綔献兤?、微笑時(shí)不對(duì)稱）；2部分（下面部完全或幾乎完全癱瘓，中樞性癱）；3完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng)，周圍性癱）5上肢運(yùn)動(dòng)：0上肢于要求位置堅(jiān)持10秒，無下落；1 上肢能抬起，但不能維持10秒，下落時(shí)不撞擊床或其他支持物；2能對(duì)抗一些重力，但上肢不能達(dá)到或維持坐位90或位臥

6、45，較快下落到床上；3不能抗重力，上肢快速下落；4無運(yùn)動(dòng)；9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：_美國國立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分（NIHSS）6下肢運(yùn)動(dòng)：0于要求位置堅(jiān)持5秒，不下落；1在5秒末下落，不撞擊床；25秒內(nèi)較快下落到床上，但可抗重力；3快速落下，不能抗重力；4無運(yùn)動(dòng)；9截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：_6a左下肢；6b右下肢7共濟(jì)失調(diào)：0沒有共濟(jì)失調(diào)；1一個(gè)肢體有；2兩個(gè)及兩個(gè)以上肢體有8感覺：0正常，沒有感覺缺失；1輕到中度，患側(cè)針刺感不明顯或?yàn)殁g性或僅有觸覺；2嚴(yán)重到完全感覺缺失，面、上肢、下肢無觸覺9語言：0正常，無失語；1輕到中度：流利程度和理解能力有一些缺損，但表達(dá)無明顯受限；2嚴(yán)重失語，交流是通

7、過病人破碎的語言表達(dá)，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難； 3啞或完全失語，不能講或不能理解10構(gòu)音障礙：0正常；1輕到中度，至少有一些發(fā)音不清，雖有困難，但能被理解；2言語不清，不能被理解；9氣管插管或其他物理障礙，解釋：_11忽視癥：0沒有忽視癥；1視、觸、聽、空間覺或個(gè)人的忽視；或?qū)θ魏我环N感覺的雙側(cè)同時(shí)刺激消失；2嚴(yán)重的偏身忽視；超過一種形式的偏身忽視；不認(rèn)識(shí)自己的手，只對(duì)一側(cè)空間定位你的培訓(xùn)需求？ TIA、小卒中、卒中、腦梗死、腔隙性梗死等相關(guān)名詞解釋及區(qū)別聯(lián)系TIA/小卒中相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)（發(fā)病率、就診率等）TIA/小卒中的分布及處理原則（這部分病人在哪

8、里？如何處理？）你的培訓(xùn)需求？ TIA、小卒中、卒中、腦梗死、腔隙性梗死等相關(guān)名詞解釋及區(qū)別聯(lián)系TIA/小卒中相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)（發(fā)病率、就診率等）TIA/小卒中的分布及處理原則（這部分病人在哪里？如何處理？）概念腦血管病(cerebrovascular disease, CVD)：由于腦血管異常導(dǎo)致的腦部病變腦卒中（stroke)：急性腦血管疾病小卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一種特殊類型，其神經(jīng)功能缺損較輕，主要以NIHSS3作為其定義標(biāo)準(zhǔn)概念腦梗死：各種原因?qū)е履X供血異常，引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧，繼之出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域局限性腦組織壞死；可產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的癥狀和體

9、征。血管壁病變、血流成分異常、血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的原因。卒中常見的一種類型，是缺血性腦血管病，約占急性腦血管病的80%左右無癥狀性梗死：無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像學(xué)所證實(shí)，是否作為臨床診斷可視具體臨床情況決定概念腔隙性腦梗死：使用此診斷需具備以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一腦部神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示的病灶與臨床標(biāo)準(zhǔn)的腔隙性梗死綜合征相符，病灶最大徑小于1.5cmCT掃描可見病灶與臨床表現(xiàn)相符，病灶最大直徑小于1.5cm，但臨床沒有典型的腔隙性梗死綜合征表現(xiàn)腦部神經(jīng)影像學(xué)檢查正常，但臨床表現(xiàn)通常與深部小病灶有關(guān)腔隙綜合征：純運(yùn)動(dòng)性偏輕癱：面部、上肢、下肢偏癱或輕偏癱而沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征純感覺

10、性卒中：單側(cè)軀體感覺缺失或雙側(cè)軀體感覺不均衡共濟(jì)失調(diào)性偏癱構(gòu)音障礙手笨拙綜合征感覺運(yùn)動(dòng)性卒中TIA定義的幾次重要改變1965年，美國第四屆普林斯頓會(huì)議將TIA定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過24h，且排除非血管源性原因”。1975年，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）采用了此定義，并一直沿用至今。2002年美國TIA工作組提出新概念-1小時(shí)：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，癥狀持續(xù)不超過1小時(shí)，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)” 。仍然強(qiáng)調(diào)時(shí)間，但縮短到1小時(shí)。N Engl J Med. 2002;347:171317162009年ASA在Stroke雜

11、志上發(fā)布新定義取消了時(shí)間概念腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。沒有時(shí)間的限定，強(qiáng)調(diào)組織學(xué)是否有損害。Easton, J.D., et al. Stroke, 2009. 40(6): p. 2276-93.神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙24h7dStroke卒中1970s CT問世TIA定義的多次變更神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中1970s CT問世CTTIA定義的多次變更TIA定義的多次變更神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)TIA短

12、暫性腦缺血發(fā)作24hStroke卒中CTDWI1990s DWI等MRI檢查常規(guī)使用，50%傳統(tǒng)診斷24小時(shí)概念的TIA患者M(jìn)RI顯示新鮮梗死灶核心內(nèi)容時(shí)間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間24小時(shí)內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無時(shí)間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵(lì)使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無組織學(xué)損傷促進(jìn)對(duì)急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系新定義 vs 傳統(tǒng)定義 短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)更新版（2011年）診斷：有

13、影像條件可以區(qū)分TIA,IS（稱伴有短暫癥狀的腦梗死有別與常規(guī)的腦梗死更合理？）;沒有條件不能區(qū)分籠統(tǒng)診斷急性神經(jīng)血管綜合征或急性缺血性腦血管綜合征，ICD-10未認(rèn)可；操作：糾結(jié)：擔(dān)心是 “真”TIA，本可以自然緩解，給予溶栓或者雙抗，過度治療，萬一出血后果很嚴(yán)重；本是個(gè)“假TIA，真梗死”，期待癥狀或許能自行緩解，“等等看”心理，動(dòng)搖醫(yī)生溶栓的決心，在等待中超出時(shí)間窗，延誤溶栓，后果也很嚴(yán)重TIA或者腦梗死只是疾病的不同稱謂而已，二者是同一缺血病理過程的不同階段，或者可以理解為急性腦缺血患者個(gè)體差異的不同表現(xiàn)沒有了時(shí)間限制，TIA與急性梗死的異同點(diǎn)：同：病因，發(fā)病機(jī)制，危險(xiǎn)因素，評(píng)估硬件技

14、術(shù)手段，急性期和二級(jí)預(yù)防處理原則(二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急診室開始)異：雖然尚未發(fā)生組織學(xué)損害，病生理過程尚不穩(wěn)定，近期發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)大。評(píng)估量表評(píng)估短期預(yù)后。重視程度（可以沒有體征，一般情況好，易被忽視和低估風(fēng)險(xiǎn)），和梗死比，TIA是最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，因?yàn)榉e極干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)病程（亡羊補(bǔ)牢vs防微杜漸）如何從臨床角度理解不含時(shí)間概念的TIAKidwell,et al. Stroke,2003小卒中的“小”指什么?小血管病?不是,小血管病是病因?qū)W的概念，多種形式。起病相對(duì)較緩，多為慢性病程。有些小血管病也可以有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損腔隙性腦梗死?體積小？不全是,病理及影像的概念。小于15-20mm深部缺血壞死灶腔隙

15、梗死可以有癥狀，也可以無癥狀。有些多發(fā)的重要部位的腔隙梗死同樣會(huì)造成嚴(yán)重的功能障礙無癥狀性卒中/靜止性卒中/亞臨床卒中？也不是。無癥狀是和有癥狀相對(duì)應(yīng)的概念，指癥狀幾乎難以察覺，非特異性。偶然意外在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)病灶。難以早期得到治療。小卒中有癥狀，只是癥狀輕微，非致殘性，可以早期發(fā)現(xiàn)并治療危害小的卒中?更不是,“危害”側(cè)重于預(yù)后的概念.小卒中短期內(nèi)發(fā)生大卒中的風(fēng)險(xiǎn)超過了卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。從短期預(yù)后看，危害極大小”相對(duì)于“大”而言,minor vs major，側(cè)重于神經(jīng)功能損害程度的評(píng)價(jià)目前沒有公認(rèn)定義：新近觀點(diǎn)傾向急性缺血卒中一種類型，有癥狀，但對(duì)功能影響小，非致殘性.NIHSS3分)小卒中，N

16、IHSS3分有組織學(xué)損害梗死（病理）程度非致殘性TIA，短暫性腦缺血發(fā)作腔隙性梗死腦梗死 病灶大小缺血性腦血管病病理你的培訓(xùn)需求？ TIA、小卒中、卒中、腦梗死、腔隙性梗死等相關(guān)名詞解釋及區(qū)別聯(lián)系TIA/小卒中相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)（發(fā)病率、就診率等）TIA/小卒中的分布及處理原則（這部分病人在哪里？如何處理？）中國有多少小卒中/TIA患者Stroke. 2010;41:2491-2498中國國家卒中登記 2007-2008前瞻性 住院 隊(duì)列瑞士洛桑卒中登記 2003-2008前瞻性 住院 隊(duì)列中國近38%的小卒中/TIA患者，其發(fā)病率是大卒中的4倍多Registry of the Canadian

17、 Stroke Network RCSN, https:/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf) RACE登記，未發(fā)表數(shù)據(jù)；短暫性腦缺血發(fā)作 TIA加拿大中國 目前我國小卒中/TIA的診治領(lǐng)域存在“低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重；住院 率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家30%左右的比例。中國與加拿大兩國醫(yī)院登記患者中急性腦血管病事件構(gòu)成比小卒中/TIA存在急診低估現(xiàn)象，亟需重視你的培訓(xùn)需求？ TIA、小卒中、卒中、腦梗死、腔隙性梗死等相關(guān)名詞解釋及區(qū)別聯(lián)系TIA/小卒中相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)（發(fā)病率、就診率等）TIA/小卒中的分布及處理原則（這部分病人在哪里？如何處理？）小卒中/TIA后48h內(nèi)

18、發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patients小卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)Neurology 2005; 64: 817-20.小卒中/TIA后7天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)812!Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1個(gè)月 3個(gè)月卒中發(fā)生率（%） 牛津血管研究，基于

19、人群的前瞻性隊(duì)列研究，納入英國牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA后小卒中/TIA卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高Risk of stroke after TIA also dependent on causeLovett, JK (Oxfordshire) Neurology 2004;62:569-74TIA的盡早病因評(píng)估非常重要評(píng)估TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)-ABCD評(píng)分ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-I得分年齡60 歲 111血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 111臨床癥狀單側(cè)無力222不伴無力的言語障礙111癥狀持續(xù)時(shí)間60 min22210-59 min 111糖

20、尿病有111雙重TIA（7d）有-22影像檢查同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%-2DWI檢查出現(xiàn)高信號(hào)-2總分0-70-90-13 ABCD評(píng)分系統(tǒng)是臨床最常用的TIA危險(xiǎn)分層工具，主要用于預(yù)測短期內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)； 若ABCD2評(píng)分3分，建議盡快收入院 Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069卒中長期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-ESSEN評(píng)分ESSEN評(píng)分主要針對(duì)血管危險(xiǎn)因素，主要用于腦卒中的長期危險(xiǎn)評(píng)估TIA就診門急診接診影像檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(ABCD評(píng)分)入院治療出院出院前ESSEN評(píng)分ESSEN : Essen Stroke Risk Score危險(xiǎn)因素分值75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管

21、疾?。ǔ庑姆款潉?dòng)和MI）1PAD1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值90123456789極高危高危：卒中危險(xiǎn)4%低危：卒中危險(xiǎn)4%ESSEN3分應(yīng)使用更強(qiáng)的抗血小板藥氯吡格雷長期預(yù)防卒中復(fù)發(fā) 1. 2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）： 154160 “從二級(jí)預(yù)防的角度看，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)的危險(xiǎn)分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分。” 需要更強(qiáng)的抗血小板藥物氯吡格雷Essen3分的高?；颊吣曜渲袕?fù)發(fā)率顯著增高卒中年復(fù)發(fā)率4.2% （95%CI，3.0%-5.5%） 卒中年復(fù)發(fā)率7.4% （95%CI，4.9%-9

22、.8%） P=0.001Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3):487-93ESSEN危險(xiǎn)評(píng)分工具也適用中國人群年復(fù)發(fā)率4.2%年復(fù)發(fā)率17%ESSEN-REACH注冊(cè)研究ESSEN - CNSRChristian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354. ESSEN-REACHESSEN-CNSR卒中復(fù)發(fā)0.56 (95% CI, 0.53 to 0.58)0.57 (95% CI, 0.56-0.58) 聯(lián)合血管事件0.60 (95% CI, 0.58 to 0.62)0.58 (95% CI, 0.56-0.59)各國指南的共同點(diǎn)加拿大澳大利亞英國中國美國分層小卒中/TIA抑制病情進(jìn)展卒中二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急診室開始聯(lián)合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h內(nèi)早期聯(lián)合治療顯著優(yōu)于ASA單藥治療Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966聯(lián)合EARLY和FASTER研究分析結(jié)果*結(jié)果主要來自FASTER研究數(shù)據(jù)的貢獻(xiàn)Meta-analysis of number of patients with recurrent stroke in CARESS and CLAIRMeta-analysis of