加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)工作實(shí)施方案

1、 XX省加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)工作實(shí)施方案為案。一、指導(dǎo)思想貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略的重大決策部署，擴(kuò)大居家醫(yī)療服務(wù)供給，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾（特別是老年人）獲得感。二、工作目標(biāo)三、主要內(nèi)容（一）服務(wù)內(nèi)涵居家醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定人群，重點(diǎn)是老年患者、失能半失能人群、殘疾人等提供診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、XX療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等上門醫(yī)療服務(wù)。（二）服務(wù)主體1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)。已執(zhí)業(yè)登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，具有與所開展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生

2、機(jī)構(gòu)等。2.醫(yī)務(wù)人員。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定派出執(zhí)業(yè)注冊(cè)在本機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員等醫(yī)務(wù)人員上門提供居家醫(yī)療服務(wù)。上述人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意方可提供居家醫(yī)療服務(wù)。其中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備與所提供居家醫(yī)療服務(wù)相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時(shí)至少具備3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師及以上技術(shù)職稱；康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)至少具備3年以上臨床康復(fù)治療工作經(jīng)驗(yàn)和技師及以上技術(shù)職稱；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得藥師及以上技術(shù)職稱。（三）服務(wù)對(duì)象鼓勵(lì)重點(diǎn)對(duì)有居家醫(yī)療服務(wù)需求且行動(dòng)不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復(fù)期

3、或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的患者等提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。各市州衛(wèi)生健康委和開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際和老年人群健康特點(diǎn)，按照突出重點(diǎn)人群、保障醫(yī)療安全、防控執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的原則，確定本地區(qū)、本單位居家醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)先和重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。（四）服務(wù)內(nèi)容居家醫(yī)療服務(wù)主要包括適宜居家提供的診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、XX療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)（XX省居家醫(yī)療服務(wù)參考項(xiàng)目見附件）。診療服務(wù)包括健康評(píng)估、體格檢查、藥物治療、診療操作等。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包括基礎(chǔ)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等?？祻?fù)治療服務(wù)包括康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療、康復(fù)指導(dǎo)等。藥學(xué)服務(wù)包括用藥評(píng)估、用藥指導(dǎo)等。XX療護(hù)服務(wù)包括癥狀

4、控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷等。中醫(yī)服務(wù)包括中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術(shù)、健康指導(dǎo)等。各地各單位根據(jù)實(shí)際情況并參照XX省居家醫(yī)療服務(wù)參考項(xiàng)目依法提供相關(guān)服務(wù)。原則上以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、適宜居家操作實(shí)施的技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目為宜。（五）服務(wù)方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等方式提供居家醫(yī)療服務(wù)。通過醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等將醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)延伸至居家，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)方式。（六）服務(wù)行為1.開展首診和評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行首診，結(jié)合本單位醫(yī)療服務(wù)能力，對(duì)其疾病情況、身心狀況、健康需求等進(jìn)行全面評(píng)估。經(jīng)評(píng)估認(rèn)為可以提

5、供居家醫(yī)療服務(wù)的，可派出本機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。提供家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的，按照有關(guān)規(guī)定開展。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合工作實(shí)際，定期組織提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)，要注重管理制度、服務(wù)規(guī)范流程、專業(yè)知識(shí)和技能等培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員居家醫(yī)療服務(wù)能力。3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)務(wù)人員在提供居家醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、職業(yè)道德、服務(wù)規(guī)范指XX技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)行為，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料應(yīng)當(dāng)留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。（七）服務(wù)管理1.健全管理制度。

6、各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求制定并落實(shí)居家醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)管理制度。如診療服務(wù)管理制度、護(hù)理管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度、醫(yī)學(xué)文書書寫管理制度、醫(yī)療廢物處置制度、醫(yī)療糾紛和風(fēng)險(xiǎn)防范制度和突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。2.明確相關(guān)責(zé)任。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與服務(wù)對(duì)象簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務(wù)內(nèi)容、形式、流程、收費(fèi)、雙方責(zé)任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等，簽訂知情同意書。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，按照有關(guān)法律法規(guī)處理。醫(yī)患雙方按照有關(guān)規(guī)定可通過自愿協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解或向人民法院提起訴訟等途徑解決。3.積極防控風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和開展居家醫(yī)療服務(wù)

7、的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施積極防控和有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。如對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，對(duì)其身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料進(jìn)行核驗(yàn)；提供居家醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要求應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員在場(chǎng)。對(duì)提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，并對(duì)其資質(zhì)、服務(wù)范圍和項(xiàng)目?jī)?nèi)容提出要求；對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的適宜性進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格項(xiàng)目范圍；為醫(yī)務(wù)人員提供手機(jī)APP定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，配備一鍵報(bào)警、延時(shí)預(yù)警等裝置；購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、人身意外傷害險(xiǎn)等，切實(shí)保障醫(yī)患雙方安全。（八）服務(wù)支持與保障1. 增加服務(wù)供給。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要結(jié)合實(shí)際，采取有效措施加快發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)區(qū)域內(nèi)老年人

8、居家醫(yī)療服務(wù)需求，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加居家醫(yī)療服務(wù)供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照分級(jí)診療要求，結(jié)合功能定位和實(shí)際情況，依法合規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過上門巡診和家庭病床等方式，積極開展居家醫(yī)療服務(wù)。支持護(hù)理院、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中心、XX療護(hù)中心等將醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至居家。充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)方面的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等多種方式，為人民群眾提供個(gè)性化、多層次居家醫(yī)療服務(wù)。2. 提供服務(wù)便利。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要及時(shí)向社會(huì)公布轄區(qū)內(nèi)符合條件開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，便于

9、群眾正確選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究探索為慢性病老年患者開具的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)建議中，明確其出院后常用的居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和頻次等，方便居家老年患者，切實(shí)增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感。 3. 加強(qiáng)信息化技術(shù)支撐。要充分借助云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，集中受理居民提出的家庭醫(yī)生簽約、居家醫(yī)療服務(wù)、建立家庭病床、“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理”等服務(wù)需求，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)服務(wù)行為全程追蹤。可依托全民健康信息平臺(tái)加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息平臺(tái)建設(shè)，逐步將居家醫(yī)療服務(wù)信息納入統(tǒng)一監(jiān)管，對(duì)轄區(qū)內(nèi)開展居家醫(yī)療服務(wù)的人員、行為、評(píng)價(jià)等情況進(jìn)行監(jiān)管。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)

10、要保留現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約服務(wù)方式，為運(yùn)用智能技術(shù)困難的居民提供周到服務(wù)，滿足居民醫(yī)療服務(wù)需求。四、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)居家醫(yī)療服務(wù)工作結(jié)合實(shí)際制訂具體實(shí)施方案并推動(dòng)落實(shí)落細(xì)，（二）加大政策支持要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造有利條件。要依法依規(guī)及時(shí)為開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)方式的變更登記。協(xié)調(diào)醫(yī)療保障部門探索醫(yī)保支付政策。各（二）強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管要按照屬地化管理原則加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)管。將居家醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系中，加大對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)的檢查指導(dǎo)力度，健全專項(xiàng)檢查和第三方評(píng)估等工作機(jī)制。要暢通投訴、評(píng)議渠道，接受社會(huì)監(jiān)督，維護(hù)群眾健康權(quán)益。要按照法律法規(guī)有

11、關(guān)規(guī)定公開區(qū)域內(nèi)提供居家醫(yī)療服務(wù)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員處罰等信息，并納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)。（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)各地要重視和加強(qiáng)開展居家醫(yī)療服務(wù)工作的宣傳，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，凝聚共識(shí)，提升服務(wù)能力。要加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)政策解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。注重宣傳典型經(jīng)驗(yàn)，為推動(dòng)居家醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍。附件：XX省居家醫(yī)療服務(wù)參考項(xiàng)目（試行）附件XX省居家醫(yī)療服務(wù)參考項(xiàng)目（試行）一、診療服務(wù)類（一）健康評(píng)估1.常規(guī)評(píng)估2.認(rèn)知功能評(píng)估3.腦卒中評(píng)估4.心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.心肺功能評(píng)估6.肌力評(píng)估7.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估9.心理評(píng)估10.疼痛評(píng)估11.尿失禁評(píng)估12.壓力性損

12、傷評(píng)估13.吞咽障礙評(píng)估14.睡眠障礙評(píng)估15.深靜脈血栓評(píng)估（二）體格檢查1.一般查體2.常規(guī)B超3.心電圖4.血糖測(cè)定（三）藥物治療1.開具常見病的用藥處方2.調(diào)整慢性病的用藥處方（四）診療操作包括拆線、換藥等，具體項(xiàng)目由各市州、縣市區(qū)衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)實(shí)際情況確定。二、醫(yī)療護(hù)理類（一）基礎(chǔ)護(hù)理1.清潔與舒適護(hù)理2.皮膚護(hù)理3.生命體征監(jiān)測(cè)4.物理降溫5.氧氣吸入6.霧化吸入7.吸痰8.氣管切開護(hù)理9.管飼10.更換胃管11.皮下注射（需要皮試的針劑除外）12.肌肉注射（需要皮試的針劑除外）13.外周靜脈留置針維護(hù)14.血糖監(jiān)測(cè)15.靜脈采血16.標(biāo)本采集17.更換尿管18.膀胱沖洗19

13、.灌腸20.肛管排氣21.直腸給藥22.引流管護(hù)理（二）專項(xiàng)護(hù)理1.腹膜透析護(hù)理2.傷口護(hù)理3.造口護(hù)理4.中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)（PICC、靜脈輸液港）5.淋巴水腫康復(fù)護(hù)理技術(shù)（三）康復(fù)護(hù)理1.協(xié)助選擇、使用輔助器具指導(dǎo)2.翻身訓(xùn)練指導(dǎo)3.坐起訓(xùn)練指導(dǎo)4.站立訓(xùn)練指導(dǎo)5.行走訓(xùn)練指導(dǎo)6.平衡訓(xùn)練指導(dǎo)7.肢體訓(xùn)練指導(dǎo)8.呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)9.吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)10.失禁功能訓(xùn)練指導(dǎo)11.認(rèn)知訓(xùn)練指導(dǎo)12.言語訓(xùn)練指導(dǎo)（四）心理護(hù)理1.心理評(píng)估2.心理支持3.心理溝通和疏導(dǎo)三、康復(fù)治療類（一）康復(fù)評(píng)定1.日常生活活動(dòng)能力評(píng)定2.肌力和肌張力評(píng)定3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定4.徒手平衡功能評(píng)定5.協(xié)調(diào)功能評(píng)定6.步態(tài)

14、分析與步行功能評(píng)定7.感知認(rèn)知評(píng)定8.感覺功能評(píng)定9.構(gòu)音障礙評(píng)定10.吞咽功能障礙評(píng)定 11.失語癥評(píng)定12.脊髓損傷評(píng)定13.心肺功能評(píng)定（二）康復(fù)治療1.運(yùn)動(dòng)療法（1）神經(jīng)發(fā)育療法（2）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（3）強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（4）運(yùn)動(dòng)想象療法（5）平衡與協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練（6）關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（7）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（8）步行訓(xùn)練（9）肌力與耐力訓(xùn)練（10）牽伸技術(shù)訓(xùn)練（11）有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（12）呼吸訓(xùn)練（13）輪椅操作訓(xùn)練2.作業(yè)療法（1）日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練（2）感知、認(rèn)知功能訓(xùn)練（3）手功能訓(xùn)練3.物理因子治療（1）低頻電療法（2）中頻電療法（3）超聲波療法（4）冷療法（5）溫?zé)岑煼ǎ?）紫外線療法

15、4.言語療法（1）失語癥訓(xùn)練（2）構(gòu)音障礙訓(xùn)練（3）吞咽功能障礙訓(xùn)練（三）康復(fù)指導(dǎo)1.日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)2.康復(fù)輔助器具（輪椅、助行器、拐杖、手杖等）使用指導(dǎo)3.康復(fù)知識(shí)宣教四、藥學(xué)服務(wù)類（一）用藥評(píng)估1.評(píng)估患者疾病、用藥種類和服藥情況；2.評(píng)估患者藥物/食物過敏情況；3.用藥后血壓、血糖、肝腎功能指標(biāo)異常情況是否與用藥有關(guān)；4.用藥后有無皮炎、水腫和心悸等不適情況；5.使用多種藥物對(duì)疾病和身體的影響；6.停藥或減量后，不良反應(yīng)是否消失或減輕；7.使用/調(diào)整藥物后的有效性。（二）用藥指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者合理、正確用藥，告知藥品用法用量注意事項(xiàng)等；2.指導(dǎo)藥品正確儲(chǔ)存方法和藥品效期管理；3.指導(dǎo)患有多種疾病、使用多種藥品的患者，合理使用藥物；4.定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、肝腎功能等指標(biāo)，如有異常及時(shí)就醫(yī)；5.指導(dǎo)監(jiān)測(cè)多重用藥、長(zhǎng)期用藥對(duì)身體健康的影響。五、XX療護(hù)類（一）癥狀控制1.疼痛2.咳嗽、咳痰3.惡心、嘔吐4.便血5.腹脹6.水腫7.發(fā)熱8.厭食/惡病質(zhì)9.口干10.睡眠/覺醒障礙（失眠）11.譫妄（二）舒適照護(hù)1.居家環(huán)境管理2.床單位管理3.口腔護(hù)理4.飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理5.管道護(hù)理6.皮膚及會(huì)陰護(hù)理7.協(xié)助沐浴和床上擦浴8.床上洗頭9.排尿異常的護(hù)理10.排便異常的護(hù)理11.體位護(hù)理12.輪椅與平車使用13.遺體護(hù)理（三）心理支持和人文關(guān)懷