心電圖對(duì)ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位診斷

1、作者：王斌1張梅靜2單位：汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動(dòng)脈急性阻塞所致的心肌缺血、壞死，其診斷主要依據(jù)臨床資料、心肌酶學(xué)和心電圖，而心電圖是心肌梗死診斷以及預(yù)后判定的重要依據(jù)。AMI早期可根據(jù)ST段有無(wú)抬高分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。ST段抬高型心肌梗死以損傷型ST段抬高為主要心電圖特征，可伴隨T波高尖或倒置、R波減低或病理性Q波出現(xiàn)。新的分類(lèi)方法對(duì)治療具有指導(dǎo)意義，ST段抬高型心肌梗死反映冠狀動(dòng)脈血栓性閉塞，發(fā)病時(shí)間短于12小時(shí)者應(yīng)予以再灌注治療，包括溶栓治療和介入治療1。此外，根據(jù)ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)，可以對(duì)梗死罪犯血管進(jìn)行判斷。冠狀

2、動(dòng)脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖的各個(gè)導(dǎo)聯(lián)與冠狀動(dòng)脈分布具有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，因此可以判斷心肌梗死是由哪一支血管病變引起，即“梗死相關(guān)血管”或“罪犯血管”。冠狀動(dòng)脈分兩支，左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈。左冠狀動(dòng)脈從主動(dòng)脈發(fā)出后為左主干（LM），隨后又分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。左前降支、左回旋支與右冠狀動(dòng)脈（RCA）重要性相當(dāng)。另外，根據(jù)左心室后間隔和下壁的血供，可分為左優(yōu)勢(shì)型（由左回旋支供血，占10%20%）和右優(yōu)勢(shì)型（由右冠狀動(dòng)脈供血，占60%70）。心電圖上的前間壁、前壁、前側(cè)壁由左前降支供血，高側(cè)壁、后側(cè)壁和后壁由左回旋支供血，右室由右冠狀動(dòng)脈供血，而下壁供血比較復(fù)雜：通常是由右冠狀動(dòng)脈

3、供血，少部分由左冠狀動(dòng)脈回旋支供血。多數(shù)人的前降支遠(yuǎn)端跨過(guò)心尖部支配少部分下壁（靠近心尖）。因此，下壁可以由右冠狀動(dòng)脈、回旋支和左前降支供血。（圖1）圖1冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)解剖示意圖2體表心電圖預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的價(jià)值心肌梗死基本圖形病理性Q波（時(shí)限三，振幅三1/4R波）或QS波；51段弓背向上抬高；對(duì)稱(chēng)性T波倒置。心肌梗死與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系表1體表心電圖預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的價(jià)值2梗死部位t動(dòng)ft5垃力敏感性（%）特異性（%）預(yù)測(cè)率（%）.、乙刖壁LAD909596下壁RCA+LCX539894下壁+高側(cè)壁LCX839693后側(cè)壁LCX249894RCA539894一般來(lái)說(shuō)，AMI時(shí)通常由于近端冠狀動(dòng)

4、脈閉塞引起，并且往往導(dǎo)致最廣泛和最嚴(yán)重AMI。LAD、LCX及RCA閉塞分別導(dǎo)致前壁、側(cè)壁和下壁AMI。大的對(duì)角支或鈍緣支閉塞分別歸類(lèi)LAD或LCX病變，左主干狹窄包括左主干病變或LAD及LCX同時(shí)受累。3心肌梗死罪犯血管定位心電圖特征左前降支前降支閉塞時(shí)體表心電圖表現(xiàn)為心前導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高，伴或不伴有下壁導(dǎo)聯(lián)抬高?？偟膩?lái)說(shuō)，閉塞的位置越近、發(fā)病越急，心前導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高越明顯。前降支近段（第一對(duì)角支之前）冠脈病變多發(fā)生于LAD，閉塞發(fā)生于LAD近段（以第一對(duì)角支為界限分成近段、遠(yuǎn)段）時(shí)，導(dǎo)致前壁急性心肌缺血、損傷、壞死改變，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在V2導(dǎo)聯(lián)最明顯，依次為V3、V4、V5、V1和V

5、6導(dǎo)聯(lián)（圖2）,而前側(cè)壁心電圖ST段抬高同LAD近段狹窄有明顯的相關(guān)性，部分病例高側(cè)壁I、aVL導(dǎo)聯(lián)亦有抬高。由于aVL、I導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)著左室游離壁的基底部，所以第一對(duì)角支受累時(shí)：aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或伴異常Q波，部分病人可以累及到I導(dǎo)聯(lián)；部分病人還可出現(xiàn)V2導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，同時(shí)田、aVF或V4、V5導(dǎo)聯(lián)的ST段下降。所以當(dāng)前壁心肌梗死合并有上述的心電圖表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮閉塞的位置在第一對(duì)角支之前。圖2心電圖V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降，提示左前降支近段閉塞心電圖V1V6、I及aVL導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)ST段抬高，多見(jiàn)于左前降支第一間隔支近側(cè)閉塞。第一間隔支是自前降支發(fā)出的

6、供應(yīng)室間隔的第一支血管，主要供應(yīng)室間隔肌部。第一間隔支閉塞時(shí)希-浦系統(tǒng)供血受到影響，會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)新發(fā)生的束支阻滯，其中以左前分支阻滯和右束支阻滯最多見(jiàn)，左束支阻滯、雙分支阻滯或莫氏二型房室阻滯也均可出現(xiàn)。若患者未及時(shí)進(jìn)行有效的再灌注治療，則會(huì)發(fā)生泵衰竭或心源性休克。因此，若前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，表明LAD近段閉塞（圖3），心肌損傷范圍廣，亦易發(fā)生室性心律失常，患者30天病死率為,1年病死率為，預(yù)后差3。有研究表明4,還有四項(xiàng)指標(biāo)提示左前降支閉塞發(fā)生在第一間隔支水平，以往很少引起重視，分別為：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43%,特異性95%）；側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性Q波消失（敏感性3

7、0%,特異性94%）；V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17%,特異性96%）；右束支阻滯（敏感性14%,特異性100%）。圖3男性，55歲，持續(xù)性胸痛3天，心電圖示CRBBB,STV2V6、ST11、111、aVFt（前壁+下壁AMI）,冠脈造影提示前降支閉塞（回繞型：繞過(guò)心尖部達(dá)隔面）前壁梗死出現(xiàn)V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，由于aVL和I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，會(huì)出現(xiàn)下壁n、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，常常提示LAD近段閉塞（累及到近端的對(duì)角支），前壁梗死面積大，預(yù)后差。若前壁AMI時(shí)出現(xiàn)下壁n、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則多為L(zhǎng)AD遠(yuǎn)端病變，預(yù)后較好，因?yàn)榻溯^粗的對(duì)角支往往沒(méi)有明顯受累及，下壁導(dǎo)聯(lián)

8、ST段抬高為其本身的變化，沒(méi)有I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的鏡像抵消作用。左前降支中、遠(yuǎn)段（第一對(duì)角支以遠(yuǎn)）左前降支遠(yuǎn)段閉塞時(shí)ECG表現(xiàn)不同于左前降支近段閉塞：V2、V3導(dǎo)聯(lián)僅輕、中度抬高，V2導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高通常W；V4V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波或QS波；V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高，反映急性右側(cè)間隔缺血性損傷，傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)致間隔向前向量增大；I、aVL導(dǎo)聯(lián)較少出現(xiàn)ST段抬高且aVL導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)ST段壓低，下壁n、III、aVF導(dǎo)聯(lián)較少出現(xiàn)ST段壓低，且其程度明顯低于LAD近段閉塞（圖4）。圖4A正常心電圖；B示V2V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高W3mm,V4出現(xiàn)新的q波，V5V6導(dǎo)聯(lián)q波加深，VI、V2導(dǎo)聯(lián)R波增

9、高，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；C冠狀動(dòng)脈造影顯示LAD遠(yuǎn)段閉塞（箭頭所示，上圖未閉塞，下圖閉塞）左前降支閉塞時(shí)體表心電圖上會(huì)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段的鏡像改變，前降支遠(yuǎn)段病變時(shí)，缺血、梗死部位位于下壁（膈面）及心尖區(qū)，此時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段多抬高（圖4）。左前降支第一間隔支遠(yuǎn)側(cè)、大對(duì)角支近側(cè)閉塞,多為中段左前降支心梗，心電圖V1V6、I及aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，無(wú)傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)。心肌壞死局限于前側(cè)段和前尖段,室間隔近側(cè)不受損。如果發(fā)生心源性休克,可能是心肌原有損害或有心外原因如大出血等。有時(shí)可有泵衰竭、室壁瘤伴心尖部血栓形成?；颊?0天病死率為%,1年病死率為%。左前降支大對(duì)角支遠(yuǎn)側(cè)閉塞,心

10、電圖僅V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，不并發(fā)心源性休克，泵衰竭也很少發(fā)生，由于心尖室壁運(yùn)動(dòng)消失，可并發(fā)血栓形成?；颊?0天病死率為，1年病死率為3。由于LAD、間隔支與RCA的圓錐支共同對(duì)右間隔旁區(qū)供血，而V1導(dǎo)聯(lián)是反映此區(qū)的電活動(dòng)，故前壁AMI患者中1/3沒(méi)有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，當(dāng)RCA圓錐支細(xì)小時(shí)，則表現(xiàn)為V1或V3R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。左室前側(cè)壁由第一對(duì)角支和第一鈍緣支供血，若I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度比aVL導(dǎo)聯(lián)大，且V2導(dǎo)聯(lián)ST壓低，則為第一鈍緣支病變。當(dāng)前壁AMI時(shí)，以下特征提示第一對(duì)角支受累：aVL、I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性高），且aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的幅度比I導(dǎo)聯(lián)ST

11、段抬高幅度大；02胸前導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（特異性高）。當(dāng)aVL、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V3V5導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高，則可能為第一對(duì)角支病變?；匦Ъ毙韵卤谛募」Ｈ杏?0%70%的病例是由于右冠狀動(dòng)脈病變所致，其余的絕大部分是左旋支閉塞，只有極少部分是在前降支閉塞。由于冠狀動(dòng)脈分布存在左、右優(yōu)勢(shì)型差異，LCX解剖變異程度較大，閉塞時(shí)引起下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高與RCA病變相似，因此，鑒別下壁AMI是由LCX或RCA閉塞引起，僅僅依靠體表ECG對(duì)梗死血管進(jìn)行定位是多年來(lái)存在的難題?；匦ч]塞主要有3種心電圖改變：下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高、心前導(dǎo)聯(lián)V1V4的ST段的壓低、V1導(dǎo)聯(lián)的R波增高。但只有不到50%

12、的患者在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上出現(xiàn)ST段抬高?；匦ч]塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，尤其是大于aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；H導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高大于HI的ST段抬高；aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低；aVR導(dǎo)聯(lián)S/RW1/3且其ST段壓低小于1mm；V7V9的ST段抬高三，尤其是伴隨V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低者；III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴隨V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比率。當(dāng)LCX閉塞時(shí)可引起左室高側(cè)壁、下壁左半部（或全部）和左房缺血損傷，所以ECG表現(xiàn)最多見(jiàn)H、I、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其次是V5、V6及I、aVL導(dǎo)聯(lián)（圖5）。圖5左圖為AMI心電圖，顯示H、III、aVF、V5、V6

13、導(dǎo)聯(lián)ST段t,V1V4導(dǎo)聯(lián)ST匕提示下壁、前側(cè)壁AMI；右圖為冠狀動(dòng)脈造影，右上圖顯示左回旋支中段閉塞，右中圖提示閉塞血管開(kāi)通，右下圖示右冠狀動(dòng)脈正常。當(dāng)RCA閉塞時(shí)，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段對(duì)應(yīng)性明顯降低；而LCX閉塞時(shí)，由于后側(cè)壁及心尖部缺血可抵消ST段降低而出現(xiàn)ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低可預(yù)測(cè)為第一鈍緣支病變。當(dāng)LCX延伸至后室間溝成后降支時(shí)，發(fā)出分支供應(yīng)左心室側(cè)壁、后壁及左心房，若發(fā)生血管閉塞可表現(xiàn)為后壁AMI,加描V79導(dǎo)聯(lián)可提高后壁AMI的檢出率，但根據(jù)Wung等觀察，如果仍沿用ST段抬高三1mm的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷敏感度無(wú)明顯提高（由49%提高到58%,P=）,Wu

14、ng等5對(duì)53例患者進(jìn)行PTCA,用氣囊導(dǎo)管阻塞LCX造成急性后壁心肌缺血模型，描記V79導(dǎo)聯(lián)，在J點(diǎn)之后60ms處測(cè)量，AST段抬高三1mmN1個(gè)導(dǎo)聯(lián)者為49%（26例），AST段抬高三三1個(gè)導(dǎo)聯(lián)者為94%（50例），研究指出，如果以后壁ST段抬高三1mmN1個(gè)導(dǎo)聯(lián)作為后壁AMI的診斷指標(biāo)，診斷敏感度可由49%提高到94%（P=）。LCX閉塞引起V79導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，作為鏡面像，V13導(dǎo)聯(lián)ST段常呈明顯壓低，而RCA閉塞多無(wú)此改變，除非合并LAD病變。鑒別下壁AMI是由LCX或RCA閉塞引起，判斷梗死血管的ECG標(biāo)準(zhǔn)還有ST段抬高幅度H/III之比值，臨床研究證明，當(dāng)st段n/ini時(shí)，梗死

15、血管為L(zhǎng)cx,n/ini時(shí)，梗死血管為RCA。其機(jī)制是RCA閉塞引起AMI時(shí)，由于ST向量正指向右（III導(dǎo)聯(lián)方向），因此，111導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過(guò)n導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低I圖6I導(dǎo)聯(lián)ST抬高n導(dǎo)聯(lián)，1和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累；V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端，與造影結(jié)果相符（A為支架前，B為支架后）圖7心電圖V4RV6RSTt示右室AMI,提示右冠脈近端病變；造影提示右冠優(yōu)勢(shì)型近端閉塞，A介入治療前，右冠狀動(dòng)脈近端次全閉塞；B介入后，植入支架術(shù)后開(kāi)通因?yàn)橄卤趯?dǎo)聯(lián)與前壁導(dǎo)聯(lián)向量對(duì)應(yīng)關(guān)系要比后壁與前壁的對(duì)應(yīng)關(guān)系弱，所以后壁缺血造成前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低要比下壁缺血引起前壁導(dǎo)聯(lián)的ST

16、段壓低要明顯，故可以利用V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度與HI導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度的比率（V3/I比率）判斷病變血管7：右冠狀動(dòng)脈近段閉塞時(shí)V3/III比率；在右冠狀動(dòng)脈中段閉塞時(shí)NV3/III比率，而在回旋支閉塞時(shí)V3/III比率?；匦ч]塞時(shí)損傷電流與aVR導(dǎo)聯(lián)的電軸形成了一個(gè)鈍角，所以明顯的aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低更可能發(fā)生于回旋支閉塞。所以當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低時(shí)，也考慮為回旋支閉塞。右冠狀動(dòng)脈中、遠(yuǎn)段（銳緣支以遠(yuǎn)）對(duì)于中遠(yuǎn)段的判斷為間接標(biāo)準(zhǔn)，即患者未有以上右冠狀動(dòng)脈近段的心電圖表現(xiàn)者，則考慮為RCA中遠(yuǎn)段閉塞。由于RCA近段及中段病變時(shí)常影響房室結(jié)血供，ECG上有房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的患者可以作為右冠

17、脈病變的ECG特征，Serrano等8的研究提示，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)RCA病變明顯高于LCX病變患者（18%vs0,P）,其原因與冠脈供血范圍有關(guān)，房室結(jié)動(dòng)脈約90%由右冠發(fā)出，10%由左回旋支發(fā)出，右冠近段及中段病變時(shí)常影響房室結(jié)血供。Kasuge等7首次提出V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與HI導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的比（STV3/III）是判斷下壁AMI的冠狀動(dòng)脈閉塞位置的良好指標(biāo)，即V3/III為RCA近段閉塞，為L(zhǎng)CX閉塞，其敏感度分別為91%、84%、84%，特異度分別為91%、93%、95%，因此具有比較高的敏感度、特異度，同時(shí)它還能幫助判斷RCA的閉塞是位于近段還是遠(yuǎn)段。左主干左主干閉塞引起的AMI

18、,病情兇險(xiǎn)，死亡率極高，在臨床上造影證實(shí)的病例并不多。以下幾種情況的AMI考慮左主干閉塞。(1)前壁ST段抬高，且aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者；(2)廣泛前壁ST段抬高，ST段抬高最明顯導(dǎo)聯(lián)在V4、V5,且V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯；(3)廣泛前壁ST段抬高+下壁ST段抬高，且II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；(4)前壁ST段抬高+正后壁ST段抬高，但V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯；(5)前壁ST段抬高+心房梗死的證據(jù)。(6)有人提出，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段的明顯壓低也是左主干閉塞的心電圖特點(diǎn)(圖8)?？紤]這部分病人心電圖產(chǎn)生的機(jī)制可能是左主干嚴(yán)重狹窄或

19、閉塞后部分開(kāi)通的心電圖特征，而非左主干持續(xù)性閉塞的結(jié)果。左主干病變時(shí)V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高較前降支閉塞時(shí)低的機(jī)制，可能與回旋支閉塞導(dǎo)致后壁缺血抵消了前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。關(guān)于左主干閉塞性AMI的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高機(jī)制仍然有爭(zhēng)論。有學(xué)者認(rèn)為，可能是aVR反映右室流出道及室間隔底部的電活動(dòng)，左主干完全閉塞引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致面對(duì)室間隔上部的aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。但也有學(xué)者認(rèn)為可能是I、II導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的鏡像改變，因?yàn)檫@部分病人往往在后壁存在側(cè)枝循環(huán)，使后壁免于梗死而產(chǎn)生了嚴(yán)重的心肌缺血，出現(xiàn)ST段壓低，而aVR的ST段對(duì)應(yīng)性抬高。而嚴(yán)重左主干病變引起的嚴(yán)重缺血時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段也是抬高的。兩者的機(jī)制看似矛盾，實(shí)質(zhì)上是異曲同工。左主干閉塞等同于左前降支和回旋支開(kāi)口同時(shí)閉塞，圖8男性，55歲，劇烈胸痛、胸悶、視物模糊、面色蒼白半小時(shí)入院。心電圖V1V5、I、aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬