血透門診病歷模板

1、-. z.*省第二人民醫(yī)院門診血透病歷*： 性別：男 女 年齡：歲 民族：血型： Rh： 職業(yè)： 透析號(hào)：婚姻： 籍貫： *號(hào)：聯(lián)系人： 聯(lián)系： ：主訴：既往病情：1、簡(jiǎn)要腎臟病史：有無(wú)確診時(shí)間治療方式具體療法療 效 評(píng) 估腎臟原發(fā)病腎功能不全高血壓貧血骨病、SHPT心肌損害腦病其他2、既往透析治療情況：開場(chǎng)時(shí)間種類方式劑量頻率時(shí)間追加評(píng)估療效透析治療抗凝劑血管通路干體重kg透析并發(fā)癥既往病史：病 情治療預(yù)防情況非腎臟病史糖尿病 心臟病 呼吸衰竭 肝功能不全 腦血管意外 腫瘤 其他：過敏史家族史月經(jīng)史女存在加重腎臟損害或影響透析療效的高危因素：其他：目前病情：特殊病癥：體力食欲發(fā)熱出血惡/嘔悶

2、/喘瘙癢尿量夜尿病情好 差好中差有 無(wú) 有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)ml次/夜2、體格檢查：生命體征T： P：次/分 R：次/分 BP：/mmHg病 情特殊情況說明意識(shí)狀態(tài)清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 譫妄 煩躁 對(duì)答切題切題 不切題 言語(yǔ)不清 不能言語(yǔ) 體位自動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位 被動(dòng)體位 頸靜脈怒* 充盈 正常皮膚黏膜出血出血點(diǎn) 紫癜 瘀斑 活動(dòng)性出血 牙齦出血 鼻出血 眼底出血 心臟心率次/分 齊 不齊 心界大 不大 肺部呼吸音清 粗干濕啰音有無(wú)胸膜摩擦音 腹部腹平 彭隆壓痛 反跳痛 肌緊* 腸鳴音次/分漿膜腔心包積液 胸膜積液 腹腔積液 關(guān)節(jié)腔積液 腦水腫水腫顏面 眼瞼 四肢 骶部 全身其他體

3、征輔助檢查：檢查時(shí)間檢 查 結(jié) 果血常規(guī)WBC109 /L，RBC1012 /L ，N%，PLT109 /L HGBg/L。血生化ALT U/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb；TP：。凝血功能PTs，APTTs， PT-INR ，PT-%，F(xiàn)ibg/L，D-D ug/ml，TTs，F(xiàn)DPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他初步診斷：診療方案：飲食方案：。建議水?dāng)z

4、入量：ml/24H，鹽攝入量：g/24H；透析方案：透析模式：，頻率：次/周，透析時(shí)間：時(shí)/次；抗凝方案：抗凝劑種類：，首劑： ， 追加：。輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑：，mg/次，次/天；磷結(jié)合劑：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥：，mg/次，次/天；降壓藥：，mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他：延緩腎功能減退藥尿毒清顆粒g/次，次/天，百令膠囊g/次，次/天，海昆腎喜膠囊g/次，次/天；其他：其他輔助藥物檢查方案：血常

5、規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項(xiàng)其他檢查頻率檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間其他：醫(yī)師簽名：年 月 日透析期間病情記錄時(shí)間： 年 月 日誘因或病因：新發(fā)病癥：新發(fā)體征：輔助檢查：檢查時(shí)間檢 查 結(jié) 果血常規(guī)WBC109 /L，RBC1012 /L ，N%，PLT109 /L HGBg/L。血生化ALT U/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：。凝血功能PTs，AP

6、TTs， PT-INR ，PT-%，F(xiàn)ibg/L，D-D ug/ml，TTs，F(xiàn)DPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他目前診斷：診療方案調(diào)整：醫(yī)患溝通：隨訪：醫(yī)師簽名：年 月 日透析治療月度總結(jié)時(shí)間： 年 月 日病癥轉(zhuǎn)歸：體征轉(zhuǎn)歸：療效評(píng)估：輔助檢查結(jié)果：檢查時(shí)間檢 查 結(jié) 果血常規(guī)WBC109 /L，RBC1012 /L ，N%，PLT109 /L HGBg/L。血生化ALT U/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，

7、HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：。凝血功能PTs，APTTs， PT-INR ，PT-%，F(xiàn)ibg/L，D-D ug/ml，TTs，F(xiàn)DPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他下一月度診療重點(diǎn)：疑難病例全科討論結(jié)論：下一月度診療方案：飲食方案：。水?dāng)z入量：ml/24H，鹽攝入量：g/24H；透析方案：透析模式：，頻率：次/周，透析時(shí)間：時(shí)/次；抗凝方案：抗凝劑種類：，首劑： ， 追加：。輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑：，mg/次，次/天；磷結(jié)合劑：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次

8、/周或次/天。降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥：，mg/次，次/天；降壓藥：，mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他：延緩腎功能減退藥尿毒清顆粒g/次，次/天，百令膠囊g/次，次/天，海昆腎喜膠囊g/次，次/天；其他：其他輔助藥物檢查方案：血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項(xiàng)其他檢查頻率檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間7、其他： 醫(yī)師簽名： 年 月 日透析治療半年總結(jié)時(shí)間： 年 月 日 現(xiàn)有陽(yáng)性病癥：現(xiàn)有陽(yáng)性體征：療效評(píng)估：輔助檢查：檢查時(shí)間檢 查 結(jié) 果血常規(guī)WBC109 /L，RBC1012 /L ，N%，PLT109 /L HGBg/L。血生化ALT U/L，A

9、STU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：。凝血功能PTs，APTTs， PT-INR ，PT-%，F(xiàn)ibg/L，D-D ug/ml，TTs，F(xiàn)DPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他下一半年診療重點(diǎn)：疑難病例全科討論結(jié)論：下一半年診療方案：飲食方案：。水?dāng)z入量：ml/24H，鹽攝入量：g/24H；透析方案：透析模式：，頻率：次/周，透析時(shí)間：時(shí)/次；抗凝方案：抗凝劑種類：，首劑： ， 追加：。輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑：，mg/次，次/天；磷結(jié)合劑：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥：，mg/次，次/天；降壓藥：，mg/次，