急性心力衰竭藥物治療指南與進展-摘要(1)課件

1、急性心力衰竭診斷治療指南與進展 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科 急重癥中心王國干急性心力衰竭定義突發(fā)HF的癥狀和體征，需要緊急處理的臨床急癥，如急性肺水腫。新發(fā)AHF，慢性HF的急性失代償。以慢性心力衰竭急性失代償更為多見急性心力衰竭發(fā)病率 ：人口老齡化、AMI生存改善， CHF病人數(shù)。data from the National Heart, Lung, and Blood Institute 急性心力衰竭病因：冠心?。?070、老年）、擴心病、心律失常、先心病、瓣膜病或心肌炎。急性心力衰竭-預(yù)后短期和遠期預(yù)后都很差心源性休克的住院死亡率4060%高血壓HF預(yù)后較好AHF的住院時間中

2、位數(shù)為9天12月內(nèi)，近50%患者再次住院60天的死亡或再次住院為3050%AHF分類 Forrester法肺水腫PCWP 18mmHg組 織 灌 注CI2.2 L/min/m2I 期II 期III期IV期正常肺水腫低血容量利尿劑血管擴張劑BP正常：血管擴張劑BP：正性肌力藥、升壓藥輸液治療臨床體征 血流動力學(xué) 無（干）、 有（濕）低 灌 注有（冷） 、 無（暖）“臨床嚴(yán)重性” 分類法肺水腫暖/干暖/濕冷/干冷/濕AHF 預(yù) 后BUN (43mg/dl)BP (113mmHg )Cr (2.75mg/dl)BNP AHF治療(無休克)袢利尿劑：在肺淤血或容量過多使用 （I、 B)高流量吸氧：Sp

3、O290% or PaO2 60 mmHg （I、 C）預(yù)防血栓栓塞（LMWH）：無禁忌癥 （I、 A） 無創(chuàng)通氣（NIV）： （IIa、B)嗎啡：注意呼吸情況 （IIa、C)硝酸脂類： （IIa、B)硝普鈉： （IIb、B)正性肌力藥：一般不用， （、 C)藥 物 治 療-利尿劑利尿劑抵抗：即在水腫治療目標(biāo)達到之前，對利尿劑反應(yīng)減小或消失的臨床狀態(tài)。有利尿劑抵抗者預(yù)后差。利尿合劑：呋塞米 60100mg/h多巴胺 100ug/min氨茶鹼 0.25+100ml NS (6d/min、1.25ug)地塞米松 5mg托伐普坦(Tolvaptan)選擇性V2 受體拮抗劑, 抑制血管加壓素誘導(dǎo)的腎臟

4、對水的重吸收。血管加壓素具有增高血壓和抗利尿作用（當(dāng)血漿晶體滲透壓、循環(huán)血量 ），分泌釋放增加, 促進腎臟遠曲小管對水的重吸收, 使尿量減少,明顯減輕患者體重和水腫, 不破壞人體電解質(zhì)平衡。不必限制水, 用藥8 h內(nèi)可增加血鈉水平。不良反應(yīng)：口干、渴感、暈眩、惡心、低血壓等。利尿劑抵抗治療連續(xù)性血液凈化-CBP（continuous blood purification ） 連續(xù)性腎臟替代治療CRRT (continuous renal replacement therapy) 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF

5、) Ultrafiltration Versus Usual Care for Hospitalized Patients With Heart FailureThe Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID-CHF) Trial Bart BA . J Am Coll Cardiol, 2005; 46:2043-2046,NIV在急性心衰應(yīng)用NIV盡早在急性心源性肺水腫和高血壓AHF應(yīng)用減少肺泡液體滲出，減少左心回流血。減少氣管插管和機械通氣

6、的使用。NIV在心源性休克和右心衰中應(yīng)謹(jǐn)慎3個薈萃分析顯示在急性心源性肺水腫早期應(yīng)用NIV能降低插管和短期死亡率 （IIa、 B）1小時后參數(shù)變化標(biāo)準(zhǔn)氧療CPAP/NIPPVPHR1022396220.001R rate2662560.023SO2(%)9469360.044PH7.300.087.320.080.001PCO2(kpa)6.72.56.21.90.0013CPOGray A,et al. N Engl J Med 2008;359:142-51.3CPOKaplanMeier Survival Curves Gray A, NEJM 2008; 359:142-51.結(jié)論：改

7、善臨床癥狀不改善死亡率藥 物 治 療-血管擴張劑血管擴張劑適應(yīng)癥劑量副作用其他硝酸甘油5單硝AHFBP合適20200g /min低血壓頭痛持續(xù)使用耐受硝酸異山梨酯AHFBP合適110mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用耐受硝普鈉高血壓危象心原性休克合用正性肌力藥0.35g/kg /min低血壓氰化物中毒藥物敏感性低BNP（奈西力肽）急性失代償心衰2g/kg0.0150.03 g/kg /min低血壓ANP（心鈉肽）急性失代償心衰0.10.2g/kg /min低血壓重組人腦鈉素（rhBNP）Nesiritide: 32個氨基酸、多肽類激素。心衰時，內(nèi)源性 BNP, 是左心衰的敏感和特異的指標(biāo)。通過擴張外周

8、動、靜脈血管，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，利尿，排鈉，PCWP、PAP、RAP、SVR；CI。心鈉肽（ANP)ANP （DNA重組技術(shù)）與人ANP有相同氨基酸排序和立體結(jié)構(gòu)，作用機制相同。擴張血管機制：通過cGMP途徑使細胞內(nèi)鈣降低。 利尿機制：增加腎小球的濾過率；增加腎血流量；抑制對鈉重吸收；抑制腎素和抗利尿激素的釋放改善血流動力學(xué)明顯，不加快心率，不增加心肌耗氧。血管擴張劑血管擴張劑減輕肺淤血不增加心肌耗氧。AHF中不推薦鈣通道拮抗劑。SBP90mmHg避免應(yīng)用血管擴張劑。避免低血壓，尤其在腎功能不全者。主動脈狹窄用血管擴張劑會引起低血壓。血管活性藥物用于低SBP、低心臟指數(shù)、低

9、灌注和淤血患者盡早應(yīng)用，癥狀改善后盡早停用增加房性和室性心律失常發(fā)生率正性肌力藥or升壓藥依諾昔酮米力農(nóng)多巴酚丁胺多巴胺左西孟旦去甲腎上腺素腎上腺素AHF治療(低血壓or休克)電復(fù)律：房、室性心律失常，恢復(fù)竇率 （I、 C)多巴酚丁胺：CO、BP、改善灌注。 （IIa、C）短期機械輔助：如重癥心肌炎 （IIa、C） 左西孟旦or磷酸二酯酶抑制劑：拮抗B阻滯劑（IIb、C)升壓藥（多巴胺、去甲腎）：對于心原性休克， BP改善重要臟器灌注、 （IIb、C)左西孟旦Levosimandan作用機制：鈣離子增敏作用（型）作用于心肌細絲，加強肌動蛋白的作用，增加心肌纖維對Ca2 + 的敏感性。磷酸二酯酶抑制作用血管擴張作用。起效快，作用持久，耐受性好，不良反應(yīng)較少。能改善心衰患者的血流動力學(xué)、改善癥狀。依諾昔酮 Enoximone磷酸二酯酶抑制劑。與氨力農(nóng)及米力農(nóng)相似 作用機理：抑制磷酸二酯酶心肌血管平滑肌細胞cAMP， 心肌收縮力和使血管平滑肌松弛。心肌收縮力加強，動脈、靜脈擴張，降低心臟的前、后負荷。使靜脈容量增加，PCWP和RAP下降，左室舒張末壓下降，全身外周總阻力下降。不