慢性腎臟病診治在中國課件

1、慢性腎臟病診治在中國劉 健新疆醫(yī)科大學一附院腎病科 CKD* 分期 患病率13.3%23.0%34.3%40.2 %50.2 % Total11.0 % ESRD為整個CKD 的冰山一角(4.2%) (2.2%)(2.9%)(0.1%)(9.4%)正常人與假設25歲患腎病病人GFR的下降速率只要減緩腎功能衰竭的速度，就有可能使病人從你的治療中獲得最大的益處，即能過上接近正常人的生活 CKD診治策略人群普查（流行病學調(diào)查） 易感人群監(jiān)測與防護 C KD 的早期診斷與治療 腎臟疾病慢性化過程的治療 腎臟替代治療 （透析、移植）國家十一五攻關(guān)國家自然基金 CKD診治策略人群普查（流行病學調(diào)查） 易感

2、人群監(jiān)測與防護國家十一五攻關(guān)國家自然基金新疆CKD流行病學資料與特征,了解水下冰山狀況。建立CKD干預的研究基地探索農(nóng)村與城市干預模式早期診斷的指標血肌酐eGFR 簡化MDRD eGFR(ml/min/1.73m2)=186Scr-1.154年齡-0.203(0.742女）(1.210 非裔美國人） 中國改良MDRD eGFR(ml/min/1.73m2)=186(Scr mmol/L/88.4) -1.154年齡-0.203(0.742 女）1.233（中國）微量白蛋白尿 檢測MAU意義MAU 比蛋白尿和白蛋白尿更敏感 NHANE : MAU 10.6% 白蛋白尿 1.1% PREVEND

3、: MAU 6.9%-7.4% 白蛋白尿 0.6%-0.8% AusDiab MAU 21.0% 白蛋白尿 4.3 石景山中老年人 MAU 5.3% 白蛋白尿 0.9% MAU 對糖尿病和高血壓是一個腎損害的敏感指標， 是腎臟和心臟小血管損害的指標，尿白蛋白增加可在腎功能其他檢查改變之前出現(xiàn)。 Willian Keane ,AJKD 1999;33(5):1004-10 腎臟疾病慢性化過程的治療優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 +氨基酸或酮酸 嚴格控制血壓 減低蛋白尿 積極治療高脂血癥 盡可能糾正腎性貧血 注重鈣磷代謝及腎性骨病的治療 關(guān)切微炎癥狀態(tài) 隨時糾正水電酸鹼平衡的糾正 中醫(yī)中藥輔助治療減緩病情進程的措施

4、控制并發(fā)癥的措施心血管并發(fā)癥的治療ESBARI研究中國人的貢獻中藥:雷公藤尿毒清腎康 腎臟疾病慢性化過程的治療優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 +氨基酸或酮酸 嚴格控制血壓 減低蛋白尿 積極治療高脂血癥減緩病情進程的措施 A C E I 有效還是無效: AIPRI腎功能問題: ESBARI1989.1-1990.12 668病人 583病人 (Scr 133-354mol/L) 洛汀新組300人 安慰劑組283AIPRI延展研究 504例從AIPRI試驗的3年延長至6.6年。終點：采用綜合終點指標透析、腎移植、與腎臟疾病相關(guān)的死亡。 AIPRI研究ACE Inhibitionin Progressive Rena

5、l Insufficiency洛汀新 31/300安慰劑 57/283年0 1 2 3100%80%60%40%20%0%未達到終點的患者百分數(shù)P0.00153%主要終點：肌酐倍增和透析AIPRI延展試驗的結(jié)果 對洛汀新治療組病人與安慰劑組病人主要療效指標（透析治療、移植和腎臟疾病相關(guān)的死亡）比較的Kaplan-Meier曲線。兩組的腎臟事件發(fā)生率自隨機分組后的第15個月開始出現(xiàn)差異，洛汀新組療效明顯（P0.013)。未達綜合終點的病人百分數(shù) 0 1 2 3 4 5 6 7危險性降低31%洛汀新組 79/300安慰劑組 102/283年100806040200P 3.0mg/dl，或是 265

6、umol/L （4期腎?。?中有效性、安全性的研究由于擔心血肌酐或血鉀升高，許多醫(yī)生對于4期腎功能不全患者，不使用ACEI還有不少醫(yī)生臆測，ACEI獨有的腎保護作用是由于血壓降低帶來的， ACEI沒有 超越降壓的腎保護作用ACE抑制劑的前瞻性大規(guī)模臨床試驗都將晚期慢性腎臟疾病患者排除在外。因此 ACE抑制劑對4期慢性腎病患者是否具有腎臟保護作用不得而知本研究為一項隨機、雙盲研究，目的是確定洛汀新能否延緩4期非糖尿病腎病患 者腎功能的惡化Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40. 方案洛汀新 10md/d 4W洛

7、汀新 20md/d 4W洛汀新 20md/d 3.4 years減少43% P = 0.005結(jié)果患者的血壓呈進行性下降，兩組之間和兩個亞組之間的血壓下降相似 （P值分別為0.26和0.18）二級終點：洛汀新使蛋白尿下降52%P4.7mg/dl（1.52mmol/L） 低血磷 70pg/ml，4期110pg/ml，5期300pg/ml ）1,25-(OH)2 D3治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使Ca P 55 mg/dl（4.52 mmol/L） 1,25-(OH)2 D3的適應癥羅蓋全用于透析前的早期治療原因： 1、腎性骨病的病理改變發(fā)生早， 當GFR為50-80ml/min時，已經(jīng)有可能發(fā)

8、生PTH增高 當GFR下降50%時，即已有50%的病人有腎性骨病2、早期的骨病，繼發(fā)性甲旁亢是關(guān)鍵因素3、積極治療早期的病變有延緩發(fā)生或逆轉(zhuǎn)的可能羅蓋全透析前早期應用的療效有效抑制甲旁亢有效緩解骨內(nèi)異常纖維化，有助于骨礦化，增加BMD無明顯高鈣血癥不顯著影響腎功能 慢性腎衰患者透析前早期應用羅蓋全，療效更持久，但需嚴密監(jiān)測PTH，避免PTH過度抑制而誘發(fā)ABD。PTH、鈣磷糾正的目標范圍CKD分期 PTH目標范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mm

9、ol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L) 血鈣應以矯正鈣濃度為標準，矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl) CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應盡量接近目標值的低限為佳。 鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) PTH、鈣磷糾正的監(jiān)測CKD分期監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi) 至少1次/3月6月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3

10、月同Ca5期3月內(nèi) 至少1次/月3月后 1次/3月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月同Ca治療初期，PTH尚未達到目標范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標值變化大時，監(jiān)測頻率需增加；反之可適當延長監(jiān)測間隔時間。平均約1-3月檢測1次。中藥腎臟保護-積極控制尿蛋白控制尿蛋白常用中藥：補氣藥：黃芪、黨參固攝藥物：金纓子、芡實活血藥：川芎、丹參、紅花、當歸清熱解毒藥物：石葦、公英補腎藥物：山藥、薏米、女貞子中藥腎臟保護-積極控制尿蛋白控制尿蛋白常用中藥實驗研究提示：（1）具有調(diào)節(jié)機體免疫功能作用（2）具有抑制機體氧自由基、補體C5b-9、趨化因子產(chǎn)生，減少腎間質(zhì)炎癥反應作用（3）具有促進肝臟白蛋白產(chǎn)

11、生mRNA表達上調(diào)作用（4）抑制腎臟細胞外基質(zhì)產(chǎn)生作用中藥腎臟保護-延緩腎病進展延緩腎病進展常用中藥：補氣藥：黃芪、黨參活血藥：川芎、丹參、紅花、當歸補腎藥物：山藥、薏米、女貞子瀉下藥物：大黃中藥腎臟保護-延緩腎病進展延緩腎病進展常用中藥實驗研究：（1）減少腎臟的三高（高灌注、高濾過和腎小管的高代謝）。（2）抑制腎小球系膜細胞分泌細胞外基質(zhì)（3）抑制細胞因子、生長因子的產(chǎn)生（4）抑制腎臟血管活性物質(zhì)產(chǎn)生（5）抑制機體凝血-纖溶因子作用雷公藤中國期刊網(wǎng): Pubmed 關(guān)鍵詞 雷公藤 1990-2007 1694篇文獻 4182000-2007: 860篇 2341999-1993: 710篇

12、991992-1985: 277篇 851984以前: 61篇 20 腎臟病領(lǐng)域風濕病領(lǐng)域動物模型藥物分析腎康注射液 藥物組方大黃黃芪紅花丹參葉傳蕙及8位博士的基礎(chǔ)研究諶貽璞等40位專家的臨床研究22篇論文320家醫(yī)院藥檢項目29道投資1.5億腎康注射液四期臨床2000例：全國各醫(yī)院都可開展北京301醫(yī)院陳香美牽頭的腎康臨床療效評價北京中日友好醫(yī)院諶貽璞做馬兜鈴酸腎病的動物試驗尿毒清尿毒清的組方特點主要成分：大黃、黃芪、白術(shù)、茯苓、制何首烏、川芎、 丹參、菊花、姜半夏、甘草等。 組方特點：通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀。 尿毒清的實驗研究尿毒清對糖尿病腎病模型的影響及其干預環(huán)節(jié)的探討 尿毒清對STZ-