糖尿病的診斷與分型進(jìn)展課件

1、糖尿病診治進(jìn)展廣東省人民醫(yī)院楊華章1998年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖11.1mmol/L（200 mg/dl）和（或）空腹血糖（FPG）7.0mmol/L (126mg/dl)，可診斷糖尿病，如血糖值在上述兩者之間應(yīng)進(jìn)行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），若2小時(shí)(h)血糖11.1mmol/L可診斷糖尿?。蝗?.8mmol/L可排除糖尿病無(wú)糖尿病癥狀，除上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)外，尚需另加一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)以確定診斷，即OGTT1h血糖也11.1mmol/L，或另一次OGTT2h血糖也11.1mmol/L,或另一次FPG也7.0 mmol/L妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與上述相同F(xiàn)PG7.0mmol/L，服葡萄

2、糖后2小時(shí)在7.8mmol/L至11.1mmol/L之間為葡萄糖耐量低減（IGT）6.1FPG7.0mmol/L為空腹血糖異常(IFG)98年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)和85年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)比較把FPG從7.8mmol/L降至7.0mmol/L下調(diào)了診斷IGT的空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)提出在診斷和篩查時(shí)可以用FPG增加了IFG1998年WHO分型 1型糖尿病 (細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏)（ 1） 自身免疫性（ 2） 特發(fā)性 2型糖尿病 (主要由于胰島素抵抗伴隨相對(duì)胰島素不足，或胰島素分泌缺陷伴有或不伴有胰島素抵抗)3 妊娠糖尿病其它特殊類型細(xì)胞功能缺陷糖尿病胰島素功能缺陷糖尿病胰腺外分泌病引起的糖尿病內(nèi)分泌疾

3、病引起的糖尿病藥物或化學(xué)物引起的糖尿病傳染病引起的糖尿病不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)型糖尿病其它遺傳綜合征伴隨糖尿病新舊分型比較取消了IDDM和NIDDM這一分型術(shù)語(yǔ)，也不再把IGT作為一個(gè)類型，而提出了 IGT、NIDDM、IDDM是任何類型的糖尿病都可能會(huì)達(dá)到的階段。按照糖尿病的自然病程將其分成兩個(gè)階段：血糖正常階段：由于機(jī)體葡萄糖代償性調(diào)節(jié)使血糖仍處于正常范圍，比如1型糖尿病的高胰島素血癥期高血糖階段：葡萄糖調(diào)節(jié)代償失調(diào)。又分為兩個(gè)時(shí)期：糖穩(wěn)定損害（IGM）即指空腹血糖損害（IFG）和糖耐量低減（IGT）；糖尿病期：在糖尿病進(jìn)展中又依據(jù)是否需用胰島素治療，又經(jīng)歷3個(gè)過(guò)程：不需用胰島素、為代謝控制而需

4、用胰島素和為生存而依賴胰島素治療新舊分型比較取消了至今尚不能確認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病（MROM），將其中纖維鈣化性胰腺病置于新分型的胰外分泌病中取消了2型糖尿病的非肥胖及肥胖亞型保留了妊娠糖尿病（GDM），并在定義中限定了是指妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病。取消了羅馬數(shù)字、，而建議采用阿拉伯?dāng)?shù)字表示1、2型糖尿病各型糖尿病及IGT的主要特點(diǎn) 2型糖尿病自身胰島素水平可正常、增高或降低在正常情況下不常出現(xiàn)酮癥僅少數(shù)患者必需用胰島素控制血糖，或者需要胰島素以渡過(guò)應(yīng)急狀態(tài)，但并不依賴胰島素維持生命各種自身免疫抗體指標(biāo)多為陰性發(fā)病多在40歲以后，且大多患者超重或肥

5、胖，部分患者表現(xiàn)為胰島素抵抗綜合征病因?qū)W上具有較強(qiáng)的遺傳性妊娠期糖尿病 指妊娠時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖耐量有異常，大多數(shù)于分娩后恢復(fù)正常GDM患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家高達(dá)3%，GDM表現(xiàn)絕大多數(shù)為2型糖尿病，但也有少數(shù)表現(xiàn)為1型糖尿病常發(fā)生巨大胎兒，致分娩時(shí)產(chǎn)婦及嬰兒危險(xiǎn)性增高糖尿病的治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療（口服降糖藥、胰島素）血糖監(jiān)測(cè)糖尿病教育糖尿病的控制目標(biāo) 血漿葡萄糖：空腹(mmol/L)4.16.17.0非空腹(mmol/L)4.48.010.0糖化血紅蛋白()(HbAlc)8.0血壓(mmHg)130/80和160/95體重指數(shù)(BMI)(/)男：2527女：2426總膽固醇(TC)(mmol/L)

6、6.0甘油三酯(TG)(mmol/L)1.51.52.22.2高密度脂蛋白膽固醇(HDL)(mmol/L)1.10.91.10.9項(xiàng)目良好一般較差低密度脂蛋白膽固醇(LDL)(mmol/L)4.5 口服藥物治療一、磺脲類二、非磺脲類促胰島素分泌劑三、雙胍類四、a-糖苷酶抑制劑五、胰島素增敏劑六、其他各類口服降糖藥物的作用部位腸道肝臟肌肉糖苷酶抑制劑磺脲類、瑞格列奈胰腺胰島素分泌受損高血糖雙胍類胰島素增敏劑雙胍類胰島素增敏劑糖攝取減少血糖一、磺脲類(一)作用機(jī)理1、促進(jìn)胰島細(xì)胞釋放胰島素；2、增強(qiáng)周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn) 肌肉等周圍組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；3、促進(jìn)肝糖原合成，減少肝糖的產(chǎn)

7、生；4、降低血小板的粘附與聚集，增加纖維蛋白的溶解，調(diào)節(jié)脂代謝，改善動(dòng)脈硬化和微血管病變。依賴鈣離子的鉀通道胰島素細(xì)胞核葡萄糖代謝ATP細(xì)胞膜電位蛋白質(zhì)合成Ca2+胰島素電壓依賴的鈣通道ATP敏感的鉀通道氫離子通道鈉離子通道磺脲類藥物作用機(jī)制磺脲類藥物Glut-2(三) 禁忌癥1、1型糖尿?。?、合 并 急 性 代 謝 紊 亂并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；3、嚴(yán)重急、慢性感染；4、手術(shù)創(chuàng)傷；5、妊娠分娩、哺乳期；6、嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等并發(fā)癥；7、血液病如溶血性貧血、白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少等；8、有磺脲類藥物或磺脲類相似結(jié)構(gòu)藥物(如磺胺藥)過(guò)敏史者；9、有發(fā)生嚴(yán)重低血糖傾

8、向者，如嚴(yán)重肝、腎功能不全者。(四) 副作用1、低血糖反應(yīng) 是磺脲類常見(jiàn)的嚴(yán)重副作用2、消化道反應(yīng)3、血液系統(tǒng)反應(yīng)4、過(guò)敏反應(yīng)5、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)6、高胰島素血癥和肥胖二 非磺脲類促胰島素分泌劑代表藥為瑞格列奈(諾和龍、Repaglinide、Novonorm) 那格列奈（唐力，Nataglinide）(一)作用機(jī)理 通過(guò)與胰島細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合來(lái)促進(jìn)胰島細(xì)胞膜上ATP敏感性K+通道關(guān)閉，抑制K+從細(xì)胞外流，使細(xì)胞膜去極化，從而開(kāi)放電壓依賴的Ca+通道，使細(xì)胞外Ca+進(jìn)入胞 內(nèi),促進(jìn)儲(chǔ)存的胰島素分泌。去極化 Ca+K+K+關(guān)閉 ATPADP諾和龍結(jié)合位點(diǎn)Ca+磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn) 諾和龍

9、的結(jié)合位點(diǎn)磺脲類降糖藥物Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47(二)適應(yīng)癥 經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)治療未能達(dá)標(biāo)的2型糖尿病，特別是對(duì)餐后高血糖者效更佳。(三)副作用偶見(jiàn)低血糖反應(yīng),肝功損害及過(guò)敏性皮疹(四)禁忌癥1、1型糖尿病2、糖尿病合并急性代謝紊亂3、嚴(yán)重急慢性感染4、妊娠、分娩、哺乳婦，大手術(shù)三 雙胍類(一)作用機(jī)理1.促進(jìn)外周組織利用葡萄糖2.抑制葡萄糖異生3.降低腸道葡萄糖吸收4.改善胰島素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚(二)適應(yīng)癥1.肥胖的2型糖尿病患者2.磺脲類藥物治療未達(dá)到良好血糖控制者3.二甲雙胍有助于血糖控制,減少糖尿病(1型或2型)患者的胰島素用量4.可用

10、于防止IGT發(fā)展為糖尿病(三)禁忌癥1.有肝、腎功能不 全和心肺疾病者2 .糖尿病各種急性并發(fā)癥3 .高齡、消瘦患者4.手術(shù)、妊娠、分娩及哺乳婦5.嚴(yán)重慢性胃腸道疾病6 .酗酒或酒精中毒等 （四）副作用 1、胃腸道反應(yīng) 2、肝腎功能損害 3、乳酸性酸中毒 4、過(guò)敏反應(yīng)（五）常用藥物 二甲雙胍（降糖片、格華止、迪化 糖錠、 美迪康、Metfomin) 每天2-3次，每次0.25-0.5 g,飯后服 苯乙雙胍（降糖 靈、 phenformin)現(xiàn) 已逐漸淘汰 四、a-糖苷酶抑制劑（一）作用機(jī)制 該藥幾乎不被吸收入血，在腸道內(nèi)發(fā)揮作用，抑制小腸上皮細(xì)胞表面的a-糖苷酶，延緩碳水化合物的分解和吸收，降

11、低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲線比較低平。長(zhǎng)期應(yīng)用減輕葡萄糖毒性，改善胰島素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其 適用以碳水化合物為主飲食 者。 抑制糖的分解 延緩糖的吸收競(jìng)爭(zhēng)性抑制糖苷酶減緩葡萄糖吸收入血拜唐蘋(píng)寡糖小腸細(xì)胞餐后血糖峰值降低 延緩糖的吸收3210消化/吸收十二指腸空 腸回 腸加用拜唐蘋(píng)后未用拜唐蘋(píng)（二）適應(yīng)癥1、單獨(dú)使用適用于餐后血糖升高為主的糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。2、可與磺脲類、雙胍類、胰島素增敏 劑或胰島素合用治療1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治療。4、防止IGT發(fā)展為糖尿病。五 胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）PPAR激活增加胰島素的活性PPARRXRPP

12、AR 拮抗劑基因轉(zhuǎn)錄蛋白合成mRNA視黃酸增加對(duì)胰島素的反應(yīng) 增加葡萄糖攝取 降低脂肪酸釋放Adapted from Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11S19.羅格列酮有效降低胰島素抵抗綜合癥胰島素抵抗降低提供持續(xù)、有效的血糖控制高胰島素血癥下降血壓下降脂質(zhì)紊亂改善增加HDL，降低FFA、TG脂質(zhì)分布改善微量蛋白尿降低，內(nèi)皮功能改善降低MMP-9、CRP、PAI-1(二)臨床應(yīng)用羅格列酮(文迪雅 Rosiglitazon Avandia)每天4-8mg，早上頓服或分早、晚2次服用于2型糖尿病患者,尤適用于肥胖、 胰島素抵抗者可與

13、其它各類口服降糖藥及胰島素合用副作用有肝功損害,、浮腫等，心功能級(jí)以上禁用六 其它GLP-1二肽基肽酶抑制劑（DP-抑制劑）糖原異生抑制劑(Emeriamine Emoxir)口服胰島素中藥 常 用 口 服 降 糖 藥 簡(jiǎn) 表 常用口服降糖藥 物 常用口服降糖藥物藥名 高峰濃度 藥效 每片量 劑量范圍 每日 備注 時(shí)間(h) 時(shí)間(h) (mg) (mg/d) 次數(shù) 格列本脲 26 10+24 1.25 1.2515 12 藥效最強(qiáng),易(優(yōu)降糖) 2.5 致低血糖格列吡嗪 13 612 2.5 2.530 13 藥效時(shí)間短,(美吡達(dá)) 5.0 持續(xù)低血糖 可能性小格列齊特 26 24 40 4

14、0320 13 低血糖可能(達(dá)美康) 80 性小格列波脲 24 約12+ 25 2550 12 藥效時(shí)間(克糖利) 50 適中 常用口服降糖藥物藥名 高峰濃度 藥效 每片量 劑量范圍 每日 備注 時(shí)間(h) 時(shí)間(h) (mg) (mg/d) 次數(shù) 格列喹酮 23 約12+ 3 0 15180 13 基本不經(jīng)腎排泄,腎功 (糖腎平) 能不全者首選格列美脲 2.5 24 1 16 1 對(duì)心血管影響小(亞莫里) 2瑞格列奈 1 1 0.5 1.512 3 8%經(jīng)腎排泄 (諾和龍) 1 , 2二甲雙胍 56 250 2501500 23 乳酸性酸中毒及少,消 (降糖片) 500 化道副作用較 降糖靈

15、輕阿卡波糖 50 150300 3 不引起低血糖,降餐后 (拜糖平) 100 血糖佳 伏格列波糖 0.2 0.61.2 3 不引起低血糖,降餐后 (倍欣) 血糖 佳 羅 格 列 酮 4 48 12( 文 迪 雅)降糖藥聯(lián)合療法的目的改善糖代謝改善細(xì)胞功能,延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩,減少并發(fā)癥的發(fā)生,減少病死率聯(lián)合藥物療法的原則掌握特征:單一藥物不能滿意控制血糖聯(lián)合作用機(jī)理不同的降糖藥物發(fā)揮不同類藥物的優(yōu)點(diǎn)減輕不同類藥物的不足之處提高藥物療效,增強(qiáng)藥物安全性一般聯(lián)合應(yīng)用2種,必要時(shí)可用3種口服藥物考慮費(fèi)用-效果因素降糖藥聯(lián)合應(yīng)用方法 磺脲類.諾和龍雙胍類 a-糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑

16、胰島素口服降糖藥選用原則及注意事項(xiàng)1.初發(fā)DM病人,血糖不太高時(shí)應(yīng)先經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)治療,2周后血糖不達(dá)標(biāo)者才應(yīng)用藥物治療.2.體重偏低者首選磺脲類,肥胖者首選a-糖苷酶抑制劑或雙胍類.3.餐后血糖增高為主者首選a-糖苷酶抑制劑和諾和龍。4.胰島素抵抗者首選胰島素增敏劑.5.腎功能損害者首選諾和龍、糖適平、a-糖苷酶抑制劑.6.為提高患者依從性,可選長(zhǎng)效口服藥 物,如亞莫里、瑞易寧.7.藥物的個(gè)體差異性較大,初治應(yīng)從小劑量開(kāi)始,特別是老年人.8.磺脲類宜餐前1/21h服,諾和龍宜餐前1520分鐘服, a-糖苷酶抑制劑宜餐中服,雙胍類宜餐中或餐后服.9.孕婦禁用所有口服降糖藥物.糖尿病的胰島素治療

17、一.胰島素的歷史1921年從動(dòng)物胰島組織中提取1922年應(yīng)用于臨床1963年從人尸體胰腺中提取出人胰島素1974年從氨基酸中化學(xué)合成1979年DNA技術(shù)生物合成人胰島素二.人與動(dòng)物胰島素的區(qū)別1.人胰島素是由胰腺細(xì)胞分泌的一種多肽由A、B兩鏈組成，兩鏈間由2個(gè)二硫鍵相連A鏈含21個(gè)氨基酸B鏈含30個(gè)氨基酸2.豬胰島素與人胰島素相差1個(gè)氨基酸3.牛胰島素與人胰島素相差3個(gè)氨基酸三 胰島素制劑、劑型1.按藥效時(shí)間分類 胰島素作用時(shí)間（h)2、按純度分類結(jié)晶胰島素 從豬或牛胰腺中提取并經(jīng) 結(jié)晶方式生產(chǎn)的胰島素 制劑純化（單峰）胰島素 從豬或牛胰腺中 提取并經(jīng)過(guò)層析分離獲得 的胰島素制劑人工合成胰島素

18、 半合成胰島素 （通過(guò)生化酶切技術(shù)） 人工生物合成 （通過(guò)重組 DNA技術(shù)） ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysPro-Asp諾和銳 人胰島素諾和銳六聚體單聚體Aspart(諾和銳) 與Lispro的區(qū)別GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrAspLysThr2

19、3 24 25 26 27 28 29 30InsulinAspartGlyThrGluPheTyrLysProThrLispro23 24 25 26 27 28 29 30長(zhǎng)效胰島素類似物 來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）GlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈延長(zhǎng)替換來(lái)得時(shí)是一個(gè)人胰島素類似物在人胰島素B31-B32-增加了2個(gè)精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸來(lái)得時(shí)緩慢釋放的機(jī)制酸性溶液 (pH 4.0)皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚體緩慢釋放 作用時(shí)間持久 澄清溶液 pH4pH 7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3

20、 M10-5M10-8 M來(lái)得時(shí)：平穩(wěn)無(wú)峰值的作用曲線四、胰島素治療適應(yīng)癥1 . 1型糖尿病2. 2型糖尿病經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)及口服藥物治 療效欠佳或繼發(fā)失效3. 合并急性代謝紊亂4. 合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥5. 兼有外科病需行大手術(shù)或急慢性嚴(yán)重感染6. 妊娠糖尿病及糖尿病妊娠、分娩7. 糖尿病伴明顯消瘦、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩8. 繼發(fā)性糖尿病五 禁忌癥血糖不太高的2型糖尿病未經(jīng)嚴(yán)格控制飲食、適當(dāng)體力活動(dòng)及應(yīng)用口服降糖藥物治療者，特別是高胰島素血癥者。六 胰島素應(yīng)用原則1、從小劑量開(kāi)始按體重計(jì)算 1型 0.40.5u/kg/天 2型 0.20.3u/kg/天 按生理需要量 成人1u/h 約24u/天按尿糖計(jì)算

21、（腎糖閾正常、能反 映血糖水平者）： 24 h尿糖定量0.5u/克 或一個(gè)+尿糖，每次餐前4u2 . 先用短效，待血糖滿意控制后改中效或預(yù)混，劑量減1/31/4。3. 每天量分配以早餐前最多、晚餐前次之、中餐前最少。4. 短效胰島素餐前1530分鐘注射，中效餐前1/21小時(shí)注射。5. 初用時(shí)每天監(jiān)測(cè)4段血糖（腎功能正常者可用尿糖監(jiān)測(cè)）。七 胰島素強(qiáng)化治療 Intensive treatment1.早、午、晚餐前短效，睡前中效。2 .早餐前中效+短效，晚餐前短效，睡前中效。3 .早、午、晚餐前短效，早餐前同時(shí)注射長(zhǎng)效。九 特殊情況的胰島素治療1. 妊娠糖尿病及糖尿病妊娠。2. 糖尿病患者圍手術(shù)期

22、應(yīng)用。3. 繼發(fā)性糖尿病的胰島素應(yīng)用。4 . 糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷的胰島素治療。5 . 小兒1型糖尿病的胰島素治療。十胰島素治療的不良反應(yīng)及潛在危險(xiǎn)1. 低血糖2. Somogyi現(xiàn)象3. 黎明現(xiàn)象4. 過(guò)敏反應(yīng)5. 水潴留性水腫6. 屈光失常7. 高胰島素血癥及胰島素抵抗8 . 體重增加十一 注意事項(xiàng)1. 只有短效胰島素能夠靜脈應(yīng)用。2 . 胰島素應(yīng)儲(chǔ)存在涼爽地方，最好在28C冰箱中，不能放在急凍箱中，已開(kāi)封的胰島素室溫保持不宜超過(guò)30天。3. 運(yùn)輸途中避免震動(dòng)，避熱，避光。4. 乘機(jī)旅 行時(shí)不能托運(yùn)，因托運(yùn)溫度在冷凍點(diǎn)以下。十二 胰島素治療進(jìn)展1 .基因工程合成胰島素2 . 胰島素

23、筆3 . 胰島素泵4 . 胰島素口服劑、滴鼻劑、肺吸入劑5 . 胰島移植總結(jié)：2型糖尿病患者治療原則2型糖尿病治療為一長(zhǎng)期過(guò)程(數(shù)十年)應(yīng)盡可能防止、延緩胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷惡化盡可能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生長(zhǎng)期、良好控制血糖為治療的關(guān)鍵生活方式(飲食、運(yùn)動(dòng))改進(jìn)為最基本治療合理選用口服降糖藥及胰島素，需要時(shí)全天胰島素治療單一藥物效果差時(shí)聯(lián)合用藥全面控制危險(xiǎn)因子高血壓、高血脂、肥胖等肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序飲食運(yùn)動(dòng)體重控制加雙胍類、噻唑烷二酮類或-糖苷酶抑制劑合用或加用磺脲類、列奈類加用或改用胰島素失敗失敗失敗*在飲食和運(yùn)動(dòng)控制仍舊無(wú)法改善血糖時(shí)，必須盡早進(jìn)行藥物治療治療程序非

24、肥胖2型糖尿病患者的治療程序飲食運(yùn)動(dòng)體重控制加磺脲類、雙胍類、-糖苷酶抑制劑或列奈類(磺脲類/列奈類)(雙胍類/糖苷酶抑制劑/加用噻唑烷二酮類)加用或改用胰島素失敗失敗失敗對(duì)于有代謝綜合征的患者應(yīng)該盡早使用噻唑烷二酮類*在飲食和運(yùn)動(dòng)控制仍舊無(wú)法改善血糖時(shí)，必須盡早進(jìn)行藥物治療治療程序2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間