西醫(yī)臨床學(xué)-第一講課件

1、Western Clinical Medicine I 西醫(yī)臨床學(xué)3Professor: Jiuru Xie 2014Alhambra Medical University 西醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)大綱要求總學(xué)時(shí)：120內(nèi)容：傳染病學(xué)，內(nèi)科學(xué)，神經(jīng)病學(xué)， 精神病學(xué)，皮膚性病學(xué)，外科學(xué)，(婦產(chǎn)科學(xué)從2013年夏季開始，不包括在120小時(shí)內(nèi)）使用教材： 西醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)計(jì)劃西醫(yī)臨床學(xué)（1）：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)：傳染病學(xué) （6學(xué)時(shí)）醫(yī)學(xué)生物學(xué)內(nèi)科學(xué)（1）（24學(xué)時(shí)）醫(yī)用化學(xué)/生物化學(xué)西醫(yī)臨床學(xué)（2）：醫(yī)用物理學(xué) 內(nèi)科學(xué)（2）（30學(xué)時(shí)）營養(yǎng)學(xué)西醫(yī)臨床學(xué)（3）：解剖學(xué)和生理學(xué)內(nèi)科學(xué)（3）（6學(xué)時(shí) ）醫(yī)學(xué)微生物學(xué)神經(jīng)病學(xué)（1

2、8學(xué)時(shí) ）醫(yī)學(xué)免疫學(xué) 精神病學(xué)（3學(xué)時(shí) ）病理學(xué)皮膚性病學(xué)（3學(xué)時(shí) ）藥理學(xué)西醫(yī)臨床學(xué)（4）：診斷學(xué) 外科學(xué)（30學(xué)時(shí)）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 西醫(yī)臨床學(xué)3第一講 風(fēng)濕性疾病總論，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，骨關(guān)節(jié)炎第二講 系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征，血管炎，雷諾病第三講 三叉神經(jīng)痛，面神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)麻痹第四講 尺神經(jīng)麻痹，腓總神經(jīng)損害，脛神經(jīng)痛，枕神經(jīng)痛第五講 臂叢神經(jīng)痛，肋間神經(jīng)痛，股外側(cè)皮神經(jīng)病，股神經(jīng)痛 第六講 期中考試，坐骨神經(jīng)痛第七講 腦血栓形成，腔隙性腦梗，腦栓塞，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血 第八講 帕金森病， 偏頭痛，失眠，癡呆， 重癥肌無力 第九講 心境障礙，神經(jīng)衰弱，兒童孤

3、獨(dú)癥，注意缺陷與多動(dòng)障礙 第十講 單純皰疹，水痘和帶狀皰疹，濕疹，黃褐斑第十一周 期末考試 第一講 lesson One第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病 第一章風(fēng)濕性疾病總論第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎rheumatoid arthritis, RA第四章(第一節(jié)) 強(qiáng)直性脊柱炎 ankylosing spondylitis, AS第十章骨關(guān)節(jié)炎o(hù)steoarthritis, OS 疾病分類1. 以關(guān)節(jié)炎為主的：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎( RA)斯惕爾病又分為幼年型和成人型，強(qiáng)直性脊柱炎（AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎2. 與感染相關(guān)的：如風(fēng)濕熱，萊姆病，賴特綜合征，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。3. 彌漫性結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE

4、)，原發(fā)性干燥綜合征(pSS), 系統(tǒng)性硬化癥(SSc),多發(fā)性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)，混合性結(jié)締組織病(MCTD)，血管炎。病因1免疫反應(yīng)：機(jī)體對(duì)外源性或內(nèi)源性抗原物質(zhì)直接或通過巨噬細(xì)胞呈遞的刺激，使相應(yīng)T-細(xì)胞活化，部分T-細(xì)胞產(chǎn)生大量多種致炎性細(xì)胞因子造成各類組織器官不同程度的損傷或破壞；部分T-細(xì)胞再激活B-細(xì)胞，產(chǎn)生大量抗體，直接或與抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，使組織或器官受到損傷或破壞。2. 遺傳背景：近年來的研究證明一些風(fēng)濕性疾病，特別是結(jié)締組織病，遺傳及患者的易感性和疾病的表達(dá)密切相關(guān)，其中HLA（人類組織白細(xì)胞抗原）最為重要。3. 感染因素：根據(jù)多年來的研究闡明，多種感染因

5、子，微生物產(chǎn)生的抗原或超抗原，可以直接或間接激發(fā)或啟動(dòng)免疫反應(yīng)。4. 內(nèi)分泌因子：研究證明，雌激素和孕激素的失調(diào)、與多種風(fēng)濕病的發(fā)生有關(guān)。5. 環(huán)境與物理因素：如紫外線可以誘發(fā)SLE 。6. 其他：一些藥品如普魯卡因酰胺，一些口服避孕藥可以誘發(fā)SLE和ANCA陽性小血管炎。診斷疾病病史：因?yàn)轱L(fēng)濕病多種多樣，應(yīng)詳細(xì)地采集病史，除個(gè)人史外，包括家族史；全面的體檢，特別要注意關(guān)節(jié)癥狀，皮膚和粘膜病變，有無雷諾現(xiàn)象，血管炎病變。根據(jù)病史可初步擬診出不同疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查：(1) 常規(guī)檢查：風(fēng)濕病是侵及全身多系統(tǒng)多臟器的疾病，所以要對(duì)患者作全面的檢查，血，尿，便，血沉，CRP，全面生化檢查(肝功能，腎功能

6、，肌酶譜等)。(2) 血清學(xué)檢查：一般性：RF，C3，C4，CH50，CIC，IgG，IgA，IgM，IgE。特殊性：a. 抗核抗體譜對(duì)風(fēng)濕性疾病的診斷與鑒別診斷具有非常重要的意義。一般先做ANA，如滴度 1:40，則應(yīng)進(jìn)一步檢查其他項(xiàng)目。診斷b. HLA：雖然HLA與風(fēng)濕病有密切的相關(guān)性，但目前對(duì)其了解還不多，常用的，比較有特異性的如 HLA B-27對(duì)AS 陽性率可高達(dá)81.8%，對(duì)賴特綜合征也可達(dá)到40%，在銀屑病僅為10%； DR4/DR1對(duì)RA陽性率為49-79%，JRA為7%，但JRA的Dw4為26%，Dw14為47%，DR3在SLE僅為2.7%，在pSS為5.6%。 Behcet

7、病僅有3.3% HLA B5為陽性c. 其他：如抗角蛋白抗體(AKA)，抗組蛋白抗體(Anti-histone antibody)，抗磷脂抗體，抗核周因子(ANCA)等對(duì)一些病有診斷參考價(jià)值。(3) 關(guān)節(jié)液檢查：新鮮的關(guān)節(jié)液是很重要的，應(yīng)作常規(guī)，培養(yǎng)，血清學(xué)及免疫學(xué)檢查。診斷影像學(xué)檢查(1) X-線平片：。(2) 計(jì)算機(jī)體層顯像 (CT)：(3) 磁共振成像(MRI)：(4) 造影：關(guān)節(jié)造影：血管造影：(5) 關(guān)節(jié)鏡檢查：可以直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)各種組織的病變，特別是對(duì)滑膜炎的診斷和鑒別診斷，有很大意義。必要時(shí)可以取滑膜活檢和手術(shù)治療。(6) 活體組織檢查：(7) 同位素骨掃描：(8) 超聲波檢查：

8、對(duì)關(guān)節(jié)囊，軟骨，滑膜厚度，積液情況可以判斷。1治療3. 改善病情的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)又稱為慢作用抗風(fēng)濕藥物。此類藥物包括許多種類結(jié)構(gòu)不同，作用各異的藥物。它們的共性是起效比較慢，有一定蓄積作用，故停藥后，作用消失也較慢，仍可維持一段時(shí)間。它們并無直接消炎止痛作用，但通過不同的機(jī)制可以起到抗炎及免疫或免疫抑制作用。因而，也可以改善關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，僵直和減輕系統(tǒng)性癥狀，降低急性期反應(yīng)蛋白，血沉。如使用時(shí)間較長(zhǎng)，也可改善其他免疫指標(biāo)，如RF，ANA等。有的尚可使放射影像得到改善。DMARDs類的藥物包括有抗瘧藥-氯喹、羥氯喹，柳氮磺胺吡啶，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，環(huán)磷酰氨，青霉胺，金制劑，環(huán)孢素

9、A及來氟米特。4. 其它：其它治療包括雷公藤多甙、帕夫林、云克等。(1) 云克：抑制前列腺素合成，抑制膠原酶的活性，防止軟骨分解和破壞，抑制破骨細(xì)胞?？上祝?zhèn)痛。(2) 雷公藤總甙：抑制T、B細(xì)胞增殖，抑制T-細(xì)胞產(chǎn)生IL-2及B-細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白。抑制前列腺素產(chǎn)生。有較強(qiáng)的抗炎和免疫抑制作用。治療其他措施風(fēng)濕病患者，除藥物治療外，對(duì)血中有很多循環(huán)免疫復(fù)合物，有高免疫球蛋白，可選用免疫吸附及血漿清除療法；去除血漿中的免疫復(fù)合物和過高的免疫球蛋白，RF，等。如免疫活性淋巴細(xì)胞過多，還可采用單個(gè)核細(xì)胞清除療法。從而改善T，B細(xì)胞及巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能，降低血液粘滯度，疏通微循環(huán)，可以達(dá)到

10、改善癥狀的目的。手術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，早期可作滑膜切除術(shù)，晚期可作關(guān)節(jié)置換術(shù)，或肌腱修復(fù)或轉(zhuǎn)移術(shù)。改善患者生活質(zhì)量。 臨床表現(xiàn)一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵關(guān)節(jié)痛和壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙 臨床表現(xiàn)二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕血管炎肺心包炎胃腸道腎神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)干燥綜合征診斷1987 年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的晨僵至少 1 小時(shí)（ 6 周）。3 個(gè)或者 3 個(gè)以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)腫（ 6 周）。腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或者近端指間關(guān)節(jié)至少有一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)關(guān)節(jié)腫（ 6 周）。對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（ 6 周）。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)伸肌表面或近關(guān)節(jié)區(qū)域的皮下結(jié)節(jié)。類風(fēng)濕因子陽性（

11、正常人群中陽性率20%,且增強(qiáng)斜率10%/min者。（4）骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。3.診斷符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)及其他各項(xiàng)中之3項(xiàng)，以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之任何一項(xiàng)者，可診斷AS。 鑒別診斷1.腰骶關(guān)節(jié)勞損慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損為持續(xù)性、彌漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活動(dòng)不受限，X線無特殊改變。急性腰骶關(guān)節(jié)勞損，疼痛因活動(dòng)而加重，休息后可緩解。2.骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于老年人，特征為骨骼及軟骨變性、肥厚，滑膜增厚，受損關(guān)節(jié)以負(fù)重的脊柱和膝關(guān)節(jié)等較常見。累及脊椎者常以慢性腰背痛為主要癥狀，與AS易混淆。但本病不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮，無全身癥狀，X線表現(xiàn)為骨贅生成和椎間隙變窄。3.Forestier?。ɡ?/p>

12、年性關(guān)節(jié)強(qiáng)直性骨肥厚）脊椎亦發(fā)生連續(xù)性骨贅，類似AS的脊椎竹節(jié)樣變，但骶髂關(guān)節(jié)正常，椎間小關(guān)節(jié)不受侵犯。 鑒別診斷4.結(jié)核性脊椎炎臨床癥狀如脊椎疼痛、壓痛、僵硬、肌肉萎縮、駝背畸形、發(fā)熱、血沉快等與AS相似，但X線檢查可資鑒別。結(jié)核性脊柱炎時(shí)，脊椎邊緣模糊不清，椎間隙變窄，前楔形變，無韌帶鈣化，有時(shí)有脊椎旁結(jié)核膿瘍陰影存在，骶髂關(guān)節(jié)為單側(cè)受累。5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎現(xiàn)已確認(rèn)AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點(diǎn)可資鑒別。RA女性多見，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對(duì)稱性，骶髂關(guān)節(jié)一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯頸椎，且無椎旁韌帶鈣化，有類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，血清RF常陽性，HLA-B27抗原常陰性。

13、治療一）西醫(yī)治療：見總論二）中藥治療：強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)的腎痹、“痿痹”“骨痹”、“督脈病”。陽虛型：治宜祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、益氣養(yǎng)血。方用益氣溫經(jīng)湯加減。藥用黃芪、桂枝、防風(fēng)、當(dāng)歸、茯苓、防己、茜草、寄生、獨(dú)活、莪術(shù)、元胡、炒白術(shù)、秦艽草等。陰虛型：治宜滋陰清熱、益肝腎、通經(jīng)絡(luò)。方用滋陰除痹湯加減。藥用黨參、生地、沙參、當(dāng)歸、赤白芍、郁金、銀柴胡、知母、茯苓、牛膝、寄生、秦艽、獨(dú)活、茜草、甘草。虛寒型：宜溫腎祛寒，佐以活血止痛。方用烏頭湯加減。藥用制川草烏、炙甘草各10g，紅花、狗脊、石楠藤各12g，當(dāng)歸15g，熟地30g。治療4. 濕熱型：宜清熱健脾利濕，佐以祛風(fēng)止痛。方用二妙散加味。藥

14、用黃柏、蒼術(shù)、寄生、甘草各10g，防己、秦艽、狗脊、石楠藤各12g，徐長(zhǎng)卿20g。5. 血瘀型：治以活血化瘀、溫通經(jīng)脈 、祛風(fēng)止痛。方用活絡(luò)效靈丹加味。藥用丹參、熟地各30g，當(dāng)歸、續(xù)斷各15g，雞血藤20g，乳香，沒藥、露蜂房、地龍、桂枝、獨(dú)活、桑寄生、炙甘草各10g。6. 寒濕型：治宜溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)化濕、宣痹止痛為主。采用蠲痹湯I(xiàn)號(hào)方。藥用生川草烏、甘草、黃芪、姜黃、羌活、獨(dú)活、木瓜、牛膝各10g，通草9g，僵蠶8g。三）功法鍛煉四）飲食調(diào)養(yǎng)五）針灸第十章骨性關(guān)節(jié)炎 osteoarthritis, OS骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為

15、特性的慢性關(guān)節(jié)疾病。多見于中老年人，女性多于男性。好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腰骶部脊柱關(guān)節(jié)（Lumbosacral joint）及第一蹠趾關(guān)節(jié)（First MIP joints）等部位，以及手部的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP joints）、近端指間關(guān)節(jié)（PIP joints）。該病亦稱為骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生行關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎等。隨著人口的老化以及肥胖比率上升，骨關(guān)節(jié)炎的盛行率將會(huì)提高。 臨床表現(xiàn)一)疼痛特點(diǎn): 多出現(xiàn)在負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖等；關(guān)節(jié)痛與活動(dòng)有關(guān)，在休息后痛就緩解；在關(guān)節(jié)靜止久后再活動(dòng)，局部出現(xiàn)短暫的僵硬感，持續(xù)時(shí)間不超過30分鐘，活動(dòng)后消失；病情嚴(yán)重者即使在休息時(shí)都有關(guān)節(jié)

16、痛和活動(dòng)的受限；受累關(guān)節(jié)往往伴有壓痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少數(shù)患者有畸形。二)手:指間關(guān)節(jié)最常受累，尤其是遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。腫痛和壓痛不太明顯亦很少影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。特征性改變?yōu)樵谥戈P(guān)節(jié)背面的內(nèi)外側(cè)，出現(xiàn)骨性增生而形成硬結(jié)節(jié)，位于遠(yuǎn)端指肩關(guān)節(jié)的結(jié)節(jié)稱為Heberden結(jié)節(jié)，位于近端指肩關(guān)節(jié)稱為Bouchard結(jié)節(jié)。這種結(jié)節(jié)發(fā)展很慢。只有少數(shù)患者最終會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)的屈曲或外斜畸形。當(dāng)?shù)谝煌笳脐P(guān)節(jié)受累而有骨質(zhì)增生時(shí)就形成“方”形手，這種畸形在中國人中少見。Heberden結(jié)節(jié) Bouchard結(jié)節(jié) “方”形手 臨床表現(xiàn)三)膝：膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時(shí)的疼痛，尤其是下樓時(shí)為

17、甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，是出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，多因骨性肥大造成，也可關(guān)節(jié)腔積液。出現(xiàn)滑膜肥厚的很少見。嚴(yán)重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎也稱髕骨軟化，主要發(fā)生在青年人，與創(chuàng)傷有關(guān)。 臨床表現(xiàn)四）髖：表現(xiàn)為大粗隆、臀外側(cè)、腹股溝等部位疼痛，可放射至膝。髖的內(nèi)旋和伸直活動(dòng)受限。我國人群中發(fā)生髖的骨性關(guān)節(jié)炎者較白種人為少。 臨床表現(xiàn)五）足：第一趾關(guān)節(jié)是病變出現(xiàn)的常見部位。穿緊足鞋和反復(fù)外傷是其病因。癥狀為局部疼痛、骨性肥大和踇外翻。拇囊炎bunion 臨床表現(xiàn)六）脊柱：椎體、椎間盤、骨突關(guān)節(jié)的退性性病變引起頸、腰段椎體的病變。局部出現(xiàn)疼痛、僵硬。少數(shù)嚴(yán)重者因椎體緣的唇樣增生和骨驁壓迫局部神經(jīng)根、脊

18、髓或局部血管而出現(xiàn)各種放射性痛或神經(jīng)系癥狀。以頸，腰段多見；久坐，久站疼痛加重。伸展時(shí)疼痛加重多提示骨突關(guān)節(jié)病變，屈曲時(shí)疼痛加重多提示椎間盤病。七）其它關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)等診斷/美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR，American College of Rheumatology 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)參見教材治療一）藥物治療：透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射氨基葡萄糖口服二）手術(shù)治療：三）中醫(yī)治療：目前臨床一般分為氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型、肝腎虧虛型3型。不同證型則選用不同方藥，氣滯血瘀型多選用川芎、牛膝、當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁等活血化瘀藥;風(fēng)寒濕痹型多選用羌活、獨(dú)活、防己、