機(jī) 械 通 氣 的 臨 床 運用課件

1、機(jī) 械 通 氣 的 臨 床 運 用重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 吳金星機(jī) 械 通 氣 的 目 的改善肺氣體交換逆轉(zhuǎn)低氧血癥，減輕呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫降低氧消耗糾正呼吸肌疲勞改變壓力容積關(guān)系防止肺不張改善肺順應(yīng)性防止進(jìn)一步損害避免并發(fā)癥發(fā)生 無 論 什 么 時 候， 當(dāng)建 立 機(jī) 械 通 氣 的 病 理 生 理 基 礎(chǔ) 不 再 存 在 時，機(jī)械 通氣應(yīng) 盡 早 撤出。機(jī) 械 通 氣 的 歷 史 時間 作者 方式16世紀(jì) Vesalins 風(fēng)箱1864年 Joncs(美) 鐵肺1949年 Bennett(美) 正壓通氣1950年 丹麥 定容、時間周期1960年 美國 定壓、定容、時間近20年 新的

2、發(fā)展 多功能機(jī) 械 通 氣 的 定 義通過人工呼吸機(jī)模仿呼吸生理的改變,支持或替代病人的呼吸動作。機(jī)械通氣可用于所有疾病引起呼吸衰竭病人機(jī) 械 通 氣 適 應(yīng) 癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病肺部疾病神經(jīng)肌肉疾病骨骼肌肉疾病圍手術(shù)期ARDSCOPD機(jī) 械 通 氣 相 對 禁 忌 癥 氣胸 大咯血 肺大泡 心肌梗塞及其他疾病引起的心力衰竭 休克 活動性肺結(jié)核充血性心力衰竭 氣 道 建 立氣 管 導(dǎo) 管 的 深 度 導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。 男性：門齒不超過22cm； 女性：21cm。 兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。 成年男性ID7.58.5 成年女性 ID7.08.0 鼻腔插管ID7.0

3、7.5 小兒：ID歲/4+5呼吸機(jī)的工作原理正常呼吸 跨肺壓產(chǎn)生(Ptp=Pm-Ppc) 當(dāng)正壓通氣時, 氣體 口腔 肺泡 當(dāng)負(fù)壓通氣時, 氣體 口腔 肺泡機(jī)械呼吸 依據(jù)上述原理 呼吸道開口加壓 機(jī)械通氣治療作用 改善通氣功能 插管、切開 通暢氣道 正壓通氣、潮氣量增加 改善換氣功能 PEEP、CPAP、糾正V/Q失調(diào) 維持有效氣體交換 減少呼吸肌作功 減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)、降低氧耗量 節(jié)約心臟儲備能力、減輕心臟負(fù)荷 保持氣道濕化 良好濕化裝置、痰液濕化、易排出 呼吸機(jī)類型定壓： 壓力一定 VT胸肺順應(yīng)性氣道內(nèi)阻力 美國Bird78型定容： 容量一定 VT胸肺順應(yīng)性氣道內(nèi)阻力 8400，8000型,

4、Siemens300型.定時： 送氣時間一定 VT胸肺順應(yīng)性氣道內(nèi)阻力 Siemens900C多功能：定壓、定容、定時和高頻組合7200，840型,300型高頻： 603000次分 KR（江西）AS（鞍山） 機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV） 又稱控制通氣（CMV）同步間歇正壓通氣（SIPPV） 又稱輔助控制通氣（SCMV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓通氣（PEEP）間歇指令和同頻間歇指令（IMV，SIMV）間歇正壓通氣（IPPV）特點：控制性強(qiáng)制通氣，保證潮氣量 氣道壓與肺順應(yīng)性和通氣有關(guān)。 漏氣易出現(xiàn)，通氣不全，有自主呼吸易發(fā) 生人機(jī)對抗。參數(shù)：潮氣量、呼

5、吸頻率、吸氣時間、吸氣平臺、嘆息、切換時間。同步間歇正壓通氣（SIPPV）病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)供給IPPV呼吸停止或吸氣微弱不能觸發(fā)機(jī)械通氣自主呼吸強(qiáng)而快，SIPPV頻率增加，過度通氣預(yù)設(shè)IPPV頻率和監(jiān)測MV及呼吸頻率由SIMV和MM通氣方式所取替間歇指令通氣（IMV）分類： 單純IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF特點： f和VT由病人控制，配合IPPV 自主呼吸控制IMV 自主呼吸輔助SIMV 有利于呼吸肌鍛煉，撤機(jī)前手段,無人機(jī) 對抗，用于呼衰早期呼氣末正壓通氣（PEEP）特點：呼氣末氣道壓和肺泡壓力高于大氣壓，呼氣 末小氣道開放利于CO2排出功能殘通氣量 （FRC）上升

6、利于氧合用于：肺水腫，ARDS，肺不張，COPD防止通氣道 陷閉及利于CO2排出, 減少肺泡內(nèi)滲出影響: 平均氣道壓上升，右前負(fù)荷上升，回心血量 下降，PEEP使胸內(nèi)壓 上升，門脈回流障礙持續(xù)通氣道正壓通氣（CPAP）特點：吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，持 續(xù)正壓氣流進(jìn)行自主或機(jī)械通氣作用： 吸氣正壓氣流吸氣氣流 VT 吸氣省力 呼氣氣道正壓防止逆轉(zhuǎn)小氣道閉合肺萎 陷 TRC ，降低分流PaO2上升注意：增加胸內(nèi)壓，通氣不足者效果差，壓力從2 5H2O開始，增到1015 H2O ，面罩2 10H2O，無效應(yīng)改插管壓力支持通氣（PSV）概念：PSV是在患者觸發(fā)水平下的一種輔助通氣模式。 需設(shè)

7、壓力水平及觸發(fā)靈敏度特點：VT受吸氣壓力、吸氣時間及自主呼吸能力影響 呼吸頻率，吸呼比均由病人自主呼吸決定， 有效克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功。應(yīng)用： 呼吸肌功能障礙，撤機(jī)的一種手段, 與CPAP， SIMV, MMV合用保證通氣和氧合。高頻通氣（HFV）概念； 成人60次分 最高3000次分特點： 頻率快，VT小，非密閉式分類: （1）高頻噴射（HFJV） （2）高頻正壓（HFPPV） f60150次分 TI30 （3）高頻震蕩f9003000次分高頻通氣機(jī)理機(jī)理不清，Gallgher三種假說（1）同軸氣流學(xué)說（2）強(qiáng)化彌散理論（3）肺不均勻充氣理論高頻通氣優(yōu)點VT小，TI短 肺損傷

8、小 循環(huán)影響小氣道壓力低 肺血流上升HFV開放 有自主呼吸輔助 無自主呼吸控制體積小，操作簡單 ，多種方式與病人連接高頻通氣適應(yīng)癥急性呼衰 肺水腫 ARDS慢性呼衰 型（肯定）肺泡炎，哮喘支氣管胸膜漏效果好纖維支氣管鏡檢查 呼吸機(jī)的選擇與連接前提： 了解病情及病生特點，熟悉呼吸機(jī) 性能正確掌握其操作技術(shù)COPD： 數(shù)周數(shù)月，能調(diào)FiO2吸呼比， PEEP氣道阻力上升，PaCO2上升， 定容保證VT神經(jīng)肌肉： 數(shù)月數(shù)年，濕化，同步能調(diào)FiO2， 肺功能正常，定壓，定容均可ARDS（急）：數(shù)日數(shù)周，定容PEEP，能調(diào) FiO2 接口：神清合作，短期使用 接口器處配合鼻夾防止漏氣面罩：神清合作，間歇

9、使用 口鼻同時Venture面罩插管：神志不清，昏迷，緊急搶救 經(jīng)口，經(jīng)鼻，戴氣囊導(dǎo)管72小時切開：插管后較長時間應(yīng)用呼吸機(jī) 安全可靠，有損傷，易感染。喉罩：神清合作，短期使用，避免胃腸脹氣， 利于吸痰呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)與設(shè)置原則：兼顧呼吸和循環(huán) 呼吸 循環(huán) VT較大 較小 TI較長 較短 f較慢 較快參數(shù)：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時間，吸呼比， 氣道壓力，氧流量及濃度。確定分鐘通氣量（MV） 機(jī)械通氣MV=病人所需MV-實際自主MV機(jī)械通氣MV的調(diào)節(jié)（f，TV和IT）確定FiO2（PaO2，僅0.3開始到0.5）確定PEEP(FiO20.6, PaO230/min R20-30/min R10-2

10、0/min R10/minVT100ml VT200ml VT300ml VT 5ml/kg，深吸氣量 10ml/kgFEV1.0 10ml/kg, 靜息MV0.1 L/kgFiO2=1.0 PA-aO2300-500mmHgFiO20.4 PaO260mmHg PaCO250mmHg肺內(nèi)V-A脈分流率15%, 無效腔/潮氣量25 ml/cmH2O撤機(jī)步驟與方法準(zhǔn)備工作 打消顧慮，克服依賴性，增強(qiáng)信心和自理性調(diào)整呼吸機(jī) 減少VT和MMV，刺激呼吸中樞，逐漸適應(yīng)間斷停機(jī)，時間逐漸延長，維持24小時SIMV和PSV過度撤機(jī)，34小時減少頻率2次分面罩過度，較長時間使用機(jī)械通氣機(jī)械通氣治療的護(hù)理飲食

11、 長期臥床易消化食物 不能進(jìn)食鼻飼營養(yǎng)液保持呼吸道通暢，翻身拍背以利于排痰預(yù)防褥瘡，氣圈墊眼睛保護(hù)：防止眼球干燥，污染或角膜潰瘍保持口腔清潔：防止口腔炎，霉菌感染一般護(hù)理呼吸道濕化和分泌物清除蒸氣發(fā)生氣器，蒸餾水霧化器和氣管內(nèi)直接滴注呼吸道分泌物吸引，吸痰管與方法機(jī)械治療中護(hù)理設(shè)立填寫，治療記錄單熟悉呼吸機(jī)特點及性能心理護(hù)理和教育，卡片與病人交流呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒避免交叉感染，防止VAP發(fā)生延長呼吸機(jī)壽命，有效病人搶救成功氣路管道藥物浸泡消毒為宜傳感器，主機(jī)內(nèi)部電子原件，紫外，氣體熏蒸專人保管，定期維修，易損部件及時更換 機(jī)械通氣常見 并發(fā)癥的預(yù)防與處理 氣 壓 傷 原因病人因素呼吸機(jī)因素操作

12、者因素 類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫氣 胸 類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸 病因或誘發(fā)因素呼吸機(jī)模式或壓力的高或低病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機(jī)以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素氣胸病人方面的因素 先天性因素：先天性肺大泡 后天性因素：COPD后天性肺大泡胸部外傷肺組織損傷、破裂劇烈咳嗽或咳痰氣胸非機(jī)械通氣的醫(yī)療因素 心肺復(fù)蘇：胸外按壓心內(nèi)注射 各種穿刺：深靜脈穿刺（頸內(nèi)和鎖骨下V）胸膜穿刺或活檢氣胸呼吸機(jī)的因素 壓力過高 潮氣量過大 PEEP和PSV使用不當(dāng)氣胸臨床表現(xiàn) 胸痛：注意病人不能主訴 煩燥和大汗淋漓 缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥 循環(huán)衰竭：血壓，心率

13、 皮下或縱膈氣腫 氣胸體征： 胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù)氣胸緊急處理 暫停使用呼吸機(jī) 排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流實施后再用呼吸機(jī)氣胸預(yù)防 限制通氣壓力 慎用PEEP和PSV 必要時鎮(zhèn)咳 慎重胸部創(chuàng)傷性檢查和治療皮下或縱膈氣腫 指氣體進(jìn)入皮下或縱膈 氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起呼吸機(jī)引起皮下或縱膈氣腫 病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療 呼吸機(jī)氣壓過高PEEP或PSV使用不當(dāng)氣管切開引起皮下或縱膈氣腫 氣道密閉不佳 皮膚縫合過緊 氣管切開切口過低 縱膈軟組織受損氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫 氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長氣囊壓力過高 較為少

14、見臨床表現(xiàn) 皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū) 縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功能診斷與鑒別診斷 氣管切開所致氣管切開史無氣胸表現(xiàn) 呼吸機(jī)所致多與氣胸并存皮下或縱膈氣腫的處理 一般不需特殊處理 針對不同形成原因采用不同方法氣胸閉式引流氣管漏氣更換套管呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 過度通氣 通氣不足 肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 氧中毒 呼吸機(jī)依賴 上呼吸道堵塞 肺不張過度通氣 誘發(fā)因素病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理 診斷依據(jù)血氣分析 PaCO2 處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：TV、MT、I:E通氣不足 病人因素分泌物排出不暢氣道阻塞：氣管痙攣，導(dǎo)管扭曲，氣囊移

15、位 機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理 診斷依據(jù)血氣分析 PaCO2或PaO2 處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：TV、MT、I:E氧中毒 病因：長時間高濃度吸氧 發(fā)病機(jī)制高濃度氧的直接損害粘膜高濃度氧損傷生物膜磷脂高濃度氧損傷肺泡表面活性物質(zhì) 病理改變早期：滲出而形成透明膜晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化 病理生理：彌散障礙，肺不張 PaO2氧中毒的臨床表現(xiàn) 呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛 肺部體征：無特殊 血氣分析：類似ARDS 肺外癥狀：眼晶體后纖維組織增生視網(wǎng)膜血管收縮眼底出血、滲出氧中毒的處理與預(yù)防 處理較為困難，尚無特殊辦法 預(yù)防盡量避免長時間吸入高濃度氧氣呼吸機(jī)依賴 定義：病人出現(xiàn)脫機(jī)困難，需長

16、期依賴呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸 原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸機(jī)使用時間過長呼吸肌疲勞、萎縮呼吸機(jī)依賴的處理 加強(qiáng)呼吸肌的功能鍛煉合理運用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）盡量使用間斷治療，縮短呼吸機(jī)使用時間 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 加強(qiáng)心理護(hù)理，消除顧慮 合理應(yīng)用SIMV和PVS模式 正確掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的指征上呼吸道堵塞原因 分泌物：分泌增加或吸引不當(dāng) 導(dǎo)管或套管滑脫 導(dǎo)管扭曲或被壓扁 氣囊滑脫或脫垂 皮下氣腫 誤吸氣囊密閉不佳或泄漏病人有氣管食管瘺臨床表現(xiàn) 呼吸困難程度取決于堵塞程度 缺氧和紫紺 呼吸機(jī)氣道壓力升高報警 其他分泌物增多套管移位緊急處理 分泌物或痰栓堵塞：緊急清除 導(dǎo)管、套管或氣囊因素：立即更

17、換 皮下氣腫：排氣和減壓肺不張原因 分泌物或痰栓堵塞 導(dǎo)管進(jìn)入單側(cè)支氣管 氧中毒肺泡表面活性物質(zhì)減少N2被O2代替而導(dǎo)致吸收性肺不張臨床表現(xiàn)與診斷 肺不張體征：氣管移向患側(cè) 胸部X線肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè) 低氧血癥：機(jī)械通氣或PEEP治療無效 診斷：參照以上表現(xiàn)肺不張的處理 及時分析原因，針對病因處理 及時清除氣道內(nèi)分泌物堵塞 翻身拍背、體位引流 支氣管鏡肺泡灌洗肺不張的預(yù)防 適當(dāng)控制通氣量，防止通氣量過低 使用嘆氣呼吸 避免吸入氧濃度過高 加強(qiáng)體位引流 及時清除氣道分泌物機(jī)械通氣其他并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓胸內(nèi)壓回心血量對策：補(bǔ)充血容量，適當(dāng)調(diào)節(jié)壓力水平 心律失常通氣不良

18、心肌缺氧對策：改善通氣，減少心肌缺氧，營養(yǎng)心肌深部靜脈血栓形成與長期臥床、體位固定、血液高凝有關(guān)對策：適當(dāng)活動，必要時使用肝素氣管和鄰近組織損傷 氣管食管瘺病因：氣管切開直接損傷和氣囊壓迫表現(xiàn)：呼吸道與食道分泌物互通診斷：X線造影，纖支鏡臨床表現(xiàn)處理：食管損傷的修補(bǔ)，對癥處理預(yù)防：針對病因預(yù)防喉損傷 多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經(jīng)引起 主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴(yán)重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧預(yù)防：嚴(yán)格操作規(guī)范，合理進(jìn)行人工氣道的護(hù)理氣管損傷 主要為氣囊壓迫所致 輕者粘膜充血水腫和糜爛，重者潰 瘍、出血和壞死而導(dǎo)致瘺或狹窄預(yù)防：盡可能使用低壓或等壓氣囊，氣囊

19、定期充氣和放氣血管損傷 氣管切開時直接損傷頸部血管導(dǎo)管壓迫粘膜損傷、感染等侵襲鄰近的大血管難以辨認(rèn)，后果嚴(yán)重預(yù)防：加強(qiáng)氣道護(hù)理管理胃腸道系統(tǒng)并發(fā)癥 胃腸脹氣 病因氣管食管瘺經(jīng)面罩或口含管人工呼吸 臨床表現(xiàn)：上腹部脹氣 處理去除病因胃腸減壓上消化道出血 原因應(yīng)激性潰瘍胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、潰瘍復(fù)發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血 防治使用抗酸藥，使pH值3.5必要時使用止血藥內(nèi)鏡診斷與止血肝功能損害 原因門靜脈淤血嚴(yán)重缺氧 防治調(diào)整參數(shù)，保證肝臟有效灌注糾正嚴(yán)重缺氧必要時使用護(hù)肝藥物腎功能損害 原因腔靜脈淤血，腎灌注下降嚴(yán)重缺氧 防治調(diào)整參數(shù)，保證腎臟有效灌注糾正嚴(yán)重缺氧避免使用腎毒性藥物必要時使用人工腎水鈉潴留 原因濕化過度體內(nèi)抗利尿激素分泌低蛋白血癥心功能不全 防治控制濕化量糾正低蛋白血癥控制心力衰竭胸腔積液原因營養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白血癥正壓通氣導(dǎo)致肺內(nèi)靜水壓淋巴回流滲出性胸膜炎防治病因治療加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥改變通氣模式，減少對胸內(nèi)壓負(fù)面影響創(chuàng)造條件，及時引流積液中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 表現(xiàn)：顱內(nèi)壓升高，腦外傷病人多見 病因：顱內(nèi)灌注壓下降 防治：提高腦灌注壓：穩(wěn)定血壓，控制氣道壓保證血PaO2在正常范圍，防止腦缺氧適當(dāng)?shù)倪^度通氣，維持輕微呼堿機(jī)械通氣的報警及其處理壓力報警氣道壓上限2cmH2O 報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低氣道壓過高原因 氣道阻塞：