病例書寫課件(共29張)

1、病例書寫課件病例書寫課件第一節(jié) 病歷書寫概述病歷書寫的基本要求第一節(jié) 病歷書寫概述2006-3-93一、病歷的定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 概述2006-3-93一、病歷的定義概述診斷內(nèi)容：按學(xué)科規(guī)定。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天血友病、支氣管哮喘、原發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、肝豆?fàn)詈俗冃缘韧鈧?、手術(shù)、 輸血史發(fā)病日期 起病緩急 病因及誘因外傷、手術(shù)、 輸血史出生地，旅居地，職業(yè)和工作環(huán)境，嗜好；第一節(jié) 病歷書寫概述肺部正常叩診音、肺界叩診、肺部病理性叩診音鼻：有無畸形、鼻翼扇動等診斷內(nèi)容：按學(xué)科規(guī)定。2006-3-95三、病歷種類 完整病

2、歷、 入院記錄病程記錄（含首次病程記錄）會診記錄、病例討論轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄死亡記錄、死亡討論手術(shù)記錄、麻醉記錄等住院病歷門診病歷包括急診病歷病歷2006-3-95三、病歷種類 2006-3-96四、病歷書寫的基本要求客觀、真實(shí) 準(zhǔn)確、及時(shí)完整、規(guī)范：格式規(guī)范，用字、用詞規(guī)范；要用醫(yī)學(xué)術(shù)語。層次分明、重點(diǎn)突出版面整潔、字跡清晰用藍(lán)黑或碳素墨水書寫錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。 概述2006-3-96四、病歷書寫的基本要求客觀、真實(shí) 概述第二節(jié) 住院病歷的書寫 一、住院病歷的格式與內(nèi)容重點(diǎn)：主訴及現(xiàn)病史的書寫第二節(jié) 住院病歷的書寫 2006-3-98一般項(xiàng)目姓名性別年齡婚

3、姻民族入院日期籍貫職業(yè)住址病史供述者可靠程度記錄日期省縣實(shí)名未婚、已婚、離婚、再婚、喪偶可靠盡量具體y. m. d. h : miny. m. d. h : min歲患者本人或患兒母親等等2006-3-98一般項(xiàng)目姓名籍貫省縣實(shí)名未婚、已婚、離婚二、主訴二、主訴2006-3-9101主訴1、定義：患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征、持續(xù)時(shí)間。2、要求：簡明扼要 不超過12句，20字左右。有明確的意向性可指向?qū)俸蜗到y(tǒng)疾病如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 能提示第一診斷如發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 病史2006-3-9101主訴1、定義：病史2006-3-911主訴 一般用癥狀或異常形

4、態(tài)，不用體征和病名常見癥狀咳嗽、咳痰、心悸、氣促、腹脹、腹痛、發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困難、癱瘓、視力減退等。病史2006-3-911主訴病史2006-3-912主訴特殊情況下，疾病已明確診斷，可用病名。例：白血病入院定期化療。要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞。 能反應(yīng)疾病是急起、緩起。病史2006-3-912主訴病史2006-3-913 舉例12周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。 2006-3-913 舉例12周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿20

5、06-3-914現(xiàn) 病 史是病史中的主體部分起病情況主要癥狀特點(diǎn)病情發(fā)展與演變伴隨癥狀診療經(jīng)過病后一般情況好轉(zhuǎn) 間歇或反復(fù)發(fā)作 逐漸或突然加重飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 程度 緩解或加劇因素就診時(shí)間、地點(diǎn)、重要輔助檢查、診斷；主要治療藥物或方法、療效、不良反應(yīng) 應(yīng)查詢各系統(tǒng)相關(guān)癥狀。往往是鑒別診斷的依據(jù)發(fā)病日期 起病緩急 病因及誘因病史2006-3-914現(xiàn) 病 史是病史中的主體部分好轉(zhuǎn) 2006-3-915既往史既往健康情況: 體健、多病、虛弱 重要病史：肝炎、結(jié)核、高血壓、心臟病、腎臟疾病、糖尿病、暈厥等病史例：a無；b幼年時(shí)患過肝炎；c患慢性乙型肝炎5年。外

6、傷、手術(shù)、 輸血史藥物及食物過敏史均為必真項(xiàng)目病史2006-3-915既往史既往健康情況: 均為必真項(xiàng)目第一節(jié) 病歷書寫概述顏色、濕度溫度、彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌等。例：白血病入院定期化療。好轉(zhuǎn) 間歇或反復(fù)發(fā)作 逐漸或突然加重冶游史、血吸蟲疫水接觸史;T ，P，R，BP ，身高，體重特殊情況下，疾病已明確診斷，可用病名?？人浴⒖忍?、心悸、氣促、腹脹、腹痛、發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困難、癱瘓、視力減退等。口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃體腹壁緊張度、壓痛和反跳痛、波動感、腫塊、重要臟器（肝、脾、膽、 腎、壓痛點(diǎn)）外傷、手術(shù)、 輸血史腹壁緊張度

7、、壓痛和反跳痛、波動感、腫塊、重要臟器（肝、脾、膽、 腎、壓痛點(diǎn)）第二節(jié) 住院病歷的書寫疑似診斷 如 發(fā)熱待查：傷寒？ 敗血癥？腹壁緊張度、壓痛和反跳痛、波動感、腫塊、重要臟器（肝、脾、膽、 腎、壓痛點(diǎn)）胸廓形態(tài)、呼吸運(yùn)動、呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸深度。第一節(jié) 病歷書寫概述2006-3-9174、個(gè)人史、月經(jīng)史個(gè)人史：出生地，旅居地，職業(yè)和工作環(huán)境，嗜好；毒物接觸，重大精神創(chuàng)傷史；冶游史、血吸蟲疫水接觸史;近期其它傳染病接觸史：傷寒、痢疾等。月經(jīng)史初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡），經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）經(jīng)期（天）周期（天）病史2006-3-9174、個(gè)人史、月經(jīng)史個(gè)人史：經(jīng)期（天）周

8、期病例書寫課件(共29張PPT)2006-3-9196家族史1、直系親屬中有無遺傳性疾病：血友病、支氣管哮喘、原發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、肝豆?fàn)詈俗冃缘嚷詡魅拘约膊。悍谓Y(jié)核、乙型肝炎等2、直系親屬死亡的原因 住院病歷內(nèi)容與要求父母、爺奶外公外婆、兄弟姐妹2006-3-9196家族史1、直系親屬中有無住院病歷內(nèi)容體格檢查（身體評估）1. 體格檢查內(nèi)容體格檢查（身體評估）2006-3-921全身狀況檢查一般狀態(tài)：T ，P，R，BP ，身高，體重發(fā)育，營養(yǎng)，神智，體位，面容與表情，檢查合作情況。皮膚、粘膜：顏色、濕度溫度、彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌等。淺表淋巴結(jié) 如腫大

9、，應(yīng)記錄部位、數(shù)量、大小、硬度等。體格檢查2006-3-921全身狀況檢查一般狀態(tài)：皮膚、粘膜：體2006-3-922頭部檢查頭部：眼：眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光反射） 耳：分泌物、聽力。 鼻：有無畸形、鼻翼扇動等口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃體體格檢查2006-3-922頭部檢查頭部：體格檢查2006-3-923胸廓及肺檢查視診：胸廓形態(tài)、呼吸運(yùn)動、呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸深度。觸診：胸廓擴(kuò)張度，語音震顫，胸膜摩擦感。叩診：肺部正常叩診音、肺界叩診、肺部病理性叩診音聽診呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音。2006-3-923胸廓及肺檢查視診：病例書寫課件(共29張

10、PPT)2006-3-925腹部檢查視診：外形、呼吸運(yùn)動 、腹壁皮膚、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波觸診：腹壁緊張度、壓痛和反跳痛、波動感、腫塊、重要臟器（肝、脾、膽、 腎、壓痛點(diǎn)）叩診：肝、腎、移動性濁音聽診：腸鳴音、血管雜音體格檢查2006-3-925腹部檢查視診：體格檢查2006-3-926脊柱四肢、神經(jīng)檢查脊柱四肢： 肛門、外生殖器： 神經(jīng)反射：角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌反射、膝反射、克氏征、布氏征、巴斯基征 等體格檢查2006-3-926脊柱四肢、神經(jīng)檢查脊柱四肢： 體格檢2006-3-927實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查生化檢查特殊檢查 門診有關(guān)資料盡量摘全！護(hù)理評估1內(nèi)容2006-3-927實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查門診有關(guān)資料盡量摘全2006-3-928診 斷診斷依據(jù)：病因接