煙臺(tái)黃渤海新區(qū)啟明學(xué)校學(xué)生心理健康調(diào)查問卷（家長(zhǎng)版）_第1頁(yè)
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1、 煙臺(tái)黃渤海新區(qū)啟明學(xué)校學(xué)生心理健康調(diào)查問卷（家長(zhǎng)版）姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 您孩子的姓名您孩子的所在班級(jí)（ ）啟明二班（ ）啟明三班（ ）啟明四班（ ）啟明五班（ ）啟明六班（ ）啟明七班您孩子的性別（ ）男（ ）女您的孩子主要由誰看護(hù)？（ ）父親（ ）母親（ ）爺爺奶奶/姥姥姥爺您的孩子是否非常依賴于父母或者其他家人？（ ）沒有（ ）似乎有一點(diǎn)（ ）有，表現(xiàn)得非常明顯您的家庭是否和諧？（ ）是（ ）否您的孩子是否經(jīng)?？摁[？（ ）基本沒有（ ）有一點(diǎn)（ ）有，比較嚴(yán)重您的孩子是否情緒容易失控？（ ）基本沒有（ ）有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重（ ）有，很嚴(yán)重您的孩子是否會(huì)暴躁易怒？（ ）基

2、本沒有（ ）有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重（ ）有，很嚴(yán)重您的孩子是否能按時(shí)上學(xué)放學(xué)？（ ）完全能（ ）大多數(shù)時(shí)候能（ ）偶爾能（ ）幾乎不能您的孩子是否經(jīng)常害怕做一些事情？（ ）沒有（ ）似乎有一點(diǎn)（ ）有，表現(xiàn)得非常明顯您的孩子近期有沒有故意傷害自己的身體？（ ）沒有（ ）似乎有一點(diǎn)（ ）有，表現(xiàn)得非常明顯您的孩子近期有沒有睡眠困難(如入睡困難、多夢(mèng)、早醒且醒后無法入睡)？（ ）沒有（ ）有一點(diǎn)（ ）有，表現(xiàn)得非常明顯您的孩子是否經(jīng)常喜歡獨(dú)處？（ ）沒有（ ）有，偶爾一兩次（ ）有，經(jīng)常獨(dú)處您的孩子愿意參加集體活動(dòng)嗎？（ ）愿意（ ）偶爾愿意（ ）不愿意您有沒有覺得孩子近期反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流？（ ）沒有（ ）有時(shí)會(huì)有（ ）有，最近常常有您的孩子是否沉迷于手機(jī)或網(wǎng)絡(luò)游戲？（ ）沒有（ ）有一點(diǎn)（ ）沉迷，很嚴(yán)重您的孩子敢

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