臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師消化系統(tǒng)考點(diǎn)：肝膿腫

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師消化系統(tǒng)考點(diǎn)：肝膿腫一、病因和發(fā)病機(jī)制引起細(xì)菌性肝膿腫的主要病因是膽道疾?。?膽道蛔蟲、膽管結(jié)石等 ; 細(xì)菌性肝膿腫的致病菌主要為大腸桿菌。體表感染引起的肝膿腫致病菌主要是金葡菌。急性感染疾病一般導(dǎo)致寒戰(zhàn)高熱。二、臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、高熱 + 肝區(qū)疼痛和腫大。三、診斷與鑒別診斷首選： B超;確診：穿刺。鑒別診斷：阿米巴性肝膿腫：棕褐色膿液 ; 鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體 ; 阿米巴性肝膿腫特異性癥狀：棕褐色膿液或者巧克力色。四、治療抗生素治療：肝膿腫致病菌往往為厭氧菌和需氧菌混合感染，所以需要早期大量應(yīng)用廣譜抗生素， 療程宜長。首選三代頭孢或喹諾酮類。肝膿腫首選引流方法：

2、 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。適用于單個較大的膿腫 (2cm)。肝癌一、病因及病理主要病因：病毒性肝炎肝硬化。病理分型：塊狀型 ( 最常見 ) 、結(jié)節(jié)型、彌漫型。組織分型：來自于肝細(xì)胞的肝細(xì)胞癌( 我國最常見，約占90%)(AFP高);來自于膽管細(xì)胞的膽管細(xì)胞癌(AFP 不高 );按大小分類：“小 2 小 5”，小 2 指微小肝癌 2cm，小 5 指小肝癌 10cm巨大肝癌。肝癌的轉(zhuǎn)移方式：原發(fā)性肝癌最常見轉(zhuǎn)移方式：肝內(nèi)播散，通過門靜脈轉(zhuǎn)移。肝癌最常見的轉(zhuǎn)移部位：肝臟本身。肝癌最常見肝外轉(zhuǎn)移方式：肺轉(zhuǎn)移，通過肝靜脈轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)。二、臨床表現(xiàn)肝癌最早、最常見的臨床表現(xiàn)：肝

3、區(qū)疼痛 ;肝癌最典型、最有意義的臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性肝腫大 ;晚期臨床表現(xiàn)：阻塞性黃疸。三、實(shí)驗(yàn)室檢查堿性磷酸酶升高。首選檢查：甲胎蛋白 (AFP)：如 AFP大于 400ug/L 持續(xù) 4 周，或者 AFP大于 200ug/L 持續(xù) 8 周，則可診斷為原發(fā)性肝癌。注意：膽管細(xì)胞癌、繼發(fā)性肝癌 AFP一般不高。首選的影像學(xué)檢查是 B 超( 定位診斷 );超也是肝癌篩查的首選方法。確診用肝臟穿刺活檢。四、治療：早期手術(shù)切除是首選的最有效的方法。治療：首選根治性肝切除 ;手術(shù)適應(yīng)征包括： “2小( 微小肝癌和小肝癌 )2 大單 ( 大肝癌或巨大肝癌 ; 單發(fā)的 ) ，多發(fā)小于 3( 結(jié)節(jié)少于 3 個)

4、 ”：單發(fā)的微小肝癌、小肝癌，腫塊大小必須 5cm; 單發(fā)的大肝癌或巨大肝癌， 5cm，必須是向肝外生長的肝癌才能行肝癌根治術(shù) ;多發(fā)性的腫瘤， 腫瘤結(jié)節(jié)少于 3 個，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。非手術(shù)治療首選：肝動脈栓塞化療 (TACE)。肝癌原則上不用全身化療，因?yàn)楦伟┎∪说哪褪苄院懿?。放療的禁忌癥：黃疸、腹水、脾亢病人不放療。肝性腦病一、病因：肝硬化 ( 最常見 ) 。肝性腦病是由各型肝硬化引起( 肝炎后肝硬化最多見 ) ，以及門體分流手術(shù)，小部分肝性腦病見于重癥肝炎、急性肝功能衰竭及原發(fā)性肝癌等。二、發(fā)病機(jī)制：氨中毒學(xué)說：氨代謝紊亂引起的氨中毒影響大腦的能量代謝 ;游離的 NH3有毒性，且

5、能透過血腦屏障( 游手好閑的人一般都不是好人，所以游離的氨是有毒的);銨根離子無毒 ;肝性腦病怕堿喜酸 ;低鉀性堿中毒 ;導(dǎo)致氨多的情況：便秘、攝入過多蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥;假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì) ( - 羥酪胺和苯乙醇胺 ) 被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì) ( 去甲腎上腺素 ) 時，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。氨基酸代謝不平衡學(xué)說：肝硬化者血漿中芳香氨基酸增多了，而支鏈氨基酸減少了， 出現(xiàn)不平衡， 所以對肝性腦病的病人要補(bǔ)支鏈氨基酸。二、臨床表現(xiàn)一期( 前驅(qū)期 ) ：性格異常、睡眠倒錯、可有撲翼樣震顫 ;二期( 昏迷前期 ) ：行為異常、嗜睡、出現(xiàn)典型的撲翼樣震顫 ;三期( 昏睡期 ) ：昏睡、能喚醒、撲翼樣震顫可引出 ;四期( 昏迷期 ) ：昏迷、不能喚醒、撲翼樣震顫無法引出。三、實(shí)驗(yàn)室檢查典型的撲翼樣震顫 ;腦電圖檢查：出現(xiàn)普遍性每秒 47 次( 昏迷前期 ) 的 波或者三相波 ;血氨升高。四、治療禁食蛋白質(zhì)。絕對不能用堿性肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液 ( 例如稀醋酸液 ) 灌腸。伴有血 PH值升高 ( 堿中毒 ) 首選藥物精氨酸 ;為了減少腸道氨的吸收可口服乳果糖 ;( 注意是口服，不能靜脈