困境、留守兒童成長需求調查問卷

1、 困境、留守兒童成長需求調查問卷姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 1. 姓名2. 連系方式3. 年級4. 性別（ ）男（ ）女5. 年齡單選（ ）0-3（ ）4-7（ ）8-12（ ）13-166. 你的興趣愛好是？（ ）書畫（ ）棋牌（ ）舞蹈（ ）唱歌（ ）手工制作（ ）看書（ ）運動打球（ ）玩樂器（ ）其他7. 你家有幾個孩子？（ ）1（ ）2（ ）3個以上8. 你現在和誰在一起?。浚?）父母十祖父母（ ）父母十外祖父母（ ）自己居?。?）祖父母（ ）外祖父母（ ）其他9. 你喜歡和他們一起生活嗎？（ ）非常喜歡（ ）喜歡（ ）一般（ ）不喜歡（ ）非常不喜歡10. 和他們生活在

2、一起，平時是否會有予盾？（ ）經常有（ ）偶爾有（ ）從來沒有11. 平時和他們有予盾時，你怎樣處理？（ ）吵架（ ）悶不吭聲（ ）像朋友父母傾訴（ ）其他12. 你父母在外打工，多久回來一次？（ ）1個月左右（ ）3-4個月（ ）半年1年以上13. 平時與父母多久聯(lián)系一次？（ ）每天一次（ ）每周一次（ ）半月一次（ ）每月一次（ ）很少聯(lián)系（ ）其他14. 每次與父母聊天聊的較多的是什么？（ ）身體和心理成長（ ）為人處事（ ）學習（ ）飲食等生活瑣事（ ）學校里發(fā)生的事（ ）父母比較傳統(tǒng)，無法交流（ ）其他15. 你生活中經常遇到哪些困難？（ ）學習壓力（ ）父母關系（ ）師生關系（ ）

3、人際關系（ ）情緒關系（ ）經濟問題（ ）其他16. 當你遇到困難時，你會主要向誰求幫助？（ ）父母（ ）老師（ ）同學（ ）親戚（ ）村委會（ ）自己解決（ ）爺爺奶奶或外公外婆（ ）其他17. 你的業(yè)余時間或節(jié)假日，通常做些什么？（ ）做家務（ ）看電視（ ）上網（ ）玩游戲（ ）和朋友一起玩（ ）旅游（ ）運動（ ）興趣班（ ）其他18. 你有幾個玩的好的朋友和同學？（ ）0個（ ）1個（ ）2-3個（ ）4-5個（ ）6個以上19. 你在學校是否受同學欺負（ ）有（ ）沒有（ ）偶爾有20. 你知道未成年人保護法民法典嗎？（ ）了解（ ）較少了解（ ）不了解21. 你感到孤獨嗎？（ ）經常（ ）有時（ ）感覺不到22. 你是否感覺自己很棒很優(yōu)秀？（ ）自認為佷棒、很聰明、很優(yōu)秀（ ）自己感覺一般（ ）沒有任何優(yōu)勢（ ）自認為比很多人差,自己做什么都不成功23. 如果可以提供幫助,你需要？（ ）親子互動（如可以經常與父母語音、視頻或主題活動）（ ）得到學習用品、書包文具等（ ）金錢方面的支持（ ）課業(yè)輔導（ ）興趣培養(yǎng)（ ）多認識朋友（ ）圖書閱覽（ ）其他24. 如果開展志愿服務,你愿意參與哪些？（ ）同齡或低齡群體課業(yè)輔導（ ）活動協(xié)調（表演、主持等）（ ）環(huán)保、健康、衛(wèi)生等宣傳活動（ ）其他25. 你認為什么時間開展活動較為合適？（ ）周