淋證診療規(guī)范

1、淋證(泌尿系感染)診斷規(guī)范淋證是以小便頻急，淋漓不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引此中為特色。多因腎虛，膀胱濕熱，氣化失司，水道不利所致。淋之病名始出內(nèi)經(jīng)，稱為“淋溲”。諸病源候論把淋證分為石、勞、氣、血、膏、熱、寒七種，而以“諸淋”統(tǒng)之。備急千金要方提出“五淋”之名，外臺機(jī)密詳細(xì)指明五淋的內(nèi)容：“集驗(yàn)論五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也”。本病好發(fā)于女性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等泌尿系感染疾病均可參照本病論治?！局嗅t(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)】一.診斷依照小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛，為各樣淋證的主癥，是診斷淋證的主要依照。但還需依據(jù)各樣淋證的不一樣臨床特色，可確立不一樣的淋證種類。病久或頻頻發(fā)

2、生后，常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲憊等。常見于已婚女性，每因疲憊、情志變化、不潔房事而引發(fā)。二、鑒識診斷：淋證與癃閉的鑒識兩者都有小便量少，排尿困難之癥狀，但淋證尿頻而尿痛，且每天排尿總量多為正常；癃閉則無尿痛，每天排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)甚至無尿。但癃閉復(fù)感濕熱，?？刹l(fā)淋證；而淋證日久不愈，亦可發(fā)展成癃閉，當(dāng)須明辨。血淋與尿血的鑒識血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。其鑒其余重點(diǎn)是有無尿痛。尿血多無痛苦之感，雖亦間有稍微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而痛苦難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。膏淋與尿濁的鑒識膏淋與尿濁在小便污濁癥狀上相像。但后者在排尿時(shí)無痛苦滯澀

3、感，能夠鑒識。臨證指南醫(yī)案?淋濁所言：“大凡痛則為淋，不痛為濁?！备嗔艿奶撟C（脾腎兩虛，氣不固攝）澀痛不甚，淋出如脂，與尿濁有時(shí)較難鑒識，但膏淋的虛證雖排尿時(shí)澀痛不甚，但與尿濁的排尿時(shí)不痛有別，前者另有顯然的虛象?！疚麽t(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)】參照中國腎臟病學(xué)（黎磊石，、劉志紅主編，人民軍醫(yī)第一版社）及內(nèi)科學(xué)（陸再英、鐘南山主編，第7版人民衛(wèi)生第一版社）。臨床表現(xiàn)：膀胱炎：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部痛苦等，部分患者快速出現(xiàn)排尿困難。尿液常渾濁，并有異味，約30%可出現(xiàn)血尿，一般無渾身感染癥狀，少量患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超出38。腎盂腎炎：急性腎盂腎炎：2.1.1渾身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)

4、、頭痛，渾身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。2.1.2泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部痛苦、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型。3體格檢查:除發(fā)熱、心動過速和渾身肌肉壓痛外，還可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，渾身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)不一樣程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增加、低比重尿等。急性發(fā)生時(shí)患者癥狀顯然，近似于急性腎盂腎炎。無癥狀細(xì)菌尿：

5、可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感得病史，但尿培育有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。【尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)】正確留取潔凈中段尿（要求尿液在膀胱逗留4-6小時(shí)以上）細(xì)菌定量培育，菌落數(shù)103/L。潔凈離心中段尿尿沉渣白細(xì)胞數(shù)10/HP。膀胱穿刺尿細(xì)菌培育陽性b。4.正確留取的離心尿沉渣革蘭染色細(xì)菌1個(gè)/油鏡視線c。尿細(xì)菌數(shù)在104-105/L者應(yīng)復(fù)查，如仍為104-105/L，須聯(lián)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷或膀胱穿刺尿培育來確診。以上各項(xiàng)中，a.有尿路感染癥狀，具備1和2者能夠確診，如無第2項(xiàng)，則應(yīng)再做尿細(xì)菌計(jì)數(shù)復(fù)查，如仍103/L，且2次的細(xì)菌同樣者，能夠確診。b.此項(xiàng)陽性能夠確診；c.尿

6、細(xì)菌培育計(jì)數(shù)有困難者，可用治療前清早的潔凈中段尿（尿逗留膀胱4-6小時(shí)以上）行此項(xiàng)檢查。d.聯(lián)合尿路感染癥準(zhǔn)也可確診。【辨證論治】淋證的病位主要在腎與膀胱，并與肝、膽、脾相關(guān)。多種要素可致使淋證的發(fā)生，如外感濕熱、情志郁怒、飲食不節(jié)、年邁久病或天賦不足等。淋證總屬渾身水液氣機(jī)代謝失調(diào)的病變，無論寒、熱、虛、實(shí)何因，只需致使膀胱氣化不利均可發(fā)為淋證。對淋證的診治，要重視濕熱，但勿限制于濕熱，同時(shí)要聯(lián)合病患的體質(zhì)、特別的生理狀態(tài)，在“整體觀點(diǎn)，辨證論治”的理論指導(dǎo)下，分虛實(shí)、分階段論治，方能有的放矢，從而收到顯效。一、辨虛實(shí)淋證是以小便頻急、淋漓不盡、尿道澀痛、小腹拘急、痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的一

7、類病證。對其辨治，第一要從病性上分清屬虛真實(shí)。虛證多表現(xiàn)為尿頻、小便淋漓不盡，尿痛不顯著，并伴有一派虛象，如疲倦乏力，小腹重墜等；而實(shí)證突出表現(xiàn)為“痛”，可為尿道澀痛、刺痛、抽痛、熱痛等，并伴有一派實(shí)證的表現(xiàn)，如發(fā)熱、口渴心煩等。二、分期辨證依據(jù)本病不一樣時(shí)期、不一樣階段的表現(xiàn)，突出中醫(yī)病證同治的特色，將淋證分為急性期緩和解期進(jìn)行論治。分述以下：急性期：急性期常見于淋證初發(fā)或緩解期急性發(fā)生者。生病年紀(jì)相對較輕，病程較短，多為實(shí)證，臨床以小便頻急澀痛為主要表現(xiàn)，特別以尿痛為主癥，常見于熱淋、血淋、石淋、氣淋諸證。急性期病機(jī)以膀胱濕熱為主，所以清熱利濕是治療急性期的主要法例。熱淋：癥見：小便頻數(shù)短

8、澀，灼熱刺痛，溺色黃赤、渾濁，伴有發(fā)熱、腰痛，口苦，惡心，嘔吐，大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚膩、脈滑數(shù)等。尿檢可見大批白細(xì)胞、膿細(xì)胞。證屬：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，治則：清熱利濕通淋，方藥：用八正散加減。血淋：癥見：小便熱澀刺痛，尿色深紅或夾有血塊，腰腹痛，或許心煩，苔黃，脈滑數(shù)為主要表現(xiàn)。證屬：下焦?jié)駸幔瑐把j(luò)治則：清熱通淋，涼血止血方藥：以小薊飲子加減。石淋：癥見;突發(fā)腰腹絞痛難忍，少腹拘急，排尿中止，尿道窘?jīng)r痛苦，尿中夾有砂石，或尿中帶血，舌紅苔薄黃，脈弦或弦數(shù)，協(xié)助檢查示有腎結(jié)石、輸尿管、膀胱結(jié)石等。證屬：濕熱蘊(yùn)結(jié)，砂石阻滯治則：清熱利濕，通淋排石方藥：用石葦散化裁。氣淋：癥見：心煩、胸

9、脅滿悶或氣竄痛苦、情志抑郁，頭暈眼花，尿頻尿急等癥遇情志刺激則發(fā)生或加重，舌紅脈弦為主癥。治則：行氣解郁，利氣勸導(dǎo)，方藥：選逍遙散加減。緩解期：淋證急性期經(jīng)清熱解毒、利濕通淋治療后，大多半患者可獲康復(fù)，少部分患者進(jìn)入緩解期，此時(shí)濕熱邪氣已大多半消除，正虛之本漸漸顯現(xiàn)，因此在病機(jī)上突出為正氣虧虛為主，下焦?jié)駸嵛辞鍨榇?，所以治療重申扶正，特別著重健脾補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)沖任，在扶正治療的基礎(chǔ)上配伍少許清熱利濕藥，既增強(qiáng)體質(zhì)，提升機(jī)體防守功能，又消除余邪，防備復(fù)發(fā)、促其康復(fù)?？煞忠韵?型辨治。脾腎陽虛證癥見：尿頻尿清，淋漓不凈，伴神疲備力，腰酸痛，面色晄白，畏寒肢冷，特別腰及下半身或膝以下發(fā)涼，大便溏薄，舌淡

10、胖或舌質(zhì)嫩，苔白或白膩，脈沉弱或輕微、纖弱等癥。治則：溫補(bǔ)脾腎，溫通膀胱。方藥：附子理中湯化裁。若腰膝冷痛，夜尿頻多甚者，方用金匱腎氣丸加減；若精神委靡，嗜臥欲寐，四肢厥冷者，治宜溫陽散寒，以四逆湯化裁；若脾腎陽虛，寒凝經(jīng)脈，證見腰酸肢冷，四肢發(fā)涼痛苦，遇寒加重，脈沉微細(xì)者，以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)脈。陰虛火旺證癥見:尿頻尿急，排尿不暢，或小便澀滯，欲出不盡，腰膝酸軟，頭昏耳鳴，疲倦乏力，低熱，手足煩熱，口干咽燥，眠差多夢，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：滋陰補(bǔ)腎，清熱降火。方藥：知柏地黃湯合二至丸加減。脾腎氣虛證癥見：小便頻數(shù)，淋瀝不適，尿意不盡，神疲備力，不耐勞苦，納差便溏，或伴有小腹、會

11、陰部墜脹，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則發(fā)，腰酸痛，面色無華，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。治則：健脾補(bǔ)腎、益氣升清。方藥：補(bǔ)中益氣湯和腎四味煎劑（院內(nèi)制劑）加減。沖任虛損證癥見：小便頻急、淋瀝不已，伴有浮躁易怒，烘熱汗出，言多不休，苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。治則：調(diào)補(bǔ)沖任。方藥:二仙湯加減?！酒溆喁煼ā?.針刺體針：取腎俞、膀胱俞、中極、三陰交。每天針刺一次，每次留針15分鐘，中間行針23次，采納中強(qiáng)刺激，510次為一療程。耳針：取膀胱、腎、交感、枕、腎上腺、輸尿管、尿道、腎上腺等，每次取24穴，中等強(qiáng)度刺激，留針1520分鐘，每天一次，10次為一療程。2.坐?。嚎鄥?、土茯苓、黃柏、蛇床子各50g，水煎坐浴，日一次?？诜?/p>

12、中成藥物：常用三金片、金砂五淋丸等?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】多飲水，不憋尿，注不測陰潔凈。淋證患者應(yīng)多飲水，不憋尿，每23小時(shí)排尿1次，保持尿液對泌尿道的沖刷。特別是房過后即行排尿，并注不測陰潔凈，多洗淋浴，防備穢濁之邪從下陰上犯膀胱。增強(qiáng)平時(shí)調(diào)護(hù)淋證急性發(fā)生時(shí)期患者應(yīng)禁房事，注意歇息，保持心情愉快。飲食宜平淡，忌辛辣、酒醇等刺激性食品，防止縱欲過勞，婦女在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后更應(yīng)注不測陰衛(wèi)生，免得虛體受邪。踴躍治療消渴，肺癆等腎虛疾患，也可減少淋證發(fā)生。盡量防止使用尿路器材，如導(dǎo)尿、膀胱鏡、膀胱逆行造影，以防外邪帶入膀胱?！警熜гu論】.療效評定標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照中國腎臟病學(xué)（黎磊石、劉志紅

13、主編，人民軍醫(yī)第一版社）治愈：小便淋瀝澀痛等所有減退，其余癥狀消逝，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：小便淋瀝澀痛及其余癥狀減少，實(shí)驗(yàn)室檢查有改良。未愈：小便頻急及淋瀝澀痛及其余癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查無變化或加重或?qū)掖螐?fù)發(fā)。中醫(yī)證候積分療效評定標(biāo)準(zhǔn)：證候積分療效評估=（療前積分-療后積分）/療前積分100%?？祻?fù)：中醫(yī)證候積分較治療前減少70%。有效：中醫(yī)主癥積分較治療前減少30%且69%。無效：臨床表現(xiàn)無顯然改良者。治療后中醫(yī)主癥積分較治療前減少29%。表1淋證證候積分（主癥及兼證）輕度中度重度尿頻尿急尿痛246腰痛246小腹拘急123小便砂石123小便帶血123腰酸膝軟123二、2012年1月-2012

14、年5月淋證臨床療效剖析2012年1月-2012年5月31日我科共收治病員301例，此中淋證患者56例，占收治病員百分比方下表表12012年1月-2012年5月淋證患者收治比率總?cè)藬?shù)淋證百分比（%）例數(shù)30156表22012年1月-2012年5月淋證臨床療效統(tǒng)計(jì)表總計(jì)康復(fù)有效無效總有效率（%）例數(shù)564394%表3淋證中醫(yī)證候積分療效剖析淋證癥狀積分體征積分理化檢查積分療前積分療后積分總有效率%療效剖析：在2012年1月份至5月份我科收治的患者中，淋證患者約56例，此中43例（男性4例，女性39例）患者發(fā)病較急，住院后均賜予抗感染、補(bǔ)液等治療，并聯(lián)合上述診斷方案予中醫(yī)藥辨證施治，臨床療效滿意，可

15、短期內(nèi)快速緩解臨床癥狀，臨床復(fù)查尿檢正常后，持續(xù)賜予中藥治療，可顯著降低復(fù)發(fā)率；同時(shí)在其余的13例淋證患者（均為女性），慢性腎盂腎炎急性發(fā)生者為9例，臨床診斷為慢性腎盂腎炎及慢性膀胱炎患者為4例，關(guān)于這部分患者住院后我們均行尿培育及藥敏試驗(yàn)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多半患者廣泛存在耐藥，僅對碳青霉烯類抗生素及四代頭孢類抗生素及部分大環(huán)類脂類抗生素敏感，余均耐藥。關(guān)于這部分患者，我們聯(lián)合尿培育及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，尿培育陽性者賜予抗感染治療，其余者均賜予中藥辨證施治，臨床中發(fā)現(xiàn)該部分患者臨床癥狀緩解率顯然低于急性患者，剖析這部分患者多年紀(jì)偏大，以絕經(jīng)后女性居多，患者有中斷、不規(guī)律應(yīng)用抗生素治史，部分患者伴有菌群失

16、表，床表小便不甚赤，但淋漓不已，且兼有疲倦乏力，腰膝酸，下腹不適，手足心，畏寒等癥。合病源候淋病侯“淋者，由虛而膀胱故也。”所以虛淋頻頻作的主要原由，水火之宅，元陰元陽之根，濕之邪久留，或及元?dú)猓帲蚣瓣幰?，而氣，致脾兩虛或氣陰兩虛，濕迷戀；“久病入”、“久病入”，久病亦可致氣血不睦，故多半淋患者表氣滯血瘀，濕迷戀。所以我合辨以溫固本，健脾利濕治大法，兼以益氣活血；床中多采納制附片、巴戟天、仙靈脾、菟子、干姜、肉桂、牛膝等溫物，配合淡滲利濕之茯苓、金草、石、蒲公英等，以及活血化瘀利水之、益母草，忌用嚴(yán)寒之品，同配合隔姜灸、磁法，床解率明提升。待患者癥狀解后，予期服用金氣丸或中益氣丸，可著減

17、少病情的頻頻，明改良癥狀?！军c(diǎn)剖析及解決法】淋是屬于一種渾身性的病，而醫(yī)治淋，多重其邪氣有余而忽其正氣不足。淋急性期清解毒、利濕通淋治后，大多半患者可康復(fù)，少部分患者入解期，究其原由大概有二，一是濕日久，因濕陰邪，易陽氣；陽邪，耗氣陰，濕久，必耗人體的陽氣與陰液，而年老體弱、體差者或頻頻作者因正氣虛，抗邪無力，易成正氣虛，濕迷戀不去之病理狀，致疾病遷延不愈；二是急性期清利太，嚴(yán)寒中，脾之氣。正如景岳全?淋中：“淋之初病，無不由乎，無容辨矣。但有久服寒涼而不愈者，此惟中氣下陷，及命不固之也。故必以脈以，而察其寒、虛，庶乎治不致?！惫手虏〕踢w延,愈;同因?yàn)樾率娇股夭煌Ｊ?及病原菌種和耐菌株的不停

18、增添，使治更棘手,使得尿路感染的病率、復(fù)率、再感率有上漲。以上要素決定在淋的治程中慢性頻頻性尿路感染即淋病機(jī)的復(fù)性，也是床治中的點(diǎn)。淋（慢性盂炎及其余慢性泌尿系感染性疾病）是虛兼的疾病，床主要表小便不或淋漓痛，小便混，小腹痛下感，腰酸膝等癥狀。病源候?淋病候云“淋者，由虛而膀胱故也。虛小便數(shù)，膀胱水下，數(shù)并且，淋漓不宣，故之淋?！本霸廊?淋濁云“淋之初病，則無不由乎熱劇，無容辨矣，但有久服寒涼而不愈者，又有淋久不只，及痛澀皆去，而膏液不己，淋如白濁者，此惟中氣下陷及命門不固之證也?！惫省傲茏C”的發(fā)生多為本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)病年紀(jì)常見于40歲以上者，中醫(yī)以為該年紀(jì)開始腎氣衰，較易遇到外邪侵襲或穢濁之邪入侵膀胱，蘊(yùn)久化熱，濕熱下注，膀胱氣化失司所致。因?yàn)橹委煵煌?，過用嚴(yán)寒利滲之劑，復(fù)傷脾腎，虛虛實(shí)實(shí)，致使本病連綿不已，病久必瘀，血脈瘀滯，虛實(shí)兼雜，病情復(fù)雜。故治療時(shí)應(yīng)注意抓住主要矛盾，謹(jǐn)守病機(jī)，注意扶正不留邪，祛邪不傷正；用藥時(shí)要注意防止過用寒涼滲利之品。應(yīng)重申溫補(bǔ)脾腎，調(diào)治沖任，幫助正氣，一方面增強(qiáng)體質(zhì)，提升機(jī)體防守功能，另一方面消除余邪，防備復(fù)發(fā)、促其康復(fù)。解決思路：鑒