多囊卵巢綜合征的診斷和治療-課件

多囊卵巢綜合征的診斷和治療1ppt課件

概述：什么是PCOS？多囊卵巢綜合征，polycysticovarysyndrome（PCOS

），是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征，幾乎覆蓋女性一生。2ppt課件概述：什么是PCOS？以性腺軸失調為主（無排卵）全身性神經-內分泌-代謝網絡失調異質性綜合征相關因素：基因、環(huán)境、生活方式、情緒等3ppt課件概述：什么是PCOS？

持續(xù)性無排卵雄激素過多胰島素抵抗是其重要特征。4ppt課件概述：PCOS的遠期影響高血脂癥、高血壓、II型糖尿病心肌梗死妊娠期糖尿病、妊高征一些惡性病變，如子宮內膜癌等5ppt課件目錄PCOS的內分泌特征與病理生理PCOS的臨床表現(xiàn)PCOS的診斷PCOS的治療6ppt課件PCOS的內分泌特征7ppt課件PCOS的內分泌特征雄激素過多雌酮過多LH/FSH增大胰島素過多8ppt課件PCOS的病理生理9ppt課件下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)功能異常10ppt課件高胰島素血癥和胰島素抵抗過量胰島素作用于卵巢、垂體、腎上腺、肝臟抑制SHBG合成體內游離雄激素雄激素過多11ppt課件腎上腺內分泌功能異常腎上腺中合成甾體激素的關鍵酶活性腎上腺對促腎上腺皮質激素敏感性功能亢進脫氫表雄酮脫氫表雄酮硫酸鹽12ppt課件PCOS的病理生理

肥胖加重高雄激素血癥和高胰島素血癥胰島素抵抗肥胖雄激素合成代償性胰島素無排卵13ppt課件PCOS的臨床表現(xiàn)14ppt課件PCOS的臨床表現(xiàn)月經失調：

為最主要癥狀，月經稀發(fā)或閉經不孕：

排卵障礙多毛、痤瘡：

高雄激素血癥最常見表現(xiàn)，多毛以性毛為主（Ferriman-Gallway評分），復發(fā)性座瘡（三度四級分類法）。肥胖：

50%以上患者呈腹部肥胖型，與胰島素抵抗、雄激素過多及瘦素抵抗有關。黑棘皮癥：

皮膚皺褶處，胰島素抵抗重要表現(xiàn)。15ppt課件黑棘皮癥16ppt課件PCOS的診斷17ppt課件PCOS診斷的研究發(fā)展1960年提出以雙側卵巢囊性增大為特征,稱為PCOS90年代NIH提出PCOS以高雄激素血癥及長期無排卵為特征，部分病人存在胰島素拮抗（第一次PCOS國際會議）18ppt課件多囊卵巢綜合征（PCOS）

臨床肥胖（50%）多毛、痤瘡（52%）月經失調（52%）

內分泌

LH/FSH（50%）

T

（68%）

PRL

形態(tài)

卵巢大多囊（52%）

代謝高胰島素血癥

（69%）19ppt課件PCOS的診斷(鹿特丹會議

2003)PCOS

診斷標準(Rotterdam標準)使PCOS的診斷更加標準化提出新的研究方向20ppt課件PCOS的診斷標準

(鹿特丹會議2003)

稀發(fā)排卵和/或無排卵高雄激素血癥的生化指標及/或臨床表現(xiàn)多囊性卵巢

除外其他病因，如腎上腺皮質增生，分泌雄激素的腫瘤，柯氏綜合癥等

2/3強調‘除外其他病因’也為PCOS診斷標準的一項重要內容21ppt課件稀發(fā)排卵和/或無排卵臨床特點閉經、月經稀發(fā)或其它方式月經不調

(孕激素試驗有撤血)不育(無排卵)無排卵主要機理高雄22ppt課件高雄高雄激素體征（臨床表現(xiàn)）多毛、痤瘡、脂性皮膚高雄激素血征（睪酮水平）有局限性（不是所有患者睪酮水平都高）測定睪酮水平的目的是除外其他原因高雄激素的臨床表現(xiàn)是PCOS病人的一個重要特征23ppt課件高雄高雄激素生化指標的局限性PCOS病人不一定有外周血雄激素水平異常總睪酮水平的測定不能全面體現(xiàn)雄激素水平年齡和肥胖因素會影響雄激素水平缺乏對老年婦女和青春期少女的研究數(shù)據(jù)睪酮水平測定的意義：除外其他病因24ppt課件多囊性卵巢（PCO）PCO診斷標準直徑2-9mm的卵泡>12個和/或卵巢體積>10ml數(shù)據(jù)化，不能單憑主觀印象單有PCO不能診斷PCOS，PCOS病人也不一定有PCO25ppt課件多囊性卵巢（PCO）訓練有素的醫(yī)生陰道B超更準確早卵泡期做(有月經者)卵巢體積計算:0.5x長x寬x厚卵泡數(shù)目測量應包括橫面與縱面掃描卵泡直徑<10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)26ppt課件除外其他病因除外腎上腺皮質增生，分泌雄激素的腫瘤，柯氏綜合癥除外甲狀腺功能紊亂除外促性腺激素低下和卵巢早衰除外高泌乳素血癥27ppt課件青春期PCOS診斷標準由于難以鑒別生理狀態(tài)與PCOS狀態(tài)，且尚缺乏詢證醫(yī)學的證據(jù)，目前尚沒有對青春期PCOS統(tǒng)一的診斷標準。28ppt課件LH（LH/FSH）LH不作為PCOS的診斷標準，但可以作為輔助的參考單次測定LH/FSH幾乎沒有診斷敏感性肥胖PCOS患者LH的升高不明顯或不升高29ppt課件胰島素抵抗胰島素抵抗不作為診斷標準的參考,將胰島素抵抗同男性型肥胖、高血壓、呼吸睡眠暫停和高血脂列為PCOS合并代謝綜合癥30ppt課件PCOS婦女代謝綜合征的診斷標準特征指標1.腹性肥胖 腹圍>88cm2.甘油三脂>1.7mmol/L3.HDL-C<1.29mmol/L或已接受針對此脂質異常的特殊治療4.血壓>130/>85mmHg或已經確診為高血壓患者接受治療5.空腹血糖或餐后2hOGTT≥5.6mmol/L，或已經被確診為糖尿病3/531ppt課件PCOS的治療32ppt課件PCOS的治療第一線處理是生活方式的調整

降低體重減輕月經紊亂，改善多毛、痤瘡等癥狀，并有利于不孕的治療。改善胰島素抵抗，阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果。5%或更多正常體重飲食調整、耗能鍛煉33ppt課件PCOS的治療調整月經周期降低雄激素水平改善胰島素抵抗誘發(fā)排卵預防遠期疾病34ppt課件調整月經周期

口服避孕藥：各種短效口服避孕藥，周期性服用，療程一般為3～6個月。可糾正高雄激素血癥，改善雄激素水平升高的臨床表現(xiàn)；可有效避孕；周期性撤退性出血可改善子宮內膜狀態(tài)，預防子宮內膜癌的發(fā)生。可以保護子宮內膜，減少子宮內膜癌的發(fā)生。35ppt課件調整月經周期注意：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應監(jiān)測血糖、血脂變化；青春期女性應用OCs前應進行充分的知情同意；服藥前需排除OCs的禁忌癥。36ppt課件調整月經周期孕激素：

適用于無明顯雄激素水平升高的臨床和實驗室表現(xiàn)，且無明顯胰島素抵抗的無排卵患者。常規(guī)方法：月經周期后半周期療法，需使用10d以上才能保護子宮內膜優(yōu)點：⑴調整周期，保護內膜，預防子宮內膜癌發(fā)生；⑵可能通過減慢LH脈沖式分泌頻率，在一定程度上減低雄激素水平。

37ppt課件降低雄激素水平各種短效OCs均可用于高雄激素血癥的治療，以復方醋酸環(huán)丙孕酮（達英-35?

）為首選。38ppt課件女性循環(huán)中雄激素種類及來源25％20％ 50％

25％50％50％ 90％ 30%卵巢腎上腺皮質50%睪酮雄烯二酮脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮

T △4A DHEA DHEAS卵巢10%39ppt課件女性體內雄激素活性決定因素總睪酮 （卵巢、腎上腺分泌）SHBG （與睪酮結合）游離睪酮 （活性高） 雙氫睪酮 （5-還原酶使睪酮轉換）靶器官敏感 （雄激素受體）女性高雄激素癥的病理生理40ppt課件治療女性高雄激素癥的途徑總睪酮 （卵巢、腎上腺分泌）SHBG （與睪酮結合）游離睪酮 （活性高） 雙氫睪酮 （5-還原酶使睪酮轉換）靶器官敏感 （雄激素受體）治療達英3541ppt課件CPA與睪酮衍生物的比較藥理作用醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）19-去甲睪酮衍生物孕激素活性

++雄激素活性

-+抗雄激素活性+-抗促性腺活性++42ppt課件CPA與其他孕激素抗雄激素活性的比較抗雄活性比較(Hershberger測試)43ppt課件CPA的作用機理強抗雄激素作用抑制垂體LH、FSH分泌，從而抑制卵巢來源的雄激素抑制P450c17/17-20裂解酶活性，減少雄激素合成在靶器官與雄激素競爭性搶占受體，阻斷外周雄激素的作用44ppt課件CPA的作用機理其他作用協(xié)同EE，抑制垂體分泌LH和FSH保護子宮內膜，對抗單一雌激素的作用增加IGF-1結合蛋白，降低游離IGF-1的水平45ppt課件EE的作用機理刺激SHBG的合成增加，減少游離的雄激素；與CPA協(xié)同，抑制垂體分泌FSH和LH；46ppt課件達英-35?的多環(huán)節(jié)作用垂體LH卵巢IGF-1雄烯二酮

睪酮

達英-35?腎上腺脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮子宮內膜雄激素靶器官（皮膚）EE/CPA肝臟IGF-1結合蛋白SHBGEE/CPACPACPAEE/CPACPA＋－－－－－－47ppt課件達英-35?的多環(huán)節(jié)抗高雄作用抑制促性腺激素過多分泌抑制卵巢和腎上腺來源的雄激素過多分泌增加SHBG的濃度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上競爭雄激素受體，抑制雄激素活性48ppt課件達英-35?的臨床應用改善高雄激素體征提供規(guī)律月經周期，阻止子宮內膜增生與促排卵藥物合用，輔助生育與胰島素增敏劑合用，對肥胖伴有高胰島素血癥的患者進行治療49ppt課件治療高雄:臨床常用方案選擇卵巢來源的雄激素過多腎上腺來源的雄激素過多靶器官敏感性增加達英-35?+++其他OC+--GnRH-a+--地塞米松-+-安體舒通--+50ppt課件改善胰島素抵抗

二甲雙胍：

適用于治療肥胖或有胰島素抵抗的患者。

機制：通過增強周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖原產生，并在受體后水平增強胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗，預防代謝綜合征的發(fā)生。

用法:500mg，每日2～3次，治療時每3～6個月復診1次，了解月經和排卵情況，有無不良反應，復查血清胰島素水平。如果月經不恢復，仍須加用孕激素調經。

51ppt課件改善胰島素抵抗二甲雙胍為B類藥，妊娠后是否繼續(xù)應用，需根據(jù)患者具體情況和內分泌科醫(yī)生建議慎重決定。

副作用：胃腸道反應，劑量依賴性的，2～3周逐漸加至足量及餐中服用藥物可減少副作用。嚴重副作用：腎功能損害和乳酸性酸中毒，定期復查腎功能。52ppt課件誘發(fā)排卵一線促排卵治療枸櫞酸氯米芬：用法：月經周期或撤退性出血第5天開始，50mg/d，共5d,如無排卵則每周期增加50mg/d，直至150mg/d。有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長或黃體期短說明劑量可能低，可適當增加劑量，經陰道或直腸B超監(jiān)測卵泡發(fā)育。

53ppt課件枸櫞酸氯米芬-副作用弱的抗雌激素作用，影響宮頸粘液，精子不宜生存與穿透；影響輸卵管蠕動及子宮內膜發(fā)育，不利于胚胎著床；引起血管舒縮性潮熱、腹部膨脹或不適、胸部疼痛、惡心和嘔吐、頭痛和視覺癥狀，偶有患者不能耐受此藥。54ppt課件誘發(fā)排卵二線促排卵治療：⑴促性腺激素：常用的有HMG、高純度FSH和基因重組FSH。適用于耐枸櫞酸氯米芬的無排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）；具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術條件，并具有治療卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和減胎技術的醫(yī)院。

禁忌癥包括：血FSH水平升高的卵巢性無排卵患者；無監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵技術條件的醫(yī)院。

55ppt課件促性腺激素

用法：低劑量逐漸遞增的FSH方案和逐漸減少的方案。

并發(fā)癥：多胎妊娠、OHSS

直徑＞16mm的卵泡≥4個時，發(fā)生多胎妊娠和OHSS的可能性增加，應取消該周期。56ppt課件誘發(fā)排卵二線促排卵治療⑵腹腔鏡下卵巢打孔術（LOD）：

用于枸櫞酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差、不能進行促性腺激素治療監(jiān)測者。體重指數(shù)（BMI）≤34kg/m2，LH＞10IU/L，游離睪酮水平高的患者作為治療對象。57ppt課件LOD促排卵機制：破壞產生雄激素的卵巢間質，間接調節(jié)垂體-卵巢軸，使血清LH及睪酮水平下降，增加妊娠機會，并可能降低流產的危險。可能出現(xiàn)的問題：治療無效、盆腔粘連、卵巢功能低下。58ppt課件誘發(fā)排卵⑶體外受精-胚胎移植適應癥：以上方法促排卵治療失敗的患者。機制：通過促性腺激素釋放激素降調節(jié)垂體，抑制內源性FSH和LH分泌，降低高水平LH的不良作用，改善卵巢對HMG或FSH的反應。59ppt課件體外受精-胚胎移植可能出現(xiàn)的問題及解決方法：獲得的卵子數(shù)多、質量不佳、成功率低、OHSS發(fā)生率高。解決方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高時移植胚胎，冷凍保存后在下個自然周期移植，或行未成熟卵母細胞的體外成熟。60ppt課件PCOS長期管