臨床常用護(hù)理診斷

1、臨床常用護(hù)理診斷（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【定義】非禁食個(gè)體處于營養(yǎng)攝入不足以滿足機(jī)體需要量的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)（1）食品攝入低于每日需要量（2）體重下降，低于正常標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上次要依據(jù)（1）有引起攝入不足的因素存在，如吞咽困難、厭食等（2）有營養(yǎng)不良或某些營養(yǎng)缺少的表現(xiàn)，如消瘦、肌肉柔弱無力、面色蒼白、血紅蛋白下降、血清白蛋白下降等【相關(guān)因素】病理生理因素（1）各種疾病以致營養(yǎng)攝入困難活阻擋，如咀嚼或吞咽困難、厭食、拒食等（2）各種以致營養(yǎng)吸取阻擋，如慢性腹瀉等（3）營養(yǎng)素或能量耗資增加，如甲亢、糖尿病、燒傷、長遠(yuǎn)感染、發(fā)熱等治療因素放療、化療或口腔、咽喉部手術(shù)等損害影響攝入

2、某些藥物治療影響食欲與吸取，如口服磺胺藥物此后外科手術(shù)、放療此后營養(yǎng)耗資增加情況因素1）環(huán)境不良、學(xué)習(xí)工作壓力或情緒不良引起食欲下降2）特別環(huán)境或因素不能夠獲取食品、如水災(zāi)此后等年齡因素：嬰幼兒飼養(yǎng)不當(dāng)，老年人消化功能下降（二）有感染的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體處于易受內(nèi)源性或外源性病原體入侵的狀態(tài)【診斷依據(jù)】擁有易致感染的危險(xiǎn)峻素存在（同相關(guān)因素）【相關(guān)因素】病理生理因素各種疾病所致個(gè)體特異性與非特異性免疫功能下降，如皮膚、黏膜損害，血中白細(xì)胞減少，先天性免疫弊端病等治療因素各種創(chuàng)傷性操作，如受術(shù)、氣管切開、導(dǎo)尿等（2）放射、化學(xué)治療等引起機(jī)體免疫功能下降情況因素1）處于與病原體接觸狀態(tài)，如長遠(yuǎn)住院、

3、與傳生病人親近接觸等2）不良生活習(xí)慣或方式損害機(jī)體的防衛(wèi)機(jī)能，如吸煙、飲酒、長遠(yuǎn)不活動、過分緊張、睡眠不足等年齡因素及特別人群再生兒、嬰幼兒、產(chǎn)婦、老年人等機(jī)體免疫功能低下（三）體溫過高【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)體溫在正常范圍以上次要依據(jù)（1）皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱（2）脈搏、呼吸增快（3）疲倦、無力、頭痛、頭暈【相關(guān)因素】病理生理因素感染、外傷、脫水、代謝率高等治療因素手術(shù)、藥物等情境因素處于熱環(huán)境中、激烈活動等（四）便秘【定義】個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少和（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)1）排便次數(shù)每周少于3次2）排出干、硬成形便次要依據(jù)1

4、）主訴直腸有飽脹感和壓迫感2）排便費(fèi)力、困難并有悲傷感3）左下腹可波及包塊4）腸鳴音減弱【相關(guān)因素】病理生理因素脊髓損害、骨盆機(jī)無力、不能夠活動等，代謝率降低治療因素麻醉和手術(shù)影響腸蠕動，使用利尿劑、沉著劑、鈣劑等藥物情況因素食品中纖維素不足及飲水過少年齡因素年老腸蠕動減慢（五）體液不足【定義】個(gè)體處于血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間體液缺失的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)1）經(jīng)口或其他路子進(jìn)液量不足2）經(jīng)大便、小便、皮膚或其他路子排液量異常增加3）體重迅速減少，皮膚黏膜干燥，尿量減少次要依據(jù)1）血液濃縮，血鈉改變，血壓下降2）口渴、惡心、食欲下降、體溫高升、心率增快、意識改變、虛弱等3）靜脈充盈度下降【相關(guān)

5、因素】病理生理因素糖尿病、尿崩癥等引起尿量增加，高熱、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等引起體液扔掉治療因素鼻飼高熔質(zhì)液體，引流管引流量過多，大量應(yīng)用瀉藥、利尿藥、乙醇等情況因素惡劣的環(huán)境致惡心、嘔吐，口腔悲傷等飲食困難，各種災(zāi)禍時(shí)飲水不足，異?；顒踊蛱鞖饪釤嵋鹚秩拥暨^多，因減肥等采用不當(dāng)?shù)娘嬍撤绞剑怏w交換受損【定義】個(gè)體處于肺泡和微血管之間氧氣和二氧化碳交換減少的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)用力或活動時(shí)感覺呼吸費(fèi)力或困難次要依據(jù)出缺氧或二氧化碳潴留的表現(xiàn)（1）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：煩躁、憂愁、意識模糊、嗜睡（2）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：端坐呼吸、呼吸急促、呼氣延長、心率增快、心率失態(tài)甚至心力衰竭（3）消化系統(tǒng)表現(xiàn)

6、：胃區(qū)飽脹、食欲下降（4）其他：發(fā)紺、疲倦無力、尿量減少等（5）血?dú)饨馕觯貉狿aO2、PaCO2、血氧飽和度（SaO2）【相關(guān)因素】病理生理因素肺部感染等病變致肺泡呼氣面積減少及呼吸膜改變，氣管、支氣管病變或異物、分泌物滯留致氣道通氣阻擋，神經(jīng)系統(tǒng)疾病致呼吸活動異常等治療因素麻醉藥物等引起的呼吸控制，氣管插管等致呼吸道擁塞，吸入氧濃度過低等情況因素因創(chuàng)傷、手術(shù)或認(rèn)知阻擋致呼吸活動異常年齡因素早產(chǎn)兒、老年人呼吸中樞或肺呼吸功能降低（七）清理呼吸道無效【定義】個(gè)體處于不能夠有效咳嗽以除去呼吸道分泌物或擁塞物，引起呼吸不暢的威脅狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)1）無效咳嗽或咳嗽無力，如病人說排痰時(shí)傷口悲傷不

7、敢咳嗽2）不能夠除去呼吸道分泌物或擁塞物，如咳嗽時(shí)表情悲傷，痰液粘稠，不易咳出次要依據(jù)（1）呼吸音不正常，如有痰鳴音（2）呼吸的頻率、節(jié)律、深度發(fā)生異常變化，如呼吸急促【相關(guān)因素】病理生理因素肺部感染引起分泌物過多、痰液粘稠，手術(shù)后引起呼吸運(yùn)動受限而不能夠除去分泌物等治療因素使用沉著劑、麻醉劑引起不能夠有效咳嗽情況因素由于手術(shù)悲傷或認(rèn)知阻擋等不敢咳嗽，空氣干燥、吸煙、空氣嚴(yán)重污染等致呼吸道分泌物異常等年齡因素再生兒咳嗽反射低下老年人咳嗽反射愚癡、咳嗽無力（八）有受傷的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體處于適應(yīng)和防守能力降低，在與環(huán)境互相作用中易碰到損害的危險(xiǎn)狀態(tài)【診斷依據(jù)】有危險(xiǎn)峻素存在（同相關(guān)因素）【相關(guān)因素

8、】病理生理因素因缺氧、眩暈等腦功能異常，因步態(tài)不穩(wěn)、截肢等活動功能異常，視、聽、觸覺等各種感覺器官異常等治療因素沉著劑、降壓藥等藥物影響中樞神經(jīng)功能，石膏固定、拐杖等影響活動情況因素環(huán)境陌生，房屋結(jié)構(gòu)布局與設(shè)施不當(dāng)，交通運(yùn)輸方式不當(dāng)?shù)饶挲g因素小兒生活能力低下和缺少安全意識，老年人感知、運(yùn)動功能弊端等（九）有誤吸的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體處于有可能將分泌物或異物吸入氣管、支氣管的危險(xiǎn)狀態(tài)【診斷依據(jù)】有以致個(gè)體誤吸的危險(xiǎn)峻素存在【相關(guān)因素】意識阻擋或咳嗽反射、吞咽反應(yīng)愚癡氣管切開或氣管插管等賁門括約肌失態(tài)，胃內(nèi)容物反流面、口、頸部手術(shù)及外傷（十）口腔黏膜受損【定義】個(gè)體口腔處于破壞的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依

9、據(jù)口腔黏膜破潰、悲傷次要依據(jù)口腔黏膜充血、水腫，口腔炎，牙齦炎，口腔黏膜白斑等【相關(guān)因素】病理生理因素口腔細(xì)菌或真菌感染治療因素氣管插管或插鼻飼管，手術(shù)后禁食，應(yīng)用化療藥物、激素等情況因素用口腔呼吸，口腔衛(wèi)生不良，缺少口腔衛(wèi)生知識（十一）皮膚完滿性受損【定義】個(gè)體的皮膚處于損害的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)表皮、真皮組織破壞次要依據(jù)皮膚潮紅、瘙癢、剝脫【相關(guān)因素】病理生理因素自己免疫力降低（如紅斑狼瘡）引起皮膚抵抗力降低，糖尿病、肝硬化、腎衰、癌癥等引起皮膚缺血、缺氧治療因素應(yīng)用化療藥物、放射治療等引起皮膚抵抗力降低，使用沉著劑引起不能夠活動，損害后使用石膏、夾板、牽引固定等情況因素皮膚碰到潤濕、

10、摩擦的刺激（如答、小便），悲傷、感覺或運(yùn)動阻擋、昏迷等引起身體不能夠活動，床墊較硬等（十二）有皮膚完滿性受損的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體的皮膚處于可能受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)【診斷依據(jù)】有致皮膚損害的危險(xiǎn)峻素存在（同相關(guān)因素）【相關(guān)因素】軀體不能夠活動如昏迷、偏癱、骨折等皮膚碰到潤濕、摩擦的刺激如大、小便失禁皮膚營養(yǎng)失調(diào)如肥胖、消瘦、水腫（十三）軀體搬動阻擋【定義】個(gè)體獨(dú)立搬動軀體的能力受限制的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)（1）不能夠自主地活動（床上活動，上、下床及室內(nèi)活動等）（2）逼迫性拘束不能夠活動，如肢系統(tǒng)動、牽引、醫(yī)囑絕對臥床等次要依據(jù)1）肌肉萎縮，肌力、肌張力下降2）協(xié)調(diào)、共濟(jì)運(yùn)動阻擋3）關(guān)節(jié)運(yùn)動受限【相

11、關(guān)因素】病理生理因素神經(jīng)肌肉受損，肌肉骨骼受傷，感知認(rèn)知阻擋，活動無耐力的疾病，悲傷不適情況因素抑郁、憂愁心理年齡因素老年人運(yùn)動功能退行性變化使活動受限活動功能分級：0級能完滿獨(dú)立地活動級需助行器械輔助活動級需別人幫助活動級既需助行又需別人幫助活動級不能夠活動，完滿依賴幫助(十四)活動無耐力【定義】個(gè)體因生理能力降低而處于不能夠耐受平常必要活動的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)活動中出現(xiàn)頭暈、呼吸困難活動后出現(xiàn)氣短、不適，心率、血壓異常自述疲倦、無力或虛弱2次要依據(jù)1）面色蒼白或發(fā)紺2）意識模糊或眩暈3）心電圖改變【相關(guān)因素】病理生理因素各種疾病造成的缺氧供給相對不足飲食不足或營養(yǎng)不良等所致的能量供給

12、不足治療因素手術(shù)、放療、化療所致的代謝增加情況因素長遠(yuǎn)臥床，久坐性或惰性生活方式，地理或天氣因素造成氧供不足年齡因素老年人(十五)睡眠型態(tài)凌亂【定義】個(gè)體處于睡眠不足或中斷等休息方式的改變，并出現(xiàn)不適和（或）影響正常生活的一種狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)成人入睡或保持睡眠狀態(tài)困難（2）少兒不愿就寢、夜間常醒著或期望與父親母親一起睡次要依據(jù)1）白天疲倦、打瞌睡2）煩躁、情緒不穩(wěn)、易怒、面無表情、眼圈發(fā)黑【相關(guān)因素】病理生理因素各種疾病造成的不適、悲傷而經(jīng)常覺醒，如心絞痛、腹瀉、尿頻、尿潴留、便秘等2治療因素靜脈輸液、牽引、石膏固定等改變睡眠姿勢而不適，應(yīng)用沉著劑、催眠藥等白天睡眠過多情況因素過分緊張

13、、懼怕，生活環(huán)境變化，生活方式改變（如值夜班、白天睡眠過多），過分活動等年齡因素小兒懼怕黑暗，女性更年期內(nèi)分泌改變等（十六）進(jìn)食自理弊端【定義】個(gè)體因各種原因進(jìn)食活動能力受損的狀態(tài)【診斷依據(jù)】個(gè)體不能夠?qū)⑹称匪腿肟谇弧鞠嚓P(guān)因素】病理生理因素神經(jīng)、肌肉、骨骼疾病，視力阻擋性疾病等治療因素進(jìn)食活動受限的治療措施情況因素抑郁、憂愁等心理阻擋，活動能力下降年齡因素嬰幼兒缺少獨(dú)立能力，老年人感知、認(rèn)知及運(yùn)動阻擋（十七）知識缺少（特定的）【定義】個(gè)體處于缺少某疾病治療、護(hù)理、保健等方面的知識和技術(shù)的狀態(tài)【診斷依據(jù)】主要依據(jù)1）自述或行為表現(xiàn)缺少相關(guān)知識和技術(shù)，并要修業(yè)會2）未正確執(zhí)行醫(yī)護(hù)措施次要依據(jù)1）誤

14、解相關(guān)知識和技術(shù)2）平常生活中沒有落實(shí)相關(guān)治療和護(hù)理計(jì)劃，如沒有認(rèn)真執(zhí)行低鹽飲食3）因知識缺少出現(xiàn)憂愁、抑郁等心理變化（十八）悲傷【定義】個(gè)體感覺或說出有嚴(yán)重不酣暢的感覺【診斷依據(jù)】主要依據(jù)成人自述有悲傷感次要依據(jù)表情悲傷、呻吟、2）逼迫體位、按揉悲傷部位3）急性悲傷的反應(yīng)：血壓高升，脈搏、呼吸增快，出汗，注意力不集中等【相關(guān)因素】病理生理因素?zé)齻⑼鈧?、骨折等引起組織損害，肌肉痙攣、胃腸痙攣、下肢血管痙攣或擁塞等治療因素手術(shù)、靜脈穿刺、組織活檢、骨穿等引起組織損害等情況因素不活動、體位不當(dāng)?shù)龋ㄊ牛n愁【定義】個(gè)體或集體處于因模糊、不明確、不詳盡的威脅而感覺不安與不適的狀態(tài)【診斷依據(jù)】生理方面失眠、疲倦感、口干、肌肉緊張、感覺異常等，脈搏增快、呼吸增快、血壓高升、出汗、煩躁、聲音發(fā)顫或音調(diào)改變心理方面不安感、無助感、缺少自信、預(yù)示不幸等，易激動、愛發(fā)性情、無耐心、常埋怨別人等認(rèn)知方面表現(xiàn)注意力不集中、健忘、過去、不愿面對現(xiàn)實(shí)【相關(guān)因素】病理生理因素基本需要（空氣、水、食品、排泄、安全等）未獲取悉足，如心肌缺血缺氧而悲傷、尿潴留而引