腎病治療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班教材

1、本文格式為Word版，下載可任意編輯 腎病治療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班教材 丁香園論壇 2022.08.25 93f0cd1116fc700abb68fcdb 內(nèi)容 膜性腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療 (01) 慢性原發(fā)性腎臟病的風(fēng)濕內(nèi)擾證候 (10) 益腎清利活血法則在延緩慢性腎臟疾病進(jìn)展中的理論與臨床研究 (17) 腎臟疾病激素依靠或抗?fàn)帟r(shí)的中醫(yī)藥應(yīng)用 (22) 難治性腎病的免疫抑制治療進(jìn)展 (30) 慢性腎臟病的心血管危險(xiǎn)因子及其防治策略 (37) 淀粉樣變性腎病的診治 (42) 急性腎衰竭的診斷與治療 (50) 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能衰竭的試驗(yàn)與臨床研究進(jìn)展 (57) 遺傳性腎臟病的篩查和診斷 (69)

2、血液凈化技術(shù)近期發(fā)展的新舉措 (72) 如何檢索和評(píng)價(jià)中醫(yī)藥文獻(xiàn)的最正確證據(jù) (77) 丁香園論壇 2022.08.25 93f0cd1116fc700abb68fcdb 膜性腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院陳以平 膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是一組織學(xué)診斷名稱，是由免疫復(fù)合物沉積在腎小球基膜和臟層上皮之間，導(dǎo)致基底膜迷漫性增厚，并 引起大量蛋白尿而造成的慢性原發(fā)性腎小球疾病。最常見于成人，約占成人 腎病綜合征的33%，兒童患者少見。 臨床表現(xiàn)為腎病綜合征或大量蛋白尿，75%85%患者有腎病程度的蛋白尿，5%10%患者伴有腎功能不全，高血壓及血

3、尿發(fā)生率較少。大約20% 25%的MN患者可以找到病因，包括腫瘤、感染、藥物及自身免疫性疾病。 其余75%80%未能找到理由的稱為特發(fā)性膜性腎?。↖MN）。IMN的自然病 程較長，可達(dá)1020年，其自然病程中存在自發(fā)緩解和復(fù)發(fā)現(xiàn)象。自然緩解 率為30%。 IMN的治療應(yīng)根據(jù)其病程中存在自發(fā)緩解的特點(diǎn)來權(quán)衡利弊。對(duì)非大量蛋白尿患者治療的目的是阻止腎功能不全的發(fā)生；而在腎病綜合征患者不僅 要阻止腎功能不全，而且要盡量減少蛋白尿及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)進(jìn)展 性腎功能不全患者治療目的是延緩腎衰進(jìn)展速度。故臨床上治療IMN的方案 分為以下四種：采用免疫抑制劑治療延緩或阻止疾病中免疫因素介導(dǎo)的損 害；采用

4、非特異性、非免疫抑制劑治療以減少蛋白尿，延緩腎衰進(jìn)展； 治療腎病綜合征的并發(fā)癥，如高脂血癥及血栓性并發(fā)癥；盡量減少治療的 副作用。 膜性腎病屬難治性腎病，國內(nèi)外對(duì)它的治療均感難辦。我們檢索了1990年到2022年間國外報(bào)道的治療特發(fā)性MN的文獻(xiàn)，并對(duì)其中較具代表性的文 獻(xiàn)進(jìn)行了分析： 目前西醫(yī)主要應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療IMN，但其療效并不令人滿意，國外學(xué)者Daniel等1對(duì)51例MN患者應(yīng)用環(huán)孢霉素治療，結(jié)果說明治療26 周后75%患者的蛋白尿得到部分及完全緩解，但其遠(yuǎn)期效果較差，隨訪52周 后43%的患者復(fù)發(fā)。Ponticelli等2對(duì)環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥對(duì)特發(fā)性MN的 療效進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)6

5、個(gè)月治療后，苯丁酸氮芥組（36例）有效率為30.5%， 環(huán)磷酰胺組（40例）則為25%，而且在6-30個(gè)月后均出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。Branten 等3，選用腎功能已減退的MN患者，將環(huán)磷酰胺與苯丁酸氮芥進(jìn)行了對(duì)比， 采用激素分別聯(lián)合環(huán)磷酰胺與苯丁酸氮芥的治療方案。研究發(fā)現(xiàn)治療12個(gè)月 時(shí)，血清肌酐水平有所下降，以環(huán)磷酰胺組為明顯，但仍有1例患者進(jìn)入到 1 2 ESRD 終末期腎衰，而苯丁酸氮芥組中有4例進(jìn)入ESRD ，5例需要進(jìn)一步治療。在減輕蛋白尿方面環(huán)磷酰胺的作用明顯優(yōu)于苯丁酸氮芥，（有效率分別為88.24%和33.33%）。此外，在Daniel 的研究中出現(xiàn)了嚴(yán)重高血壓及惡心嘔吐等難以操縱的副作

6、用。Ponticelli 的研究中兩組中分別有2例及6例因嚴(yán)重副作用而退出治療。Branten 的研究中分別有6例及11退出治療。 2022年Annalisa Perna 等學(xué)者4將18個(gè)應(yīng)用免疫抑制劑治療膜性腎病的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行了Meta 分析，入選病例達(dá)1025例，隨訪時(shí)間均在6個(gè)月以上，對(duì)激素（單獨(dú)使用）、烷化劑（單獨(dú)使用或與激素聯(lián)合）、神經(jīng)鈣蛋白抑制劑（單獨(dú)使用或與激素聯(lián)合）及抗增殖藥物（單獨(dú)使用）進(jìn)行了較為全面的對(duì)比。結(jié)果顯示，單獨(dú)口服激素未發(fā)現(xiàn)明確療效，烷化劑對(duì)蛋白尿具有一定的緩解率，環(huán)磷酰胺的副作用少于苯丁酸氮芥，而神經(jīng)鈣蛋白抑制劑及抗增殖藥物均未發(fā)現(xiàn)明確療效。經(jīng)過分析認(rèn)為

7、，免疫抑制治療沒有改善膜性腎病患者遠(yuǎn)期生存率和腎臟存活率，對(duì)于其能夠提高遠(yuǎn)期緩解率的說法缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。 對(duì)1990年到2022年間國外報(bào)道治療MN 的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，并對(duì)其中較具代表性的文獻(xiàn)進(jìn)行了分析：（詳見下表） 治療方案 文獻(xiàn) 例數(shù) 隨訪時(shí)間 （月） 蛋白尿緩解有效率% 復(fù)發(fā)率% （月） 毒副作用 退出治療 ES RD 環(huán)孢霉素 5 15 44(平均) 80 50(24) 0 +小劑量激 6 51 19.5(平均) 75 43(13) 0 7 51 13 43 未分析 0 驍悉（無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異） 7 16 8(平均) 37.5 未分析 0 環(huán)磷酰胺 +激素 3 17 26(中位) 88.2

8、5 6 1 2 43 18(平均) 93 25(6-30) 2 苯丁酸氮芥 +激素 3 15 38(中位) 82 11 4 +激素 2 44 18(平均) 33.33 30.5(6-30) 6 硫唑嘌呤 8 13 73(中位) 76.92 未分析 0 1 本研究 170 25.92(平均) 18(中位數(shù)) 91.43 2.35 1984年來我科系統(tǒng)地開展了中醫(yī)藥治療MN 的臨床及試驗(yàn)研究，在實(shí)踐 丁香園論壇 93f0cd1116fc700abb68fcdb 2022.08.25 丁香園論壇 2022.08.25 93f0cd1116fc700abb68fcdb 中漸漸形成“腎小球基膜上皮細(xì)胞下

9、迷漫的免疫復(fù)合物冷靜當(dāng)屬中醫(yī)理論中 濕熱膠著成瘀的創(chuàng)新思維，并結(jié)合諸水腫滿皆屬于脾、土為水之制、 濕易困脾等中醫(yī)經(jīng)典理論，提出了以益氣活血化濕為主立法治療MN的創(chuàng)新 性理論，并在臨床應(yīng)用中，形成固定處方。研究說明，以益氣活血化濕立法 之方藥顯著緩解MN患者尿蛋白流失、升高血漿血漿白蛋白、改善腎功能， 臨床可重復(fù)性強(qiáng)，療效穩(wěn)定持久?，F(xiàn)就研究狀況作以詳盡分析。 1.病例來源 收集從1990年1月至2022年3月于我院腎科門診及病房就診的膜性腎病患者共170例（均經(jīng)腎活檢病理診斷證明，并排除繼發(fā)性膜性腎?。?，其中 男113例，女57例，平均年齡為45.7315.52歲，療程中位數(shù)為18個(gè)月 （3mo

10、-156mo，平均為25.92個(gè)月），其中76例小于等于1年，36例為1-2 年，55例為2年以上，3例大于10年。 2.治療方法 2.1 中醫(yī)辨證分型 脾虛濕熱癥見下肢浮腫，口干咽燥，納差，口苦乏力，大便干結(jié)，或見面部痤瘡，或見皮膚濕疹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡或濡數(shù)。 脾腎陽虛癥見下肢浮腫，腰酸乏力，畏寒怕冷，面色少華，易感外邪，小便清長，納差腹脹，大便溏薄，舌淡，苔白膩，或邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。 2.2 益氣活血化濕方案 2.2.1辨證用藥：脾虛濕熱型給予陳氏清熱膜腎方（黨參，白術(shù)，當(dāng)歸，益 母草，白花蛇舌草，茯苓，蒼術(shù)等）；脾腎陽虛型給予陳氏補(bǔ)腎膜腎方（黃芪， 黨參，白術(shù)，山藥，仙靈脾，薏

11、苡仁，蒼術(shù)，丹參等）。如系腎功能不全的患 者，在原辨證用藥基礎(chǔ)上，加用川芎、葛根、制大黃等； 2.2.2伴水腫者加用黃芪注射液靜滴（劑量：40ml/天，15天/療程）； 2.2.3伴低蛋白血癥者加用黑料豆丸（主要組成：黑料豆、黃芪等，劑量： 10g/次，2次/日）； 2.2.4伴血瘀者加用活血通脈膠囊（劑量：4粒/次，3次/日）。 2.2.5停用湯藥后給予膜腎沖劑（劑量：1包/次，2次/日）。 3.觀測(cè)指標(biāo) 觀測(cè)治療前后24小時(shí)尿蛋白定量、血脂、血漿白蛋白、腎功能、TXB2、6-Keto-PGF1及SOD、LPO的變化。 4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（S）或百分率()表示，組內(nèi)前后對(duì)比及

12、兩組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性分析，兩組有效率對(duì)比采用2檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性分 析。 5.結(jié)果分析 5.1療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 3 4 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家衛(wèi)生部1993年制定發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則制定。 完全緩解：水腫等病癥從體征完全消失，尿蛋白持續(xù)陰性或24小時(shí)尿蛋白小于0.2g ，腎功能正常。 基本緩解：水腫等病癥及體征基本消失，尿蛋白定量持續(xù)減少50，腎功能變化不大。 好轉(zhuǎn)：水腫等病癥及體征明顯好轉(zhuǎn)，24小時(shí)尿蛋白定量減少25，腎功能無明顯變化。 無效：臨床表現(xiàn)及試驗(yàn)室指標(biāo)均無改善或加重。 5.2 治療前后療效評(píng)價(jià) 根據(jù)患者就診療程的長短，分別進(jìn)行療效分析。見表1。 表1 治療前后療效評(píng)價(jià) 治療

13、時(shí)間（月） 例數(shù) 完全緩解 基本緩解 好轉(zhuǎn) 無效 完全緩解率% 部分緩解 率% 總有效率 % 6 144 14 52 40 38 9. 7 63.89 73.61 12 102 2 8 48 16 10 27.45 62.75 90.20 24 70 1 9 43 2 6 27.14 64.29 91.43 36 48 23 21 2 2 47.92 47.92 95.83 48 28 20 5 1 2 71.43 21.43 92.86 觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月時(shí)有14例患者達(dá)到完全緩解，總有效率為73.61%。 隨著療程的增加，總有效率也不斷提高。1年總有效率達(dá)90.20%，其中完全緩解率達(dá)27.45%；2年總有效率為時(shí)達(dá)91.43%，完全緩解率為27.14%；3年總有效率為95.83%，完全緩解率達(dá)47.92%；4年以上總有效率為92.86%，完全緩解率達(dá)71.43%。 依照國家中醫(yī)藥管理局1987年制定的疾病臨床研究指導(dǎo)原則評(píng)價(jià)療效（見附表）： 附表 治療前后療效評(píng)價(jià) 治