成人急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范(2018版)

1、 PAGE PAGE 32成人急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范 年版）一、概述actelmlasticlmiAL，ALL1530%40人中為0016年白血病流行病學(xué)調(diào)查研究顯示我國的ALL0美國統(tǒng)計(jì)資料顯示后發(fā)病率隨年齡增長逐漸下降，但ALLALL 及，其中B-ALL 中42RAL1重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常，稱為PAL。ALL均約6可短于1 周至長達(dá)1ALL 的髓外浸潤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病更常見。（一）正常骨髓造血功能受抑制的表現(xiàn)貧血是白血病最常見的癥狀之一，常較早出現(xiàn)，且隨著病情進(jìn)展而加重。表現(xiàn)為蒼白、無力、頭暈、心悸、厭食、浮腫等。患者貧血的程度與出血量不成比例。（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)白血病細(xì)胞

2、可以浸潤任何器官，其中淋巴結(jié)、肝、脾、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚是最容易受累及的部位。ALL 患者淋巴結(jié)腫大多見，約 50病例診斷時可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，可累及淺表或深部如縱膈、腸系膜、腹膜后等淋巴結(jié)。肝、脾、淋巴結(jié)腫大程度一般在TALL 較BALL 明顯。ALL不佳。逾（ctalssstmlmia LLALL 可影響37也常出現(xiàn)在緩解期的 ALL現(xiàn)白血病浸潤還可累及肺、胸膜、腎、消化道、心、腦、子宮、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各種組織和器官，并出現(xiàn)相應(yīng)臟器的功能障礙，但也可無癥狀表現(xiàn)。三、診斷分型 世紀(jì)MHT （一）細(xì)胞形態(tài)學(xué)ALLAcAmicaitis和OldalthaiatiABA協(xié)作組于6年

3、用RmawsyALL 分為L3表。表1 ALL目 L1L2L3細(xì)胞大小 小細(xì)胞為主 大細(xì)胞為主 大細(xì)胞為主，大小較一致核染色質(zhì)較粗細(xì)而分散或粗而濃呈細(xì)點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)較一致集，結(jié)構(gòu)較不一致均勻一致核形規(guī)則，偶有凹陷不規(guī)則，常見凹陷較規(guī)則折疊或折疊核仁小而不清楚，清楚，一個或多個明顯，一個或多個，少或無泡沫狀胞漿少不定，常較多較多胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細(xì)胞深染深藍(lán)色胞漿空泡不定不定常明顯，呈蜂窩狀A(yù)LLP（B%（PA%T 細(xì)胞陽性，B 細(xì)胞陰性；（二）免疫分型ALL（B 或 T 細(xì)ALL 分型最為重要的檢查之一。分析免疫表型時還應(yīng)注意白血病細(xì)胞抗原表達(dá)的強(qiáng)度，具M(jìn)FC血病細(xì)胞抗原結(jié)合位點(diǎn)，對于診斷

4、和MRD因此，免疫分型是確診ALL 的重要手段，也是治療后疾病監(jiān)測如第1B 淋巴：CD19、胞質(zhì)CD22、CD79a、CD10 T 淋巴：胞質(zhì)CD3、CD2、CD7髓系：抗MPO、CD13、CD33、CDw65、CD117 非系列特異性：TdT、CD34、HLA-DR第2ALL：胞質(zhì)M04T-ALL：CD1a、膜CD3、CD4、CD5、CD8、抗TCRa/b、抗TCRg/dAML：抗溶酶體、CD14、CD15、CD41、CD61、CD64、抗糖蛋白A。4EG會議，提出ALL 的四型 類法。即先按BALL 亞型。 年發(fā)表了簡化后的EGL8表2。在此基礎(chǔ)上99ALLB-ALL75%， T-ALL%

5、，約%的成人ALL表2 G） 系） 前BLB）他B達(dá)型LB）+前BLB）質(zhì)+熟BLB）l+膜前TLT）+前TLT）+質(zhì)TLT）+熟TLT）膜-）抗）抗（a/b+T-ALL、g/d+T-ALL：是T-ALL 中根據(jù)膜表面T 細(xì)胞受體-TCR 的表達(dá)情況進(jìn)行的分組。）達(dá)1或2性急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（三）細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)分析細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)分析對于ALL 的診斷和預(yù)后因素的確定均HGPR，其是實(shí)時定量ALL 患者的染色體和分子缺陷，可以從分子-遺傳學(xué)角度對ALL 進(jìn)行分類，獲得有益的約%的ALL和%的ALL 指出現(xiàn)額外的610%以上的患者伴有。合。這些基因重排常與不同的免疫學(xué)亞型有關(guān)，在兒童和

6、成人 ALL 表 。成人ALL 最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常是Pht2RAL；發(fā)生率可由兒童的%至老年患者的Ph 染色體常見于前體表達(dá)異常的髓系抗原。少數(shù)患者 BCR-ABL1 重排呈隱匿性，即染色HPHRP反轉(zhuǎn)錄PCR）細(xì)胞遺傳學(xué)異常是ALLALL成人ALL的細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后分組見表4。但約%的兒童ALL%的成人ALL 基因芯表3 ALL疾病 涉及的基因 染色體異常 發(fā)生率 檢測方法BLL BR BL）成人%TR兒童3%cCH）1%HE2APBX1）5%RT-PCRE2AHLF）1%RT-PCRIL3H）1%DNA-PCRMLLAF1P）1%RT-PCRMLLAF4）成人5%RT-PCR嬰兒60%M

7、LLAF9）1%RT-PCRMLLENL）1%RT-PCRTELAML1）成人0） 等型良e）良+）（四L的形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、基因分型M分型）5年4月由annh等在比利時組成了第一個MC（形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)）研究協(xié)作組，討論并制定了 ALL的MCALL分型又前進(jìn)了一步，出現(xiàn)了MM胞遺傳學(xué)及基因分型，表5表5BLL的M型志FAB因亞型核型CD19TdTIa CD10gSg異常早B 前體-ALLa+- L2早B 前體ALLt（4；11）MLLA4t（11；19）MLLLt（12；21）TLAML1t（9；22）bBCR/ABLt（17；19）E2A/HLFt（5；14）L3H普通

8、型-ALL+- L1L2普通型ALL6q-普通型ALL普通型ALL近單倍體t或de12p）普通型ALLt（9；22）BCR/ABL前B-ALL+c+-L1前B-ALLt（1；19）E2A/PBX1前B-ALLt（9；22）BCR/ABLB 細(xì)胞ALL+-+/-/+dL3B 細(xì)胞ALLt（8；14）MHB 細(xì)胞ALLt（2；8）KMCB 細(xì)胞ALLt（8；22）MLB 細(xì)胞ALL6q-.ALL在很少數(shù)病例即cALLA表6TLL的M型志aFAB因型型 TdT學(xué)常早T-前體ALL+-+L1、L2早-前體ALLt或de9）T 細(xì)胞ALLc+L1、L2T 細(xì)胞ALLt（11；14）RHMTRDt（1；1

9、4）TAL1/TCRDt（7；11）t（7；19）TRRHM2TCRB/LYL1t（10；14）HOX11/TCRDt（8；14）MTRAt（7；10）TCRB/HOX11t（1；7）LCK/TCRB6q-.610病例可有a及10b.T1或Ec.1T6（五）WHO 分型（actelmiaAOisdEan adAmicanclassiicatinflmidlasmREA的 基礎(chǔ)上，共同制定了包括AL標(biāo)準(zhǔn)，并于 年AL 相關(guān)的獨(dú)特生物標(biāo)志物相顯著地改善了 是在 年認(rèn)識和明確的新類型。下面將詳細(xì)介紹AL表。表7 WHOALLBALL 伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常LL伴BBL1 LL伴TALL伴TV1 ALLA

10、LLLL伴LGH LL伴TB1樣暫定分型：伴21 號染色體內(nèi)部擴(kuò)增的B-ALLa T 淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤暫定分型：早期前T 細(xì)胞淋巴細(xì)胞白血病a暫定分型：自然殺傷（NK）細(xì)胞淋巴母細(xì)胞白血病a注：1）a為新增加分型。 2）ALL=B淋巴母細(xì)胞白血病。B-ALL巴結(jié)腫大。兒童B-ALL 的CRCR 率較低，僅為60%85%，治愈率80%；強(qiáng)化療可以提高年輕ALL10在ALLAMLMPOPAS 染色在胞質(zhì)中呈多點(diǎn)狀分布，或位免疫表型：表達(dá)B 細(xì)胞標(biāo)記CD19 和但其中單獨(dú)一個陽性不能認(rèn)定為BCD10sCD22、cCD24，PAX5 和可陰性。髓系標(biāo)記陽性并不能除外B-ALL 和PAX5用來表

11、明B 細(xì)胞分化的標(biāo)記。但有的T-ALL 患者可以表達(dá)伴的AML 的PAX5MPO染色陰性，可以除外AML和My雙表型A。B 系原始淋巴細(xì)胞分化程度與臨床和遺傳學(xué)異常有關(guān)。cCD79acCD22通型ALL表達(dá)PALLALL通常不表達(dá)。但gALL。免疫表型分析也是區(qū)分正常B 祖細(xì)胞與B-ALL 治療后微小殘留病變（MRD）的重要手段。在流式細(xì)胞儀免疫表型分析圖上，前者 等BB-ALLCD10、遺傳學(xué)：幾乎所有ALL患者H基因呈現(xiàn)JTCR6q號染色體上RUNX1ALL 的5ALL（ALL伴t21；2RAL1ALL2%4加，發(fā)病率也增加，占成人ALL 的 25是最差的。形態(tài)與其他類型ALL 相同。典型

12、的此類患者表達(dá)CD10、CD33ALLt的ALL 很少為T 細(xì)胞表型。具有的生存期明顯短于 果為易位陽性，應(yīng)采取更積極的治療措施，如。（ALL伴t3MA1增加。臨床上患者就診時外周血樞神經(jīng)系統(tǒng)。形態(tài)與其他類型ALLCD19 和NG2性，但CD10 和CD24 陰性。KMT2A 通常與4q21 的AF4、19p13的ENLAF9如MAEL也見于ALLMAA9見于AML3（ALL伴t121ERUX1兒童常見，占兒童B-ALL25其他類型ALL9和04、 CD13ETV6-RUNX1 以顯性負(fù)調(diào)控的方式抑制轉(zhuǎn)錄因子RUNX1 的功能。本型預(yù)后良好， 10 ALL兒童常見，占B-ALL 的25類型ALL 相似。原始細(xì)胞 和 陽性，多數(shù)506621X 和 4 號， 其次是23、ALL464544 條為近單倍體、 條ALL