循證醫(yī)學(xué)與meta分析(方積乾教授)課件

1、 循證醫(yī)學(xué)與meta 分析 方積乾 中山大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院Evidence-based medicineThe conscious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.自覺、明確、審慎地將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于照料病人的決策之中。 Evidence-Based HealthcareCenter upon evidence- based decision makingabout individual patient

2、s,group of patients or populations, which maybe manifest as evidence-based policy,evidence-based purchasing or evidence-based management集中在關(guān)于多組病人或多個人群的循證決策，可分為循證制定政策、循證購買服務(wù)或循證管理。循證醫(yī)學(xué)與循證衛(wèi)生管理個人專長和外界最佳證據(jù)相結(jié)合沒有專長？ 受外界證據(jù)擺布 ！沒有最佳外界證據(jù)？ 知識過時而損害服務(wù) ！ 生產(chǎn)證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)流程圖 例1 要不要用干擾素治療多發(fā)性硬化癥？需搜索的問題: 為預(yù)防復(fù)發(fā)，干擾素的 有效性和安全性如何

3、？搜索策略搜尋Multiple sclerosis利用計算機程序 點擊選擇項，局限于 搜索治療方面文章證據(jù)總結(jié)干擾素beta-1b 2篇Copolymer 1篇Cyclophosphamide 1篇Corticosteroid 1篇證據(jù)總結(jié) beta 干擾素研究表明： 注射干擾素一個療程對前兩年急性發(fā)作不少于兩次者降低三分之一復(fù)發(fā)率，常有不重的副作用。證據(jù)總結(jié)Corticosteroid和 Cyclophosphamide 研究： 不切合本病人的現(xiàn)狀， 但合用比單用Corticosteroid更差應(yīng)用 你和王太太討論，均同意干擾素的最新研究令人興奮發(fā)作不頻繁，不必采用此藥以后若需要，價格會下跌

4、 搜尋的問題在急性服務(wù)的醫(yī)院里有沒有辦法 組織照料中風(fēng)病人改善服務(wù)質(zhì)量、效率和結(jié)局？ Cochrane Collaboration -國際組織，制作、保存和收集 衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)方面 隨機化試驗的系統(tǒng)綜述證據(jù)來源1996 Cochrane Library 兩個綜述數(shù)據(jù)庫Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR) 114 系統(tǒng)綜述Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness(DARE) 1000系統(tǒng)綜述 臨床試驗數(shù)據(jù)庫Clinical Trials Database 90000篇文章搜索策略搜尋 s

5、troke 關(guān)于中風(fēng)預(yù)防與管理的綜述CDSR: 13篇DARE：50篇證據(jù)總結(jié)CDSR 的綜述（12 項多學(xué)科試驗）考察了多種組織方式： 中風(fēng)病房、中風(fēng)服務(wù)隊、 強化康復(fù)、綜合康復(fù)證據(jù)總結(jié) 特殊照料后與無特殊照料比較死亡風(fēng)險之比 RR = 0.77 95% 可信區(qū)間 (0.63, 0.96)不良結(jié)局風(fēng)險之比 RR = 0.66 95% 可信區(qū)間 (0.55, 0.80)應(yīng)用第二次醫(yī)院顧問會議，你報告：可通過 一個特殊小分隊的合作 改善急性中風(fēng)病人的照料 降低死亡和再入院風(fēng)險證據(jù)并未涉及服務(wù)費用但急性住院期沒有延長 出院后再入院的需要也降低急性住院期內(nèi)特殊服務(wù)的費用將 增加你還報告：醫(yī)學(xué)文獻綜合

6、研究與META分析醫(yī)學(xué)文獻綜合研究是醫(yī)學(xué)研究的一個重要組成部分。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)文獻綜合研究:缺乏客觀性; 不能定量地綜合出總的研究效應(yīng)。 Meta Meta logic: a branch of analytic philosophy that deals with the critical examination of the basic concepts of logic Meta mathematics: the philosophy of mathematics, especially，the logical syntax of mathematics.Meta science: a th

7、eory or science of science Meta theory: a theory concerned with the investigation, analysis, or description of theory itself. Meta analysis - 分析后加以分析G.V.Glass(1976)L.V.Hedges(1985) :“Meta分析是用以匯總許多研究結(jié)果的各種定量分析”。 1991年，F(xiàn)leiss和Gross定義：“Meta分析是一類統(tǒng)計方法, 用來比較和綜合針對同一科學(xué)問題所取得的研究結(jié)果。比較和綜合的結(jié)論是否有意義，取決于這些研究是否滿足特定的條

8、件?！敝凶g名: 元分析、衍生分析、薈萃分析、集成分析、二次分析等 Example 1 11項研究女童掌骨皮質(zhì)厚度(mm) Example 2 14項激素預(yù)防新生兒呼吸窘迫 綜合癥的meta分析 Meta分析的研究設(shè)計(1)問題的定義定義研究的問題: 簡單明確，不要太廣和太復(fù)雜； 是否存在爭論？ 規(guī)定 納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn) 僅包括隨機化臨床對照試驗， 還是 也包括半隨機對照試驗？ 使用的指標(biāo) 使用的效應(yīng)尺度 統(tǒng)計分析方法和模型 如何報告結(jié)果效應(yīng)尺度(effect magnitude) 又稱效應(yīng)大小(effect size, ES) 反映各個研究的處理和效應(yīng)之間關(guān)聯(lián)程度 無量綱 效應(yīng)尺度 = 0 處

9、理無效; 0 有正效應(yīng); 0 有負(fù)效應(yīng)。常用的效應(yīng)尺度: 標(biāo)準(zhǔn)化差值= 兩均數(shù)之差除以對照組標(biāo)準(zhǔn)差 優(yōu)勢比 相關(guān)系數(shù)(2）檢索策略檢索關(guān)鍵詞及其順序檢索方法（電子文獻庫？手工檢索？）、文獻類型（僅包含論著？還是包括個人通信和未發(fā)表的資料？）。 （3）研究文獻的評估 以便給予適當(dāng)?shù)臋?quán)重效度：樣本是否能代表“目標(biāo)”人群？ 是否采用隨機化分組？ 是否采用“盲法”試驗？ 是否使用安慰劑？ 統(tǒng)計分析方法是否合理？信度：測量方法是否精確？ 效應(yīng)指標(biāo)是否敏感？ 數(shù)據(jù)采集有無質(zhì)量控制？（4）資料分析統(tǒng)計分析方法： 效應(yīng)尺度的選擇？ 齊性檢驗以及模型的選擇？ 效應(yīng)的綜合？ 置信區(qū)間的估計？（5）結(jié)果的解釋和研究

10、的追蹤 目的：得到某個課題的綜合結(jié)論。 如果仍不能下較確切的判斷，提供進一步研究的方向。 Meta分析常用統(tǒng)計方法(1) 數(shù)據(jù)的采集和整理從文獻中采集數(shù)據(jù)： 定量指標(biāo): 要有各處理組的 樣本均數(shù) 、標(biāo)準(zhǔn)差（或方差）和例數(shù)； 定性指標(biāo): 不僅要有優(yōu)勢比或相對危險度， 還應(yīng)有各組的頻率、頻率的標(biāo)準(zhǔn)誤，或總例數(shù)和發(fā)病或死亡數(shù)。 (2) 描述性meta分析 (3) 均數(shù)之差資料的meta分析(1) 加權(quán)合并每項研究中，對照組和實驗組的均數(shù)和方差兩組的合并方差效應(yīng)尺度為 i1,2,k 加權(quán)均數(shù)和加權(quán)方差的估計值權(quán)重系數(shù)，這里取 也可以是表示各研究可靠性的評分(2) 齊性檢驗- 以決定選取什么模型隨機效應(yīng)

11、模型： i1,2,k 總體效應(yīng) 隨機誤差H0：12k 若拒絕H0，選取隨機效應(yīng)模型反之，若不拒絕H0 ，選取固定效應(yīng)模型（3）計算平均效應(yīng)尺度 的95置信區(qū)間 固定效應(yīng)模型：各研究平均效應(yīng)尺度的95置信區(qū)間為 11項研究女童掌骨皮質(zhì)厚度H0：12k P0.50，選用固定效應(yīng)模型 標(biāo)準(zhǔn)誤0.0650 平均效應(yīng)尺度的95置信區(qū)間為 -0.54081.960.0650 -0.67-0.4111項研究的綜合結(jié)論：高氟區(qū)女童掌骨皮質(zhì)平均厚度約比適氟區(qū)低0.41 Meta分析的偏倚 一. 分析過程中的偏倚 Meta分析實質(zhì)上是一種觀察性研究，可能存在各種偏倚: 抽樣偏倚（sampling bias） 選擇

12、偏倚(selection bias) 研究內(nèi)偏倚(within study bias)。抽樣偏倚 查找文獻時的偏倚 包括：發(fā)表偏倚 查找偏倚 索引偏倚 引文偏倚 語種偏倚等。選擇偏倚根據(jù)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻時的偏倚 包括：納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚 選擇者偏倚等研究內(nèi)偏倚 資料提取時產(chǎn)生的偏倚。 包括：提取者偏倚 研究質(zhì)量評分偏倚 報告偏倚這是Meta分析中最常見的偏倚 - 具有統(tǒng)計學(xué)意義的研究結(jié)果較無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大二. 發(fā)表偏倚 （publication bias）(1) 漏斗圖分析 散點圖：以效應(yīng)大小作為橫坐標(biāo)，樣本含量為縱坐標(biāo)若納入的研究無發(fā)表偏倚，則圖形呈現(xiàn)倒置的漏斗形； 若漏斗圖不對稱或不完整，則可能存在發(fā)表偏倚。(2)失安全系數(shù)(Fail-safe N)最少需要多少未發(fā)表的陰性結(jié)果的研究才能使研究結(jié)論發(fā)生逆轉(zhuǎn)？失安全系數(shù)越大，說明研究的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。 例 某項專題的Meta分析中，共有9項研究納入分析，所得結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。 需要51個陰性結(jié)果才能使研究結(jié)果發(fā)生逆轉(zhuǎn)，結(jié)論被推翻。 結(jié)果的討論各家的一致性如何？- LAbbe Plot小結(jié)循證醫(yī)學(xué)是指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐的新思路證據(jù)來源于隨機化臨床試驗和系統(tǒng)綜述特定課題的系統(tǒng)綜述也是一種科學(xué)研究Meta分析是系統(tǒng)綜述的定