班博-公示版課件

1、山東省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審綜合管理組評(píng)審內(nèi)容及方法介紹 班 博2012.12.28東營名稱節(jié)條款核心條款第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版） 細(xì)則項(xiàng)目分類項(xiàng)目類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等 90% 60% 20%100% 70% 20%乙等 80% 50% 10%100% 60% 10%條款的性質(zhì)結(jié)果合格良好

2、優(yōu)秀有機(jī)制且能有效執(zhí)行有監(jiān)管有結(jié)果好有持續(xù)改進(jìn)成效良PDPDCPDCA評(píng)審表述方式（三級(jí)）名稱節(jié)條款核心條款第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)9142第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)3420217綜合管理組條款分布 （不包括院感部分）管理組評(píng)審指標(biāo)構(gòu)成第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置 規(guī)劃的定位和要求 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣第二章 醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流

3、程管理 三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織 （5款）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1款）三、醫(yī)療技術(shù)管理 (5款)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) （1款）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（1款）八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) （1款）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) （1款 已專項(xiàng)檢查）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成模式-結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果條款醫(yī)院評(píng)審應(yīng)用PDCA的路徑，采用追蹤檢查與數(shù)據(jù)分析組合的方法新版 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)特點(diǎn)結(jié)構(gòu)（基礎(chǔ)）質(zhì)量影響醫(yī)療質(zhì)量的基本要素 主要指醫(yī)院規(guī)模

4、、床位編制、醫(yī)療設(shè)施及患者所接受的醫(yī)療服務(wù)方面的信息、支撐條件等基本情況，具體指人、財(cái)、物、管理、時(shí)間、技術(shù)和信息等。 歸納起來主要是人的素質(zhì)、業(yè)務(wù)技術(shù)、儀器設(shè)備、物質(zhì)供應(yīng)、信息資源及管理水平等五個(gè)方面。 基礎(chǔ)質(zhì)量評(píng)價(jià)主要用來衡量醫(yī)院的規(guī)模和潛在發(fā)展能力。 基礎(chǔ)質(zhì)量管理工作主要通過思想政治教育、質(zhì)量教育、管理規(guī)章制度的落實(shí)與獎(jiǎng)懲來進(jìn)行。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果1111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 【】1醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.151。3病房護(hù)

5、士與開放床位之比應(yīng)不低于0.41。4在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1。 閱讀醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書床位使用率105.61%C【】符合“”，并1臨床科室主任具有正高職稱90%。2護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者50%。3平均住院日12天。4保持適宜的床位使用率93%。5開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。 【】符合“”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（） 【】1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

6、2有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱文件訪談人員追蹤【】符合“”，并1有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。3應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。 【】符合“”，并1有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)

7、的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果4752有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）【】1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。 現(xiàn)場查看查閱資料病歷復(fù)核追蹤【】符合“”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。 【】符合“”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄

8、完整率100%。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果6962用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）【】1有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。 查閱文件現(xiàn)場檢查追蹤【】符合“”，并主管部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。 【】符合“”，并急救類、生命支持類裝備完好率100%。 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況重返率死亡率負(fù)性事件（并發(fā)癥與患者安全）分組檢查部門檢查方法路徑一院務(wù)、黨務(wù)系統(tǒng)院辦、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科教、投訴、黨辦、人事、紀(jì)委、監(jiān)察、工會(huì)訪談查閱文獻(xiàn)追蹤檢查路徑二醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)門診

9、、急診、醫(yī)技、臨床科室及醫(yī)務(wù)等相關(guān)職能部門追蹤檢查訪談查閱文獻(xiàn)路徑三醫(yī)院支持保障系統(tǒng)裝備、后勤、財(cái)務(wù)、信息、安保等支持保障系統(tǒng)臨床、醫(yī)技、醫(yī)務(wù)查閱文獻(xiàn)訪談追蹤檢查管理組分工檢查部門及方法1路徑一：負(fù)責(zé)檢查第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 （一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 （二）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范； （三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。 （五）臨床醫(yī)學(xué)教育 （六）科研及其成果推廣 管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)1 路徑一：負(fù)責(zé)檢查第六章 醫(yī)院管理 （一）依法執(zhí)業(yè) （二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 （三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)

10、院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 （四）人力資源管理 （十）院務(wù)公開管理 （十一）醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點(diǎn)管理組-路徑一 主查：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院設(shè)置、功能定位人力資源管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理院務(wù)公開社會(huì)評(píng)價(jià)兼查信息管理服務(wù)流程患者安全查閱文件、文件及申報(bào)材料訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、質(zhì)控主管、其他部門主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，“三重一大”、 脆弱性分析、應(yīng)急預(yù)案人事管理黨辦、工會(huì)、監(jiān)察、評(píng)價(jià)要點(diǎn)：院務(wù)公開、社會(huì)評(píng)價(jià)訪談人員：部門主管和員工查閱資料評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人

11、力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況?，F(xiàn)場查看，訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：對(duì)口支援、應(yīng)急管理、依法執(zhí)業(yè)、傳染病管理、醫(yī)療質(zhì)量，信息安全，住院醫(yī)師培訓(xùn)、繼續(xù)教育投訴評(píng)價(jià)要點(diǎn)：首訴負(fù)責(zé)制、糾紛妥善處理現(xiàn)場查看、訪談人員：部門主管、員工、 評(píng)審員管理組追蹤地圖一綜合管理A組院辦等部門醫(yī)務(wù)、科教（3）查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地相關(guān)審批文件、制度、計(jì)劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)工作，貫徹落實(shí)優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；查閱對(duì)口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理及基本醫(yī)療保障工作等資料。 （4）查看承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的相關(guān)批文

12、、制度、組織、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)現(xiàn)場等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的相關(guān)文件、制度計(jì)劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。 （5）查閱醫(yī)院科研管理工作各項(xiàng)制度、經(jīng)費(fèi)投入、開展情況，實(shí)地查看實(shí)驗(yàn)室、科研項(xiàng)目開展的資料，以及財(cái)務(wù)配套情況；調(diào)閱5份病例實(shí)地查看GCP相關(guān)工作開展落實(shí)情況；查醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化的實(shí)際案例資料。評(píng)審方法及要求：（7）追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進(jìn)措施、執(zhí)行情況。路徑二：負(fù)責(zé)檢查第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 四、應(yīng)急管理第二章 醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診綠色通道

13、管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理 路徑二：負(fù)責(zé)檢查第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織 （5款）二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （1款）三、醫(yī)療技術(shù)管理 (5款)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) （1款）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（1款）八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) （1款）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) （1款 已專項(xiàng)檢查）管理組-路徑二 主查：門診服務(wù)應(yīng)急管理急診綠色通道患者權(quán)益醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)兼查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)人員培訓(xùn)門診布局、工作運(yùn)行狀態(tài)、工作人員及病陪人訪談、預(yù)約平臺(tái)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：門診布局、就診環(huán)境、

14、流程、流量、出診信息、預(yù)約診療、門診突發(fā)事件處理病區(qū)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦查看布局、流程，訪談醫(yī)務(wù)人員病陪人，現(xiàn)場考核，追蹤急診或留觀收住院病人評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急診科布局、急診綠色通道、急診救治體系、人員能力及培訓(xùn)、會(huì)診6個(gè)重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程查看病歷、資料、急救設(shè)備訪談人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程患者權(quán)益醫(yī)療保障服務(wù)查閱資料訪談人員部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：上述內(nèi)容的監(jiān)管與改進(jìn)成效 評(píng)審員急診管理組追蹤地圖 二綜合管理相應(yīng)條款 門診相應(yīng)條款 相應(yīng)條款 相應(yīng)條款：上述部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果2321加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（） 【】1有專人負(fù)責(zé)急診檢診、

15、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。查閱文件現(xiàn)場檢查追蹤【】符合“”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。 【】符合“”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前

16、獲取病歷資料，提高效率。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（） 【】1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)查閱文件現(xiàn)場檢查追蹤【】符合“”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果4843有保證相關(guān)

17、人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（）【】1醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。2有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。3相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。查閱文件現(xiàn)場檢查追蹤【】符合“”，并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒂袝?huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果4862醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。【】1醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改

18、進(jìn)效果的記錄。3有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間。（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。（6）對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。查閱文件現(xiàn)場檢查追蹤【】符合“”，并1科室能定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄。2急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析。3主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)急診工作存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?急診高?；颊撸?/p>

19、符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時(shí)間小于60分鐘。2經(jīng)“嚴(yán)重程度評(píng)估”屬嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的比重逐年提高。3本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動(dòng)，有定期的質(zhì)量管理評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)急診工作質(zhì)量。路徑三：負(fù)責(zé)檢查第六章 醫(yī)院管理 五、信息與圖書管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理）評(píng)審方法及要求 （1）聽取醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)，詢問相關(guān)管理人員對(duì)設(shè)備管理、維護(hù)、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)等掌握情況。 （2）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各5名，了解對(duì)相關(guān)法律法規(guī)、操

20、作流程、崗位職責(zé)的掌握情況，并做好記錄。管理組-路徑三 （3）查閱醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的計(jì)劃、采購、物流、管理等各項(xiàng)制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。 （4）現(xiàn)場查看30萬、100萬、300萬以上醫(yī)療設(shè)備各兩臺(tái)的完整資料及記錄。 （5）通過計(jì)算機(jī)檢查耗材、圖書管理情況。（5）聽取總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門負(fù)責(zé)人的匯報(bào)，個(gè)別交流、詢問各類管理及醫(yī)護(hù)人員對(duì)總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案知曉掌握情況。 （6）查閱醫(yī)院應(yīng)急工作組織、職責(zé)、流程，各種應(yīng)急預(yù)案及開展有針對(duì)性的培訓(xùn)、演練；抽查5名相關(guān)人員了解

21、對(duì)制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實(shí)地手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè)備的儲(chǔ)備、管理情況。 （7）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺(tái)賬；醫(yī)院對(duì)安全管理至少有兩個(gè)層面的安全檢查。 （8）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)記錄，安全合格證件，年度檢測報(bào)告， （9）現(xiàn)場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位的工作流程。 （10）查閱醫(yī)院的重大自然災(zāi)害，火災(zāi)、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應(yīng)急預(yù)案制定情況，查是否每年開展針對(duì)性的演練，查閱預(yù)案制定的是否科學(xué)、合理、有針對(duì)性和可操作性。 追蹤檢查，凡評(píng)審要點(diǎn)中涉及持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)價(jià)的均須按PDCA管理模型進(jìn)行各環(huán)節(jié)資料的檢