損傷病人的護(hù)理

1、文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.第八章?lián)p傷病人的護(hù)理病因分類機(jī)械性損傷：又稱創(chuàng)傷，為損傷最常見的原因。物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷：除可引起局部機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。傷口修復(fù)過程炎癥反應(yīng)約35日組織增生和肉芽形成12周組織塑形約需1年影響傷口愈合的因素年齡營養(yǎng)狀況慢性疾病藥物傷口因素傷口愈合的類型一期愈合二期愈合口治療和護(hù)理創(chuàng)傷，應(yīng)采取恰當(dāng)措施，創(chuàng)造條件，爭取達(dá)到一期愈合。第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理分類閉合性創(chuàng)傷：損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好，無開放性傷口。常伴有深部器官損 傷。（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷：擠壓綜合征（4）爆震傷（沖擊傷

2、）開放性創(chuàng)傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織經(jīng)傷口與外界相通。（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）火器傷護(hù)理評(píng)估：健康史口應(yīng)詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體口 了解受傷的時(shí)間、部位、所處姿勢以及傷后處理經(jīng)過身體狀況局部表現(xiàn)口 一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)休克時(shí)病人常不訴疼痛；內(nèi)臟損傷所致的疼痛常定位不確切。為避免漏診或 誤診，創(chuàng)傷引發(fā)的體腔內(nèi)疼痛，在確診前慎用麻醉止痛劑。嚴(yán)重腫脹可致局部組織或遠(yuǎn)端肢體血供障礙，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體蒼白、皮溫降低。此時(shí)必須及 時(shí)切開減壓。神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)創(chuàng)傷所致的功能障礙，對(duì)診斷有定位價(jià)值。口 開放

3、性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血口合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷表現(xiàn)全身反應(yīng)口 輕者無明顯全身表現(xiàn)口重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征口 SIRS必須具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體征：體溫38C或V36C:心率90 次/分；呼吸20次/分或PaCO232mmHg；白細(xì)胞數(shù)12.0X109/L 或4.0 X 109/L或幼稚細(xì)胞10%?？?SIRS不一定由致病菌引起，嚴(yán)重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)。口 SIRS嚴(yán)重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS）。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查口血常規(guī)和血細(xì)胞比容檢查可了解失血情況及感染情況口尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)有無

4、損傷口血液電解質(zhì)化驗(yàn)和血?dú)夥治隹闪私怏w液平衡失調(diào)狀況穿刺及導(dǎo)尿檢查口胸腹腔穿刺檢查可用以判斷內(nèi)臟受損破裂情況口導(dǎo)尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷影像學(xué)檢查口 X線檢查可證實(shí)骨折、氣胸、氣腹等口超聲檢查可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂狀況口 CT檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實(shí)質(zhì)性器官、腹膜后損傷口 MRI有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷護(hù)理措施：（一）急救護(hù)理口原則：保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三。迅速搶救生命維持呼吸道通暢包扎傷口及止血妥善固定骨折穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運(yùn)病人（二）軟組織閉合性損傷的護(hù)理一般護(hù)理口抬高患肢1530、包扎固定、局部制動(dòng)口高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食

5、口必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)及補(bǔ)液病情觀察口注意局部癥狀、體征的演變口密切觀察生命體征的變化口 了解深部組織器官損傷情況治療配合小范圍軟組織創(chuàng)傷24小時(shí)內(nèi)給予局部冷敷、24小時(shí)后熱敷和理療對(duì)血腫較大者，應(yīng)在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎必要時(shí)可遵醫(yī)囑外敷中西藥物，以消腫止痛病情穩(wěn)定后，可指導(dǎo)病人配合理療、按摩和功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)（三）軟組織開放性損傷的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備按手術(shù)要求做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備工作術(shù)后病情觀察注意觀察生命體征的變化，警惕活動(dòng)性出血等情況的發(fā)生；觀察傷口情 況；注意傷肢末梢循環(huán)情況。治療配合防治感染：注射破傷風(fēng)抗毒血清防治休克：按醫(yī)囑給予輸液、輸血傷口護(hù)理：保持敷料干燥，及時(shí)換藥、抬

6、高患肢、適當(dāng)制動(dòng)功能鍛煉：促進(jìn)功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理口燒傷的主要致死原因有窒息、燒傷后全身感染和多系統(tǒng)器官功能衰竭?？诒竟?jié)主要討論熱力燒傷?？跓崃齻牟±碜兓?，取決于溫度和作用時(shí)間，同時(shí)燒傷的發(fā)生、發(fā)展與個(gè)體條 件有關(guān)。護(hù)理評(píng)估：（一）健康史口受傷史：區(qū)分是何種原因?qū)е聼齻?。了解熱原種類、溫度、受熱時(shí)間；了解是否 合并骨折、軟組織損傷、器官損傷；了解燒傷現(xiàn)場情況和傷后急救措施；了解既 往病史和近期健康狀況?？谟绊憘榈囊蛩兀盒?、老年人、孕婦及活動(dòng)不方便者是發(fā)生燒傷的高危人群； 某些消防設(shè)施和意識(shí)薄弱的地方，也是引起燒傷的常見社會(huì)因素。（二）身體狀況口通過對(duì)燒傷程度、燒傷病

7、程的估計(jì)，全面了解病人的身體狀況、并發(fā)癥發(fā)生的可 能性和危險(xiǎn)性、病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。口新九分法適用于較大面積燒傷的評(píng)估；手掌法適用于較小面積燒傷的估測或作為 九分法的補(bǔ)充?？?m度燒傷因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生來源，必須靠植皮而愈合。小兒燒傷程度判斷口小兒由于生理上的特點(diǎn)，休克、全身性感染的發(fā)生率和病死率均明顯高于成人：口輕度燒傷：總燒傷面積10%，無m度燒傷；口中度燒傷：總燒傷面積10%29%，III度燒傷5%；口 重度燒傷：總燒傷面積30%49%，mi度燒傷5%14%；口特重?zé)齻嚎偀齻娣e50%，m度燒傷15%?，F(xiàn)場急救護(hù)理口現(xiàn)場救護(hù)原則在于使病人盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場和進(jìn)

8、行必要的急救?？趯?duì)于輕癥進(jìn)行妥善的創(chuàng)面處理，對(duì)于重癥做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備并及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.口抬病人上下樓時(shí)，頭朝下方；用汽車轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，病人應(yīng)橫臥或取頭在后、足在前的 臥位，以防腦缺血。迅速消除致傷因素口火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣物、就地翻滾或跳入水池，熄滅火焰，以阻止 高溫繼續(xù)向深部組織滲透，并減輕創(chuàng)面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆蓋， 隔絕滅火；切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷機(jī)會(huì)?？跓嵋籂C傷：熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，以免強(qiáng)力剝脫而撕脫水皰 皮?？谛∶娣e燒傷：立即用清水連續(xù)沖洗或浸泡，既可減輕疼痛，又可帶走余熱，防

9、止 繼續(xù)損害。口酸堿燒傷：即刻脫去或剪開沾有酸堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時(shí) 間宜適當(dāng)延長?？谏覠齻合热コ曳哿?，再用清水長時(shí)間沖洗，以免生石灰遇水產(chǎn)熱加重 損傷?？?電擊傷：迅速使病人脫離電源；呼吸心跳停止者，立即行口對(duì)口人工呼吸和胸外 心臟按壓等復(fù)蘇措施?？诹谉齻毫⒓磳齻课唤胨谢蛴么罅壳逅疀_洗，同時(shí)在水中拭去磷顆粒； 不可將創(chuàng)面暴露在空氣中，以免剩余磷繼續(xù)燃燒；創(chuàng)面注意忌用油質(zhì)敷料，以免 磷在油中溶解而被吸收中毒。創(chuàng)面的早期護(hù)理口病人休克基本控制后，在良好的麻醉和無菌條件下應(yīng)盡早進(jìn)行簡單清創(chuàng)?？谇鍎?chuàng)順序一般自頭部、四肢、胸腹部、背部、會(huì)陰部進(jìn)行?？跍\II度創(chuàng)面的

10、完整水皰予以保留，已破損、撕脫及深度創(chuàng)面上的水皰予以去除。包扎療法口適用于四肢I(xiàn)度、I度燒傷?？谀康模簻p輕創(chuàng)面疼痛，防止創(chuàng)面加深，預(yù)防創(chuàng)面感染，同時(shí)一定的壓力可部分減 少創(chuàng)面的滲出、減輕創(chuàng)面水腫?？诜椒ǎ翰捎梅罅蠈?duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法；每日檢查有無松脫、臭味或疼 痛；注意肢端末梢循環(huán)情況；敷料浸濕后及時(shí)更換；注意抬高患肢，保持關(guān)節(jié)各 部位尤其手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位。暴露療法口適用于m度燒傷、特殊部位（頭面部、頸部、會(huì)陰部）及特殊感染（綠膿桿菌、 真菌）的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面?？诓》繎?yīng)具備以下條件：室內(nèi)清潔，有必要的消毒和隔離條件；室溫2832C，濕 度6070% ；便于搶救治療。燒傷體位

11、的護(hù)理口糾正不良的舒適體位（如握拳位），維持并固定肢體于功能位。如頸部燒傷應(yīng)取后 伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連。特殊部位燒傷的護(hù)理口呼吸道燒傷：口頭面頸部燒傷：口會(huì)陰部燒傷：保持局部干燥，將大腿外展，使創(chuàng)面暴露；避免大小便污染，便后 使用生理鹽水清洗肛門、會(huì)陰部；注意保持創(chuàng)面周圍的清潔。實(shí)踐：燒傷病例分析（一）口某成人頭面部及右上肢燒傷，估計(jì)燒傷面積為口某病人被開水燙傷手背部，局部大水皰，泡壁薄，劇痛，燒傷深度為口病人體重60kg，燒傷面積50%，其第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為口 3歲男孩，頭面頸部燒傷，估計(jì)燒傷面積為口 6歲小兒雙下肢

12、（包括臀部）和左上肢被燒傷，燒傷面積是實(shí)踐：燒傷病例分析（二）口男性，28歲，體重60kg，火焰燒傷3h急診入院，體檢：脈搏90次/分，血壓12 /8KPa，神清煩躁，表情痛苦，面部、雙臂、雙大腿燒傷，腹部有大概三個(gè)手掌 面積的創(chuàng)面，燒傷創(chuàng)面痛覺遲鈍，有散在水泡，水泡破損處基底蒼白潮濕，有散 在小出血點(diǎn)，水腫明顯，問：燒傷總面積是多少？屬于幾度燒傷？面部+雙臂+雙大腿+腹部散在口燒傷程度如何？傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為多少？40 X 60X1.5+2000= 5600 （ml）含鈉晶體液和膠體液各占多少？重度燒傷，晶：膠=2： 1即晶體液2400ml，膠體液1200ml水分占多少？5%GS

13、2000ml作業(yè)：燒傷病例分析口某成年男性，體重60kg，當(dāng)日上午8時(shí)不慎被沸水燙傷，一小時(shí)后被送往醫(yī)院。檢查見：神清，脈搏96次/分，血壓13.3/9.3kPa。顏面、胸、腹部、兩前臂、雙手、 兩小腿、雙足部，背部有散在約三個(gè)手掌面積II度、III度燒傷。10時(shí)開始靜脈輸 液，11時(shí)入手術(shù)室清創(chuàng)，13時(shí)返回病房。問：（1）燒傷總面積多少？其主要護(hù)理診斷是什么？（2）傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量是多少？液體應(yīng)如何分配？（3）輸液計(jì)劃起算時(shí)間應(yīng)如何掌握？應(yīng)怎樣補(bǔ)液？第三節(jié)傷口護(hù)理口傷口護(hù)理的主要內(nèi)容是清創(chuàng)和換藥?？谇鍎?chuàng)是處理開放性損傷最重要、最基本、最有效的手段?？趽Q藥是外科的一項(xiàng)基本技術(shù)操作，是

14、提高外科治療效果的關(guān)鍵措施之一?？诤侠淼膿Q藥方法、傷口的用藥、引流物的放置、科學(xué)的敷料更換間隔時(shí)間，是保文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持. 證傷口愈合的重要條件。清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)時(shí)機(jī)的選擇：時(shí)間并非絕對(duì)指標(biāo)，還需考慮其它影響感染形成的因素。口若傷口污染極其嚴(yán)重，46小時(shí)即可轉(zhuǎn)化為感染傷口，清創(chuàng)有可能促進(jìn)炎癥擴(kuò)散。清創(chuàng)步驟（補(bǔ)充）：口清創(chuàng)后的傷口內(nèi)還應(yīng)酌情放置各種引流物，以促使分泌物排出、減少毒素吸收、 控制感染、促進(jìn)肉芽生長?？诎罕Ｗo(hù)傷口、減少污染、固定敷料、有助止血。包扎后酌情使用外固定。換藥術(shù)一般下列情況不安排換藥：晨間護(hù)理時(shí)病人進(jìn)餐時(shí)病人睡眠時(shí)家屬探視時(shí)手術(shù) 人

15、員上手術(shù)臺(tái)前?？诿耷蛴?5%乙醇棉球（消毒）和生理鹽水棉球（清洗），應(yīng)分置于換藥碗兩側(cè)，勿 混在一起?？跓o菌鑷2把，1把用于傳遞無菌物品，1把用于操作、接觸傷口。口換藥碗2個(gè)，其中1個(gè)用于放置無菌物品，1個(gè)覆蓋在盛有無菌物品的治療碗上。【補(bǔ)充】咬傷病人的護(hù)理口引起咬傷的因素很多，最常見的是貓狗咬傷、毒蛇咬傷和毒蟲螫傷。貓狗咬傷口有傷口或傷痕，并帶有致病微生物（細(xì)菌和病毒）的沾染，可能繼發(fā)感染。口咬傷后立即處理傷口。用雙氧水和無菌生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，必要時(shí)擴(kuò)大傷口， 不予縫合，以利引流?？诒仨毭芮杏^察傷人的貓狗，應(yīng)及時(shí)隔離（暫不處死），判別是否患有狂犬病。若動(dòng) 物存活2周以上，可排除狂犬病。毒蛇咬傷口在傷處可留一對(duì)較深的齒痕，蛇毒進(jìn)入組織后再進(jìn)入淋巴和血流，可引起嚴(yán)重的 中毒，必須急救治療。神經(jīng)毒：先使傷口發(fā)麻，并向近心側(cè)蔓延，最后導(dǎo)致呼吸麻痹和肌癱瘓，如金環(huán)蛇和銀環(huán) 蛇；血循毒：可使傷處腫痛，并向近心側(cè)蔓延，最后導(dǎo)致機(jī)體廣泛出血和溶血，如竹葉青和五 步蛇；混合毒：兼有神經(jīng)毒和血循毒的作用，如眼鏡蛇和蝮蛇。毒蛇咬傷的現(xiàn)場急救口嚴(yán)禁快步走路或跑步，以免加速毒液擴(kuò)散，誘發(fā)全身中毒?？诂F(xiàn)場立即用條帶綁緊咬傷處近側(cè)肢體，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度?？趯幗霙鏊校嫘型茢D使部分毒液排出；也可吸吮傷口（完整的口腔粘膜 不會(huì)吸收毒素，稍有咽下也會(huì)被消化液破壞），隨吸隨漱口