心音異常鑒別診斷

1、 /22心音強度改變由于心臟本身的疾病或已外因素的影響可使心音增強或減弱其改變可為兩個心音同時或分別發(fā)生個心音強度的明顯改變多為心臟疾病所致()第心音增強患者取坐位或仰臥位于心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時若聞及第心音響度及音調(diào)升高呈“Le(臘)一de(得)Lede”樣帶有拍擊性者稱為第心音增強可為病理性也可為生理性病理性()尖瓣狹窄：由于心室舒張期血液自左心房流經(jīng)狹窄的尖瓣口時受阻左室充盈度減少致使心室收縮前尖瓣處于最大限地展開狀態(tài)瓣葉的游離緣尚遠(yuǎn)離瓣口還有左心室血容量減少收縮期相應(yīng)縮短于是左心室內(nèi)壓力迅速上升故左心室收縮時致使低位的尖瓣突然緊張關(guān)閉產(chǎn)生較大的振動所致在心尖部可見高調(diào)而清脆的第心音呈迫擊

2、音通常稱為“迫擊性”第心音()完全性房室傳導(dǎo)阻滯及干擾性房室脫節(jié)：因心房心室的搏動各不相關(guān)各自保持自己的節(jié)律形成房室分離現(xiàn)象當(dāng)心房與心室偶合的同時收縮即心房和心室收縮同時發(fā)生則第心音極響亮通常稱為“大炮音”()預(yù)激綜合征：因房室之間有旁遺傳導(dǎo)故傳導(dǎo)加速心電圖PR間期縮短致使第心音增強()xx心動過速：如高熱甲狀腺機能亢進(jìn)或精神受刺激時()某些心律失常：如陣發(fā)性心動過速或心房補動時（）藥物影響：如異丙基腎上腺素XX或XX等生理性多見于兒童及胸壁較薄者因傳導(dǎo)好故第心音增強（）第心音減弱患者取坐位或仰臥位在心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時若第心音低鈍呈含糊的聲音稱為第心音減弱可見于：尖瓣關(guān)閉不全：由于尖瓣反流左

3、心房貯血增多自左心房流人左心室的血量增加左心室舒張時過度充盈心室收縮前尖瓣葉已靠近房室瓣口加之瓣葉纖維化或鈣化且又關(guān)閉不全因而關(guān)閉時振動減小則第心音減弱主動脈瓣關(guān)閉不全：由于血液自主動脈反流人左心室致使舒張期左動室過度充盈心臟收縮時房室瓣關(guān)閉緩慢致第心音減弱心肌炎心肌病心肌梗死心力衰竭完全性或不完全性左柬支傳導(dǎo)阻滯因心室肌收縮力減弱致使心室肌收縮時壓力上升遲緩則第乙音減弱度房室傳導(dǎo)阻滯：因房室收縮間隔時間延長即心室收縮在心房收縮后較長時間才發(fā)生心室舒張期也延長在心室收縮前房室瓣的瓣葉已接近房室瓣口因而在心室收縮時瓣膜關(guān)閉振動減弱致使第心音減弱重度主動脈瓣狹窄：由于左室擴大僵硬順應(yīng)性下降致使左房

4、收縮期增強左室舒張晚期壓力增高接近心房壓力的水平房室間壓差縮小致使尖瓣趨向關(guān)閉則第心音減弱心包積液：因心包積液致使胸壁與心臟的距離增大；在兩種介質(zhì)臨界面增加了新的反射；心包積液限制了心室的充盈并減小了心肌的收縮幅度致使第心音減弱胸壁肥厚肺氣腫休克等均可致第心音減弱（）第心音強弱不等患者取坐位或仰臥位在心尖區(qū)聽診若聽到第心音強度有變化時強時弱無規(guī)律性即第心強弱不等第心育強弱不等多為心律失常所致故聽診時應(yīng)同時注意心率和心律的變化常見于：心房顫動由于心律極不規(guī)則心室舒張期長短不心室充盈量亦不致引起第心音強弱不等且差別極大心搏間隔越短則第心音越強相反間隔時間延長第心音越弱心房撲動當(dāng)房室傳導(dǎo)不成固定比例

5、時第心音可強弱不等短間歇后的第心音增強而長間歇后的第心音減弱完全性房室傳導(dǎo)阻滯因心房與心室各自以固有的節(jié)律在搏動兩者之間無聯(lián)系（即P波與QRS波之間無固定的聯(lián)系人若遇短PR間期者則第心音增須反之則第心音減弱如恰遇心房與心室同時收縮時則第心音極度亢進(jìn)稱為“大炮音”室性心動過速因心室與心房收縮兩者分離致使第心音強弱不等若心房收縮后緊接著心室收縮第心音即可增強干擾性房室脫節(jié)也可引起第心百強弱不等（）大炮音又稱炮擊音患者仰臥在心尖區(qū)聽診若心律極慢每分鐘次節(jié)律規(guī)則第心音強弱不等其中偶有極響亮的第心音此為“大炮音”此音為完全性房室傳導(dǎo)所特有在完全性房室傳導(dǎo)阻滯時心房激動全部受阻于房室交界區(qū)而阻滯以下的部分

6、發(fā)生緩慢的自身節(jié)律這時心房心室的搏動互不相關(guān)各自保持自身的節(jié)律形成房室分離現(xiàn)象當(dāng)心房和心室收縮偶合即心房音和第心音同時產(chǎn)生時導(dǎo)致極為響亮的第心音()第心音增強患者取仰臥位用聽診器分別在主動脈瓣區(qū)及肺動脈瓣區(qū)聽診若主動脈瓣區(qū)第心音較肺動脈瓣區(qū)第心育強呈“l(fā)e(勒)一da(答)leda”聲或呈金屬調(diào)可向肺動脈瓣區(qū)和心尖部傳導(dǎo)者稱為主動脈瓣區(qū)第心音增強若肺動脈瓣區(qū)第心音較主動脈瓣區(qū)第心音為強呈“l(fā)e(勒)一da(答)leda”聲較局限向主動脈瓣區(qū)和胸骨左緣第肋間傳導(dǎo)者稱為肺動脈瓣區(qū)第心音增強在確定肺動脈瓣區(qū)或主動脈瓣區(qū)第心音增強時應(yīng)考慮年齡等因素青年期肺動脈第心音常較主動脈第心音響亮老年時期則相反主

7、動脈瓣區(qū)第心音增強由于主動脈內(nèi)壓力增高主動脈瓣關(guān)閉有力所致()高血壓：由于主動脈舒張壓升高在心室舒張期主動脈瓣關(guān)閉有力引起較大的振動而致主動脈瓣區(qū)第心音增強()主動脈硬化：由于主動脈硬化而失去彈性或因舒張壓升高所致()主動脈炎伴有主動脈瓣關(guān)閉不全：當(dāng)病變尚未累及瓣膜時瓣膜可受到較大的回流血液沖擊而產(chǎn)生較強的振動引起第心音增強肺動脈瓣區(qū)第心音增強由于肺動脈高壓肺動脈瓣關(guān)閉有力所致()肺動脈高壓癥：原發(fā)性肺動脈高壓癥尖瓣狹窄肺氣腫肺心病肺纖維化等所致繼發(fā)性肺動脈高壓癥均可使肺動脈瓣關(guān)閉有力產(chǎn)生較大的振動而致肺動脈瓣區(qū)第心音增強()房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉主肺動脈隔缺損等左向右分流時導(dǎo)致肺循

8、環(huán)血流增多致使肺動脈瓣關(guān)閉有力使肺動脈瓣區(qū)第心育增強()兒童和xx：肺動脈瓣區(qū)第心音亢進(jìn)屬生理性主動脈瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)第心音同時增強可在體循環(huán)和肺循環(huán)的壓力均增高時出現(xiàn)如高血壓伴心力衰竭亦可見于胸壁薄或心臟活動增強時如勞動情緒激動貧血等（）第心音減弱患者取仰臥位分別在主動脈瓣及肺動脈瓣區(qū)聽診若主動脈瓣區(qū)第心音或肺動脈區(qū)第心音響度減弱音調(diào)低鈍失去清脆性者稱為第心音減弱前者稱主動脈瓣區(qū)第心音減弱后者為肺動脈瓣區(qū)第心音減弱主動脈瓣區(qū)第心音減弱由于主動脈瓣區(qū)壓力降低所致（）任何原因使左心室進(jìn)人主動脈的血流量減少或速度減慢者如主動脈瓣狹窄重度尖瓣狹窄左心衰竭末梢循環(huán)衰竭等均可使主動脈瓣區(qū)第心音減弱（）心

9、律失常：如過早搏動心房纖顫其搏動過于微弱時可致主動脈瓣或肺動脈瓣不能開放故第心音可以完全消失（）底血壓重度貧血或各種衰弱性疾?。ǎ┲鲃用}瓣關(guān)閉不全：重者可使第心音完全消失主動脈瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)第心音同時減弱見于胸壁較厚如肥胖胸壁水腫；在胸壁與心臟距離增加時如左側(cè)胸腔大量積液或積氣肺氣腫心包積液；在心肌嚴(yán)重?fù)p害時如心肌炎心肌梗死心力衰竭及休克等心音性質(zhì)改變鐘擺xx：又稱胎心律胎心樣心音患者取仰臥位在心尖區(qū)聽診若第心音失去其固有的低鈍性音調(diào)而與第心音相似且心率過速兩者連續(xù)發(fā)生有如鐘擺之“滴答”聲稱為鐘擺律如同時伴有心動過速心率每分鐘在次以上時酷似胎心音者稱為胎心律鐘擺律在臨床上為重要體征若出現(xiàn)常顧

10、病情重篤見于急性心肌炎急性心肌梗死心力衰竭末梢循環(huán)衰竭亦可見于陣發(fā)性心動過速或甲狀腺功能亢進(jìn)等心動過速者心音分裂在正常情況下心室收縮時尖瓣與尖瓣的關(guān)閉（構(gòu)成第心音的兩個主要成分）并不是同步的尖瓣的關(guān)閉稍遲于尖瓣；心室舒張時主動脈瓣與肺動脈瓣的關(guān)閉（構(gòu)成第心音的兩個主要成份）也不是同步的肺動脈瓣的關(guān)閉略遲于主動脈瓣雖然構(gòu)成第心音和第心音的各自兩個主要成分都不是同步但是由于兩者非常接近故在聽診時不能分辨各成單的心音如左右兩側(cè)心室活動較正常不同步的時距加大則第第心音的兩個主要組成部分的時距延長則聽診時個心音分成兩個部分的現(xiàn)象稱為心音分裂（）第心音分裂患者取坐位在胸骨左緣或胸骨下端第肋間聽診如聞及第心

11、音時限較長且模糊呈“Leer（勒兒）de（得）teerde”樣聲響者稱為第心音分裂是由于尖瓣和尖瓣的關(guān)閉時間明顯不同步（相差.s以上）所致由于第心音的尖瓣成分較為響亮且傳導(dǎo)較遠(yuǎn)尖瓣成分較弱而局限故在尖瓣區(qū)聽診能較清楚地聽到分裂的心音第心音分裂般在吸氣末或呼氣末最為明顯臨床上可見于：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：因右心室開始收縮時間明顯晚于左心室使尖瓣關(guān)閉明顯延遲所致尖瓣狹窄左或右心房部液瘤愛xx畸形：因尖瓣或尖瓣延遲關(guān)閉可產(chǎn)生第心音分裂房間隔缺損肺動脈高壓：由于尖瓣關(guān)閉延遲而導(dǎo)致第心音分裂挪動室衰竭：因側(cè)心室肌收縮無力壓力上升遲緩兩側(cè)房室瓣關(guān)閉的時距加大而產(chǎn)生第心音分裂心臟神經(jīng)官能癥甲狀腺功能亢進(jìn)：因

12、左心排血量增加亦可引起第心音分裂正常人尤其是兒童及青年在體力勞動或運動后亦可出現(xiàn)第心音分裂屬生理性（）第心音分裂患者取仰臥位分別在主動脈瓣區(qū)和肺動淵區(qū)聽診若聽到第心音呈“Le（勒）一deLai（得來）Le.deLai”聲音稱為第心音分裂是由于主動脈瓣和肺動脈瓣的關(guān)閉時間明顯不同步（超過.s）所致在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯第心音分裂遠(yuǎn)比第心音分裂常見它可為生理性分裂（吸氣性分裂）或病理性分裂為了將兩者鑒別開來聽診時應(yīng)注意分裂的心音與呼吸體位的關(guān)系以及在哪個瓣膜聽診區(qū)最明顯生理性分裂正常人吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓增加體靜脈回心血量增加約左心室排血量亦相應(yīng)增加若動室收縮時間因此延長導(dǎo)致肺動脈瓣關(guān)閉延遲同時肺血管

13、容量擴張肺靜脈回心血量減少因而左心室收縮時間縮短故主動脈瓣關(guān)閉略提早使肺動脈瓣關(guān)閉時間更落后于主動脈瓣關(guān)閉時間形成了第心音生理性分裂呼氣時則相反主動脈瓣第心音與肺動脈瓣第心音的時距縮短或消失第心音生理性分裂較多見于兒童及青少年病理性分裂（）生理性分裂增寬：肺動脈瓣關(guān)閉延遲如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯左心室人工電起搏左心室異位搏動單純性肺動脈瓣狹窄肺動脈高壓并右心衰竭及急性大塊肺梗死等主動脈瓣提早關(guān)閉見于尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損房間隔缺損時第心音分裂程度幾乎不受呼吸時相的影響故稱為第心音固定性分裂（）第心音逆分裂（又稱反常分裂）：即主動脈瓣成分落后于肺動脈瓣成分吸氣時肺動脈潤心音延遲分裂不明顯呼氣時肺動

14、脈瓣第心音提早分裂更明顯故與般呼吸規(guī)律相反見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或起源于右心室的過早搏動及右心室人工電起搏時由于左心室的收縮和舒張均延遲主動脈瓣關(guān)閉時間落后于肺動脈瓣第心音呈逆分裂左心室排血受阻如主動脈瓣口狹窄或重度高血壓時左心室排血受阻收縮時間延長主動脈瓣關(guān)閉時間落后第心音可呈逆分裂左心室舒張期充盈過度如動脈導(dǎo)管未聞或主肺動脈隔缺損等有大量左向右分流時第心音分裂常易與第心音尖瓣開瓣音等相混淆其鑒別見表第第心音及心音遙遠(yuǎn)（）第心音又稱舒張早期音快速充盈音患者取仰臥位或左側(cè)臥位用鐘型聽診器在心尖區(qū)或其稍內(nèi)側(cè)聽診（聽診時將聽診器輕壓胸壁）在第心音開始后.一.S可聽到低音調(diào)響度弱而鈍短促的聲音稱

15、為第心音此音是由于心室快速充盈時心室壁的振動所產(chǎn)生如在呼氣末最清楚于深吸氣后屏住呼吸則消失的音響為起源于左室的第心音若在胸骨左緣第/肋間較清楚且吸氣時加強者提示第心音來自右室第心音只有在臥位時存在站立時則消失觸診不能觸及運動腹部加壓或兩腿上舉時均可使此音增強由于第心音重濁低沉而短促聽診時易產(chǎn)生聽覺的適應(yīng)開始尚可聽見以后逐漸減輕甚至聽不到故當(dāng)聽到有似是而非的第心音時必須反復(fù)間歇地聽診生理性第心音凡舒張期心室充盈速率增加高心排血狀態(tài)（如運動妊娠等）及交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺分泌增多等均可產(chǎn)生第心音大約有一的正常兒童及青少年可出現(xiàn)生理性第心音隨著年齡的增長其發(fā)生率逐漸減少歲以上的人般不再聽到若聞及則多為

16、病理性病理性第心音又稱舒張早期奔馬律（室性奔馬律）或舒張晚期奔馬律（收縮期前奔馬律）心臟瓣膜病患者出現(xiàn)第心音常被認(rèn)為是心力衰竭的征象現(xiàn)在研究認(rèn)為這取于心臟瓣膜病的類型尖瓣關(guān)閉不全患者由于舒張早期充盈率及每搏量增加和（或）可能存在的心肌收縮功能不全常能（有）聽到第心音因此第心音的出現(xiàn)并不能真實地反映左室收縮功能不全或左室充盈壓增高而主動脈瓣關(guān)閉不全患者為主動脈瓣狹窄者為后者旦出現(xiàn)第心音常提示左室功能衰竭（）第心音又稱心房收縮音心房音患者取仰臥或側(cè)臥位用鐘型聽診器在心尖區(qū)或尖瓣區(qū)以及上述兩者之間聽診時應(yīng)將聽診器輕壓胸壁若在第心育開始前（約.S）聞及音調(diào)低沉響度很弱短促而重濁似he（合）音者為第心音

17、此音產(chǎn)生是由于心房肌在克服心室舒張末壓用力收縮的振動所產(chǎn)生也有認(rèn)為在心室舒張晚期心房收縮后血液迅速地進(jìn)入心室使心室充盈突然增加引起心室肌振動所致或因代償不全的心室突然充盈擴張所致起源于左心房的第心音呼氣和左側(cè)臥位時明顯而起源于右心房的第心音則吸氣時明顯由于此音很弱在正常情況下除非第心音很響亮般不能聽到只有在心音圖上才能記錄同時要注意不要把第心音分裂或第心音后噴射性喀喇音誤聽為第心音過去曾度認(rèn)為只要能聽到第心音則為病理性近年發(fā)現(xiàn)在健康人各年齡組中均可有第心音存在但是第心音是診斷冠心病左心室肥厚等病的個極其有價值的體征因此在臨床上聞及第心音時必須明確其性質(zhì)臨床上可見于：冠心病心肌病高血壓性心臟病主

18、動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全房間隔缺損嚴(yán)重的肺動脈瓣狹窄高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等疾病時高血容量和高動力狀態(tài)如發(fā)熱貧血妊娠運動情緒激動等健康的兒童因胸壁薄同時循環(huán)狀態(tài)旺盛可產(chǎn)生第心音（）心音遙遠(yuǎn)醫(yī)師用聽診器進(jìn)行心臟聽診時若第心音和第心音均微弱重濁模糊有遙遠(yuǎn)感者為心音遙遠(yuǎn)患者往往被迫取半臥位坐位前傾若能平臥則心音遙遠(yuǎn)更明顯此音為心包積液的特征性體征見于各種病因（結(jié)核性癌性化膿性風(fēng)濕性以及某些結(jié)締組織疾?。┧碌男陌e液額外心音（音律）在原有兩個心音外出現(xiàn)個額外的附加心音稱為額外心音該音對心臟病的診斷及估計病情都有重要意義其中收縮期額外心音又稱收縮期音心律收縮期滴答音舒張期額外心音包括奔馬律尖開放拍擊音心

19、包叩擊音等（）收縮期額外心音收縮早期噴射音在正常情況下當(dāng)心臟收縮兩心腔內(nèi)血液被噴射到主動脈和肺動脈時均產(chǎn)生聲音但因該音很弱故聽不到但在病理情況下如主動脈或肺動脈有擴張當(dāng)心室收縮射血時主動脈或肺動脈突然擴張振動或在主動脈或肺動脈內(nèi)壓力增高的情況下主動脈瓣或肺動脈瓣有力的開放則該音增強而可聽到臨床上可分為兩種類型（）肺動脈噴射音：這是由于肺動脈明顯擴張及肺動脈壓明顯增高所引起見于房間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉肺動脈瓣狹窄肺動脈擴張腳氣病妊娠及貧血等該音出現(xiàn)在第心音之后音調(diào)高而尖銳清脆呈喀喇或爆裂樣音在胸骨左緣第肋間隙最響不向心尖部傳導(dǎo)呼氣時增強吸氣時減弱或消失（）主動脈噴射音：這是由于主動脈明顯擴張及主動

20、脈壓明顯增高所致見于主動脈擴張高血壓主動脈縮窄主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全法洛聯(lián)癥等該音出現(xiàn)在第心音之后性質(zhì)與肺動脈噴射音相似在胸骨右緣第肋間隙最響可向心尖部傳導(dǎo)不隨呼吸時相發(fā)生改變收縮中晚期喀喇音該音是指出現(xiàn)在第心音之后.S以內(nèi)者稱為收縮中期喀喇音；而在以上者則稱為收縮晚期喀喇音其性質(zhì)與收縮早期噴射音相同在心尖部或胸骨左緣下端聽診最清楚若在該音之后伴有收縮晚期雜音提示尖瓣后葉（少數(shù)為前葉）在收縮期脫垂到左動房則形成尖瓣關(guān)閉不全所致該音主要是由于某些膽索浮頭肌或瓣膜有功能或解剖的異常在收縮期中驟然被拉緊的振動所致臨床上見于尖瓣脫垂缺血性心臟病增頭肌功能不全人肥厚性心臟病風(fēng)濕性心臟病等收縮中晚期

21、喀喇音和收縮晚期雜音起多稱之為“尖瓣脫垂綜合征”病理研究證實喀喇音來自尖瓣膜的新液變性其中有半數(shù)以上病例合并尖瓣關(guān)閉不全但也可見于某些其他疾病（）舒張期額外心音舒張期奔馬律又稱室性奔馬律快速充盈期奔馬律實為病理性第心音國外多稱之為舒張早期奔馬律（Prodiastolicgalloprhythm）其額外心音經(jīng)心音圖證實并非在舒張早期而是在舒張中期間心室充盈期的末段）,故應(yīng)稱為舒張期奔馬律或舒張中期奔馬律患者取半坐仰臥或左側(cè)臥位用鐘型聽診器在心尖區(qū)或心尖區(qū)與肺動脈瓣聽診區(qū)之間聽診時應(yīng)將聽診器輕壓胸壁于舒張早期可聞及個音調(diào)低鈍重濁響度較響的聲音與第心音組成le（勒）-de（得）-da（達(dá)）edede

22、聲響者即是是奔馬律中最常見的種該奔馬律觸診時多可觸及其發(fā)生機理多認(rèn)為是在舒張早期由于心房血流快速注人心室在心肌處于衰弱狀態(tài)下由于張力很差引起心室壁的振動所致左室舒張期奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到呼氣末最響吸氣時減弱其臨床意義較大它的出現(xiàn)標(biāo)志著左房壓升高左室充盈急促和左室壁順應(yīng)性減退它反映左室功能低下心肌功能嚴(yán)重障礙常見于高血壓性心臟病冠心病心肌炎心肌病及心力衰竭等左室舒張期奔馬律較少見在胸骨左緣第肋間隙或胸骨下端左側(cè)聽到吸氣末最響常見于右心室擴張與右心室收縮功能不全如肺動脈高壓肺源性心臟病等舒張期奔馬律的發(fā)生機理時間性質(zhì)與第心音基本相似其鑒別是：舒張期奔馬律出現(xiàn)在有重癥器質(zhì)性心臟病患者而第心音

23、則多見于正常人尤其是兒童及青少年舒張期奔馬律出現(xiàn)在心率較快多在每分鐘次以上時而第心音多見于心率正?；蜉^慢時舒張期奔馬律的個心音其時間間隔大致相等性質(zhì)相近而第心音則距第心音時間較近音調(diào)較低舒張期奔馬律患者往往可在心尖區(qū)同時觸及舒張早中期的短促的心尖抬舉感而第心音則不能觸及收縮期前奔馬律又稱舒張晚期奔馬律房性奔馬律第心音奔馬律患者取臥位（尤其是左側(cè)臥位最佳）用鐘型聽診器在心尖區(qū)或胸骨左緣第肋間處輕壓胸壁時聽診若在舒張晚期聞及音調(diào)低較響亮的額外音響與第心音構(gòu)成音心律呈le（勒）-de（得）一da（達(dá)）ede-da聲響者稱為收縮前期奔馬律實為病理性第心音患者左側(cè)臥位聽診最明顯坐位或立位可減輕或消失深呼

24、吸時明顯觸診時多可觸及視診可見收縮期前心前區(qū)膨出應(yīng)用肢束帶或靜脈注射氨茶堿可使該音減輕或消失收縮期前奔馬律若由左心疾患所致者呼氣末期最響吸氣屏住呼吸可消失以手指壓迫頸動脈竇數(shù)秒鐘后放松-秒如此交替進(jìn)行使心率減慢若聽診發(fā)現(xiàn)額外育出現(xiàn)在第心音之前稱為收縮期前奔馬律若額外直靠近第心音之后者為舒張早期奔馬律收縮期前奔馬律主要是因為心室充盈率增加和心肌順應(yīng)性降低所致它反映心肌肥厚和結(jié)構(gòu)異常（如心肌硬化原痕纖維化等）凡引起左或右心室順應(yīng)性降低的心力衰竭都會導(dǎo)致舒張晚期奔馬律的出現(xiàn)如缺血性心臟病心肌病和心肌炎等均可聽到左或右心室收縮期負(fù)荷過重如高血壓心室流出道梗阻主心音異常概述：通過心音圖檢查證實正常心音有

25、四個按其出現(xiàn)的先后順序稱為第一第二第三和第四心音通?？陕牭降氖堑谝缓偷诙囊裟承┑駜和扒嗄耆擞袝r聽到第三心音第四心音一般聽不到40歲以上的健康人偶可出現(xiàn)第四心音正常心音的發(fā)生機理及特點：第一心音：主要是心室收縮開始時二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉的振動所致此外動室肌收縮心房肌收縮的終末部分半月瓣開放以及血流沖人大血管所產(chǎn)生的振動均參與第一心音形成第一心音的出現(xiàn)標(biāo)志著心臟收縮的開始第一心音音調(diào)低鈍聽起來似“Le（勒）”聲較響亮在心尖部較第二心音響高50%在心底部與第二心音相等或低于第二心音歷時較長一般為0100.16s在心尖區(qū)和心尖區(qū)與胸骨左緣之間聽診最響第二心音：主要是心室舒張開始時肺動脈瓣和主動脈

26、瓣關(guān)閉的振動所致此外心室肌的弛張大血管內(nèi)血流以及二尖瓣三尖瓣開放等所產(chǎn)生的振動亦參與第二心音的形成第二心音的出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張的開始第二心音音調(diào)較高清脆聽起來似“De（得）”聲其強度不如第一心音時間較第一心音短一般為0.080.12s在主動脈瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)最響直取臥位聽診小兒及青年人肺動脈瓣區(qū)較主動脈瓣區(qū)第二心音響中年人兩者相等老年人則相反第三心音：有時在第二心音開始后0.120.20s還可聽到短而弱的聲音稱為第三心音此音是由于心室快速充盈時心室壁的振動所產(chǎn)生第三心音音調(diào)低沉音弱鈍而重濁聽診時呈“Le（勒）一De（得）一He（合）LeDeHe”聲似是第二心音的回聲歷時很短一般為0.030.8

27、s出現(xiàn)于第二心音音后0.120.18s第四心音：發(fā)生在舒張晚期于第一心音開始前0.070.10s它是由于心房肌在克服心室舒張末壓用力收縮的振動所產(chǎn)生此音很弱在正常情況下一般聽不到第一二心音的區(qū)別：正確地區(qū)別第一心音和第二心音是聽診最重要的一環(huán)因為只有先將第一心音與第二心音區(qū)別開來才能準(zhǔn)確地判定心室的收縮期和舒張期進(jìn)而確定異常心音或雜音是在收縮期還是在舒張期及其與第一心音或第二心音之間的時間關(guān)系兩者的區(qū)別：第一心音音調(diào)較低時間較長以心尖部最響；第二心音音調(diào)較高時間較短以心底部最響第一心音與第二心音的間隔較短而第二心音與下一個心動周期第一心音的間隔較長第一心音與心尖搏動同時出現(xiàn)而頸動脈搏動也幾乎同

28、時出現(xiàn)第二心音則出現(xiàn)于心尖搏動之后移動法在心尖部不能判斷第一心音和第二心音時可先在心底部進(jìn)行聽診確定第一心音和第二心音然后將聽診器體件逐漸移向心尖部按照此規(guī)律把心尖部第一心音和第二心音區(qū)別開來心音異常病因：臨床常見的心音異常改變：一心音強度改變（一）第一心音增強（二）第一心音減弱（三）第一心音強弱不等（四）大炮音（五）第二心音增強（六）第二心音減弱二心音性質(zhì)改變?nèi)囊舴至眩ㄒ唬┑谝恍囊舴至眩ǘ┑诙囊舴至阉牡谌谒男囊艏靶囊暨b遠(yuǎn)（一）第三心音（二）第四心音（三）心音遙遠(yuǎn)五額外心音（三音律）（一）收縮期額外心音（二）舒張期額外心音六腫瘤撲落音七心外喀喇音八人工起搏音心音異常診斷：一心音強度改變

29、由于心臟本身的疾病或已外因素的影響可使心音增強或減弱其改變可為兩個心音同時或分別發(fā)生一個心音強度的明顯改變多為心臟疾病所致（一）第一心音增強患者取坐位或仰臥位于心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時若聞及第一心音響度及音調(diào)升高呈“Le（臘）一de（得）Lede”樣帶有拍擊性者稱為第一心音增強（二）第一心音減弱患者取坐位或仰臥位在心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時若第一心音低鈍呈含糊的聲音稱為第一心音減弱（三）第一心音強弱不等患者取坐位或仰臥位在心尖區(qū)聽診若聽到第一心音強度有變化時強時弱無規(guī)律性即第一心音強弱不等第一心育強弱不等多為心律失常所致故聽診時應(yīng)同時注意心率和心律的變化（四）大炮音又稱炮擊音患者仰臥在心尖區(qū)聽診若心律極

30、慢每分鐘20一40次節(jié)律規(guī)則第一心音強弱不等其中偶有極響亮的第一心音此為“大炮音”此音為完全性房室傳導(dǎo)所特有在完全性房室傳導(dǎo)阻滯時心房激動全部受阻于房室交界區(qū)而阻滯以下的部分發(fā)生緩慢的自身節(jié)律這時心房心室的搏動互不相關(guān)各自保持自身的節(jié)律形成房室分離現(xiàn)象當(dāng)心房和心室收縮偶合即心房音和第一心音同時產(chǎn)生時導(dǎo)致極為響亮的第一心音（五）第二心音增強患者取仰臥位用聽診器分別在主動脈瓣區(qū)及肺動脈瓣區(qū)聽診若主動脈瓣區(qū)第二心音較肺動脈瓣區(qū)第二心育強呈“l(fā)e（勒）一da（答）leda”聲或呈金屬調(diào)可向肺動脈瓣區(qū)和心尖部傳導(dǎo)者稱為主動脈瓣區(qū)第二心音增強若肺動脈瓣區(qū)第二心音較主動脈瓣區(qū)第二心音為強呈“l(fā)e（勒）一da

31、（答）leda”聲較局限向主動脈瓣區(qū)和胸骨左緣第3肋間傳導(dǎo)者稱為肺動脈瓣區(qū)第二心音增強在確定肺動脈瓣區(qū)或主動脈瓣區(qū)第二心音增強時應(yīng)考慮年齡等因素青年期肺動脈第二心音常較主動脈第二心音響亮老年時期則相反（六）第二心音減弱患者取仰臥位分別在主動脈瓣及肺動脈瓣區(qū)聽診若主動脈瓣區(qū)第二心音或肺動脈區(qū)第二心音響度減弱音調(diào)低鈍失去清脆性者稱為第二心音減弱前者稱主動脈瓣區(qū)第二心音減弱后者為肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱二心音性質(zhì)改變鐘擺xx：又稱胎心律胎心樣心音患者取仰臥位在心尖區(qū)聽診若第一心音失去其固有的低鈍性音調(diào)而與第二心音相似且心率過速兩者連續(xù)發(fā)生有如鐘擺之“滴答”聲稱為鐘擺律如同時伴有心動過速心率每分鐘在12

32、0次以上時酷似胎心音者稱為胎心律鐘擺律在臨床上為一重要體征若出現(xiàn)常顧病情重篤見于急性心肌炎急性心肌梗死心力衰竭末梢循環(huán)衰竭亦可見于陣發(fā)性心動過速或甲狀腺功能亢進(jìn)等心動過速者三心音分裂（一）第一心音分裂患者取坐位在胸骨左緣或胸骨下端第45肋間聽診如聞及第一心音時限較長且模糊呈“Leer（勒兒）一de（得）teer-de”樣聲響者稱為第一心音分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉時間明顯不同步（相差0.04s以上）所致由于第一心音的二尖瓣成分較為響亮且傳導(dǎo)較遠(yuǎn)三尖瓣成分較弱而局限故在三尖瓣區(qū)聽診能較清楚地聽到分裂的心音第一心音分裂一般在吸氣末或呼氣末最為明顯（二）第二心音分裂患者取仰臥位分別在主動脈瓣區(qū)和

33、肺動淵區(qū)聽診若聽到第一心音呈“Le（勒）一deLai（得來）Le.deLai”聲音稱為第二心音分裂是由于主動脈瓣和肺動脈瓣的關(guān)閉時間明顯不同步（超過0.035s）所致在肺動脈瓣區(qū)聽診較明顯第二心音分裂遠(yuǎn)比第一心音分裂常見它可為生理性分裂（吸氣性分裂）或病理性分裂為了將兩者鑒別開來聽診時應(yīng)注意分裂的心音與呼吸體位的關(guān)系以及在哪個瓣膜聽診區(qū)最明顯四第三第四心音及心音遙遠(yuǎn)（一）第三心音又稱舒張早期音快速充盈音患者取仰臥位或左側(cè)臥位用鐘型聽診器在心尖區(qū)或其稍內(nèi)側(cè)聽診（聽診時將聽診器輕壓胸壁）在第二心音開始后0.12一0.20S可聽到一低音調(diào)響度弱而鈍短促的聲音稱為第三心音此音是由于心室快速充盈時心室壁

34、的振動所產(chǎn)生如在呼氣末最清楚于深吸氣后屏住呼吸則消失的音響為起源于左室的第三心音若在胸骨左緣第肋間較清楚且吸氣時加強者提示第三心音來自右室第三心音只有在臥位時存在站立時則消失觸診不能觸及運動腹部加壓或兩腿上舉時均可使此音增強由于第三心音重濁低沉而短促聽診時易產(chǎn)生聽覺的適應(yīng)開始尚可聽見以后逐漸減輕甚至聽不到故當(dāng)聽到有似是而非的第三心音時必須反復(fù)間歇地聽診（二）第四心音又稱心房收縮音心房音患者取仰臥或側(cè)臥位用鐘型聽診器在心尖區(qū)或三尖瓣區(qū)以及上述兩者之間聽診時應(yīng)將聽診器輕壓胸壁若在第一心育開始前（約0.10S）聞及音調(diào)低沉響度很弱短促而重濁似he（合）音者為第四心音此音產(chǎn)生是由于心房肌在克服心室舒張

35、末壓用力收縮的振動所產(chǎn)生也有認(rèn)為在心室舒張晚期心房收縮后血液迅速地進(jìn)入心室使心室充盈突然增加引起心室肌振動所致或因代償不全的心室突然充盈擴張所致（三）心音遙遠(yuǎn)醫(yī)師用聽診器進(jìn)行心臟聽診時若第一心音和第二心音均微弱重濁模糊有遙遠(yuǎn)感者為心音遙遠(yuǎn)患者往往被迫取半臥位坐位前傾若能平臥則心音遙遠(yuǎn)更明顯此音為心包積液的特征性體征見于各種病因（結(jié)核性癌性化膿性風(fēng)濕性以及某些結(jié)締組織疾?。┧碌男陌e液五額外心音（三音律）在原有兩個心音外出現(xiàn)一個額外的附加心音稱為額外心音該音對心臟病的診斷及估計病情都有重要意義其中收縮期額外心音又稱收縮期三音心律收縮期滴答音舒張期額外心音包括奔馬律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音等六

36、腫瘤撲落音將聽診器胸件置于心尖與胸骨左緣之間的第34肋間處聽診若在第二心音之后聽到一個與舒張期雜音同時出現(xiàn)的音調(diào)較高而清脆且易隨體位和時間而變化的音響為腫瘤撲落立音七心外喀喇音患者取仰臥位或左側(cè)臥位用聽診器在心臟外側(cè)邊緣聽診若聽到隨同心搏出現(xiàn)的呈喀喇音性質(zhì)的音響則是心外喀喇音此音可單獨存在亦可伴隨心臟雜音或心包摩擦音同時存在心外喀喇音的出現(xiàn)是由于心包膜的壁層與胸膜之間有粘連心臟搏動時因牽拉其粘連而產(chǎn)生此音八人工起搏音患者（接受人工起搏器治療者）取坐位或仰臥位用聽診器在心尖內(nèi)側(cè)及胸骨左緣第45肋間處聽診若在第一心音之前聽到一個高音調(diào)短促喀喇樣的附加音為人工起搏音此音在心音圖上出現(xiàn)于起搏脈沖之后的

37、0.006s在吸氣時減輕或消失可能因胸壁與電極距離加大之故聽診時應(yīng)予注*意心音異常鑒別診斷：臨床常見的心音異常改變：一心音強度改變由于心臟本身的疾病或已外因素的影響可使心音增強或減弱其改變可為兩個心音同時或分別發(fā)生一個心音強度的明顯改變多為心臟疾病所致（一）第一心音增強患者取坐位或仰臥位于心尖區(qū)及心前區(qū)聽診時若聞及第一心音響度及音調(diào)升高呈“Le（臘）一de（得）Lede”樣帶有拍擊性者稱為第一心音增強可為病理性也可為生理性1病理性（1）二尖瓣狹窄：由于心室舒張期血液自左心房流經(jīng)狹窄的二尖瓣口時受阻左室充盈度減少致使心室收縮前二尖瓣處于最大限地展開狀態(tài)瓣葉的游離緣尚遠(yuǎn)離瓣口還有左心室血容量減少收縮期相應(yīng)縮短于是左心室內(nèi)壓力迅速上升故左心室收縮時致使低位的二尖瓣突然緊張關(guān)閉產(chǎn)生較大的振動所致在心尖部可見高調(diào)而清脆的第一心音呈迫擊音通常稱為“迫擊性”第一心音（2）完全性房室傳導(dǎo)阻滯及干擾性房室脫節(jié)：因心房心室的搏動各不相關(guān)各自保持自己的節(jié)律形成房室分離現(xiàn)象當(dāng)心房與心室偶合的同時收縮即心房和心室收縮同時發(fā)