醫(yī)院護理質量管理與持續(xù)改進考核標準

1、醫(yī)院護理質量管理與持續(xù)改進考核標準(120分)一、護理管理組織（15分） 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分（一）院長履行對護理工作領導責任，實施目標管理5成立護理質量管理委員會，由分管院長負責，實施目標管理。委員會定期召開會議，明確護理管理的具體職責與工作條例，針對存在問題提出改進意見。查文件：護理質量管理委員會的成立文件?，F(xiàn)場檢查：查護理質量管理委員會相關工作職責、會議記錄，每年至少2次。（二）護理管理組織體系5護理管理組織完善，建立垂直護理管理體系，有三級管理網絡（醫(yī)院-科室-病區(qū)）。各級護理質量管理組織職責明確，實行目標管理，每年制定護理工作計劃。實施責任制護理，為患者

2、提供符合護理等級規(guī)范的護理服務。各級護理管理組織對質量有監(jiān)督、考核、評價，并有記錄。查文件：三級管理網絡架構圖與工作計劃?，F(xiàn)場檢查：查護理部年度工作計劃和工作總結。查各級護理質量管理組織的職責、運行資料和監(jiān)督考核記錄。查責任制護理落實情況。查護理部對存在質量問題的分析改進措施和落實跟蹤記錄。（三）護理工作制度和崗位職責5制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。護理制度及時更新、完善。定期開展護理制度的培訓，有培訓記錄，每年至少2次。查文件：護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。現(xiàn)場檢查：查護理制度更新修訂情況。查護理部培訓記錄?？己?名護理人員對核心制度的知曉情況。二、護理

3、人力資源管理（20分） 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分（一）護士資質和崗位技術能力5對各級、各類護士崗位技術能力有明確要求。逐步推進能級管理。護理部對護理人員統(tǒng)一調配、使用和培訓，責任明確。全院護士實行同工同酬，有獲得專業(yè)技術職務、職稱及培養(yǎng)的同等機會。護理管理部門建立護士個人技術考評檔案，存有個人資質文件或復印件（執(zhí)業(yè)注冊證、技術準入、上崗許可、有關教育、培訓等資料）。護士長大專（或具有高級職稱）以上，達70%。現(xiàn)場檢查：查各級、各類護士崗位技術能力要求。查護理部對人力資源的調配、使用和培訓情況。查護士同工同酬情況。抽查10名護理人員技術考評檔案和執(zhí)業(yè)注冊證等相關資料。查

4、醫(yī)師和護士長學歷、職稱的符合情況。（二）護理人員配置5全院護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)50%。全院臨床一線護士占護士總數(shù)95%。全院護士與實際開放床位比0.6：1。病房護士與實際開放床位比0.4：1。ICU 護士與實際開放床位比2.5-3：1。手術室護士與手術臺比2.5：1。產房分娩量800例/年，配備護士12人。血液凈化護士與運行血透機比1：5?，F(xiàn)場檢查：按上述要求查護理人員配置情況。（三）護理人力資源調配5各級護理管理部門制定緊急人力資源調配制度和方案，確定在特殊情況下的替代人選。根據危重患者的比例、手術量、床位使用率及收治病種特點實行彈性調配。查文件：緊急人力資源調配制度和方案?，F(xiàn)場檢查：查護

5、理部負責人對替代人選知曉情況。（四）在職培訓和?？茘徫慌嘤?制定各級護士培訓制度。承擔國家/市類繼續(xù)教育項目。三級甲等醫(yī)院建立專科護士培訓基地。有護理研究課題和經費，發(fā)表論文和著作。查文件：護士培訓制度與計劃?，F(xiàn)場檢查：查在職培訓、繼續(xù)教育計劃和考核情況。查市級和國家級I類繼續(xù)教育項目。查?？谱o士培訓基地的資料。查評審前3年，護理課題和經費數(shù)，發(fā)表護理論文和著作數(shù)。三、臨床護理質量與改進（40分） 評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分（一）護理質量評價5護理部有基礎與?？谱o理標準及質量評價標準。各級護理管理部門對基礎與?？谱o理措施落實情況進行督查，有分析評價記錄?，F(xiàn)場檢查：查基礎

6、護理與?？谱o理標準及質量評價標準。查護理質量督查考核記錄。查2名護士對危重患者病情及護理了解情況。（二）重點部門和重點護理環(huán)節(jié)管理5護理部制定重點部門（手術室、供應室、新生兒室、導管室、重癥監(jiān)護病房、血液凈化室、急診科）護理管理制度，重點護理環(huán)節(jié)（輸血，藥物不良反應）的護理管理流程，并進行督查。病區(qū)有與ICU、急診室、手術室或其他科室的轉入（出）患者交接護理記錄。遵照醫(yī)囑為患者提供輸血治療服務。制定化驗標本采集與運送規(guī)范、“危機值”報告和處理流程，護士知曉率100%。 查文件：重點部門護理管理制度、重點環(huán)節(jié)護理管理流程?，F(xiàn)場檢查：查護理部對重點部門及環(huán)節(jié)督查記錄。查病區(qū)與ICU、急診室、手術室

7、或其他科室轉入（出）患者交接護理記錄。抽考2名護士對輸血規(guī)范、化驗標本采集與運送、危機值報告和處理流程的知曉情況。（三）落實分級護理5制定分級護理制度、標準。護理級別與患者病情相符，有相應級別標識。護士掌握患者的護理級別及對應的護理內容。護理措施及時、準確，并有記錄。各級護理管理部門對分級護理執(zhí)行情況進行定期檢查、反饋，提出改進措施并有記錄。 查文件：分級護理制度、標準。現(xiàn)場檢查：查護理部對分級護理督查和反饋記錄。查2名患者分級護理落實情況、級別標識及記錄。抽查2名護士對分級護理內容知曉情況。（四）危重患者護理常規(guī)3制定危重患者護理常規(guī)并按規(guī)范實施，能客觀書寫危重患者護理記錄。護士能及時、準確

8、觀察判斷患者病情變化，及時報告醫(yī)師并主動采取措施。開展（護理）新技術、新項目應及時修訂護理常規(guī)。現(xiàn)場檢查：詢問2名護士對危重患者護理常規(guī)內容掌握情況。查2份危重護理病史書寫情況。查開展新技術、新項目的護理常規(guī)。（五）為圍手術期患者提供規(guī)范的術前、術后護理3制定規(guī)范的術前護理評估及術前、術后護理常規(guī)。護士能全面落實術前護理評估及術后護理，并有記錄。查文件： 術前護理評估及術前、術后護理常規(guī)。現(xiàn)場檢查：查2名患者進行術前、術后護理評估。（六）護理查房、會診和病例討論制度4制定護理查房、護理會診、護理病例討論制度。定期組織護理查房、護理病例討論，并有記錄。對疑難護理問題進行護理會診并有記錄。查文件：

9、護理查房、會診、病例討論制度?，F(xiàn)場檢查：查2個病區(qū)，護理查房、病例討論記錄。查2例重點部門疑難護理會診記錄。（七）護理文件書寫5制定護理文件書寫標準（標準冊），及時修訂。有文件書寫檢查考核標準。 各級護理管理部門定期對運行的護理文件進行質量評價，有考評記錄。 重點評價危重患者的護理記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術清點單等。具執(zhí)業(yè)資質護士進行記錄，并簽名。對在職護士進行文件書寫培訓，并有考評記錄。 查文件：護理文件書寫標準?，F(xiàn)場檢查：查護理部對護理文件書寫的質量評價和考評記錄。抽查2例外科危重患者病史的護理記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術清點單的書寫及簽名護士資質。 （八）提供心理和健康指導服務3根據各科室

10、疾病特點，建立患者健康指導手冊（資料）。根據患者心理狀態(tài)，實施有針對性的心理護理。根據患者的病情，實施有?？铺厣慕】抵笇Вòㄈ氤鲈骸嬍?、用藥、治療、特殊檢查、手術等）?，F(xiàn)場檢查：查2個科室健康指導手冊（資料）。抽查2名患者心理護理落實情況。抽查2名患者健康指導落實情況。（九）儀器、設備和搶救藥品有效使用3各病區(qū)儀器、設備齊全呈備用狀態(tài)，搶救藥品保證在有效期內。現(xiàn)場檢查： 抽查2個病區(qū)儀器、設備、搶救車藥品，是否呈備用狀態(tài)。（十）臨床路徑和單病種護理管理4依據臨床路徑和6個單病種質量監(jiān)控標準，開展相關培訓，并按流程提供規(guī)范的護理服務。依據臨床路徑和6個單病種標準適時與醫(yī)師有效溝通?，F(xiàn)場檢查

11、：查臨床路徑和6個單病種護理規(guī)范及質量監(jiān)控記錄。查臨床路徑和單病種護理的培訓資料。查開展臨床路徑、單病種護理情況。四、臨床護理安全管理（20分）評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分（一）護理安全管理組織和監(jiān)管5護理安全管理組織體系完善，職責明確。有重點護理環(huán)節(jié)安全管理制度，對護理安全進行監(jiān)管，有記錄。制定用藥、治療各環(huán)節(jié)的查對制度，在治療、給藥前采用2種以上身份識別的方法核對患者。病區(qū)有各類藥品安全管理措施，護士掌握重點藥物用藥后觀察要點及不良反應、意外情況的處理措施。護士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施。 查文件：重點護理環(huán)節(jié)安全管理相關制度和處理流程?，F(xiàn)場檢查：查護理安全

12、管理組織體系和工作職責。查護理安全監(jiān)管記錄。查2個病區(qū)藥品安全管理措施。現(xiàn)場觀察2名護士用藥、檢查和治療時查對及患者身份核查情況。抽查2名護士掌握用藥、特殊檢查和治療后的觀察要點及不良反應、意外情況處理措施的知曉情況。（二）主動報告護理安全（不良）事件4制定主動報告護理安全（不良）事件與隱患缺陷制度。護理人員接受主動報告護理安全（不良）事件與隱患缺陷制度的培訓?？剖矣凶o理安全（不良）事件與隱患缺陷登記本。護理部定期組織缺陷分析、整改及反饋，有改進記錄。查文件：主動報告護理安全（不良）事件與隱患缺陷制度?，F(xiàn)場檢查：查主動報告護理安全不良事件與隱患缺陷制度的培訓記錄。查護理部和科室的護理安全不良事

13、件相關缺陷登記、分析和改進記錄。評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分（三）護理風險防范3制定患者導管滑脫防范、評估與報告制度和處置流程。護理部定期檢查科室導管滑脫的防范措施落實情況，并有記錄。防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡等發(fā)生（見第二部分患者安全目標相關章節(jié)，不重復評分）。查文件：導管滑脫防范、風險評估與報告制度?，F(xiàn)場檢查：查護理部定期檢查科室導管滑脫防范措施執(zhí)行情況的記錄。查護理部對發(fā)生導管滑脫事件的原因分析及整改記錄。（四）護理操作及常見并發(fā)癥預防與處理4護理人員能熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見的臨床護理技術操作以及并發(fā)癥的預防與處理措施。各護理單元的護理

14、人員能熟練掌握?？谱o理技術操作，并能正確預防和處理常見并發(fā)癥?，F(xiàn)場檢查：抽查2名護理人員掌握本病區(qū)護理技術操作及常見并發(fā)癥的預防與處理。抽查2名護士本?？谱o理相關知識知曉情況。（五）緊急意外事件的護理應急預案和處置流程4護理部建立院內緊急意外事件（停電、停水、火災等）的應急預案和處理流程。制定緊急意外事件的應急預案和處理流程的培訓方案并實施。查文件：護理部緊急意外事件應急預案?，F(xiàn)場檢查：查護理部緊急意外事件應急預案和處理流程的培訓資料。查現(xiàn)場抽考2名護士緊急意外事件應急處置流程知曉情況。五、特殊科護理單元質量管理與監(jiān)測 （25分）評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分（一）手術室護

15、理質量管理與監(jiān)測4工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染要求,潔污區(qū)域分開、標識清楚。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物處置相關規(guī)定。有手術間空氣菌落數(shù)、消毒隔離監(jiān)測記錄。 醫(yī)療設備和手術器械清潔、消毒、滅菌、存放等環(huán)節(jié)符合相關規(guī)定。制定并實施相關工作制度、崗位職責、護理常規(guī)與操作規(guī)程，落實各項工作制度。有護理質量控制人員或小組，對規(guī)章制度落實情況實行質量控制。查文件：手術室護理工作制度、崗位職責和操作規(guī)程?，F(xiàn)場檢查：查手術室流程、區(qū)域劃分、區(qū)域標識。查手術室醫(yī)院感染控制監(jiān)測相關記錄。查手衛(wèi)生規(guī)范的落實和醫(yī)療廢物的處置情況。查醫(yī)療設備和手術器械清潔、消毒、滅菌、存放等環(huán)節(jié)。查質量控制小組的質量控制監(jiān)測記錄

16、。（二）中心供應室護理質量管理與監(jiān)測4建筑布局、工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染要求。物流從污到凈，不交叉、不逆流。空氣流向由潔到污。制定并實施相關工作制度、工作流程、崗位職責與操作規(guī)程。有護理質量控制人員及小組，對工作質量有評價分析及改進措施。高壓滅菌操作人員經上崗培訓、考核合格后方可上崗，并定期驗證合格。供應室消毒滅菌采用工藝、化學、生物等方法，有監(jiān)測滅菌效果的記錄。制定消毒物品效期管理的相關制度。查文件： 中心供應室護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)程。現(xiàn)場檢查：查供應室布局、流程（人流、物流、氣流）。查質量管理小組的監(jiān)管、分析、改進記錄。查中心供應室醫(yī)院感染控制監(jiān)測相關記錄。查高壓滅菌

17、操作人員的上崗資質及高壓滅菌設備定期驗證標識。查消毒物品有效期。評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分（三）新生兒室護理質量管理與監(jiān)測4制定新生兒室工作制度、流程、護理常規(guī)及操作規(guī)程。重點為新生兒室安全制度、消毒隔離制度、身份識別制度等。 制定并落實新生兒室院感預防與控制的規(guī)章制度和工作規(guī)范。定期對環(huán)境和設施進行消毒和細菌學監(jiān)測，并有相關記錄。對高危、疑似傳染病的新生兒采取單間隔離措施并明確標識，有專人護理。新生兒佩帶腕（腳）帶標識身份。執(zhí)行各種治療操作前后用2種身份識別方法進行查對。制定預防患兒發(fā)生管路滑脫、墜床等意外事件的防范制度和措施。查文件：新生兒室工作制度、崗位職責和操作

18、規(guī)程。現(xiàn)場檢查：查新生兒感染預防與控制相關記錄。查預防患兒發(fā)生管路滑脫、墜床等意外的安全措施。查環(huán)境設施的消毒和細菌學監(jiān)測記錄。查疑似傳染病新生兒隔離措施和標識。查新生兒身份識別，腕（腳）帶落實情況。抽查2名護士對新生兒工作制度知曉情況。（四）導管室護理質量管理與監(jiān)測3布局合理，功能區(qū)域劃分符合預防和控制醫(yī)院感染要求，標識清晰。制定導管室護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)與操作規(guī)程。消毒隔離工作符合相關規(guī)定，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理規(guī)定。 有相關護理操作規(guī)程的培訓。各種藥品標識清晰，危險藥品、麻醉藥品管理符合規(guī)定。各種搶救儀器呈備用狀態(tài)，有專人管理。查文件：相關工作制度、崗

19、位職責和操作規(guī)程。現(xiàn)場檢查：查導管室護理操作規(guī)程培訓資料。查消毒隔離、手衛(wèi)生和醫(yī)療廢物處置情況。抽查 1名護士對搶救設備、儀器和藥品的掌握情況。搶救儀器專人管理情況。查藥品標識，危險及麻醉藥品的管理。（五）重癥監(jiān)護室護理質量管理與監(jiān)測4流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求，有交叉感染的防護措施及監(jiān)測記錄。制定并實施相關的工作制度、崗位職責、護理常規(guī)與操作規(guī)程。有護理質量控制人員及小組，依據質量與安全管理制度控制護理質量，重點加強氣道、管路、壓瘡管理和基礎護理。查文件：相關工作制度、崗位職責和操作規(guī)程?，F(xiàn)場檢查：查重癥監(jiān)護室流程，交叉感染的防護措施及監(jiān)測記錄。查重癥監(jiān)護室工作制度實施情況。查質量控制小組對氣道、管路、壓瘡管理的監(jiān)控記錄。評審項目分值評審要點評審方法評審結果及扣