醫(yī)源性疾病防制

1、第十章 醫(yī)源性疾病防制提要 醫(yī)源性疾病的概念、范圍和病因；醫(yī)院獲得性感染診斷客觀指標、有關(guān)因素和防 制、藥物性疾病的類型和預(yù)防。醫(yī)源性疾病 系指由于醫(yī)護人員的診斷、治療或預(yù)防措施不當而引起的不利于身心健康 的疾病，包括醫(yī)院獲得性感染，藥物所致的藥源性疾病，長期或大量使用某些藥物所致 的營養(yǎng)缺乏癥等。病人由社會角度轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪?，當醫(yī)患關(guān)系處理不當時易造成醫(yī)源性損 害。另一方面，醫(yī)護人員在醫(yī)療服務(wù)中本身受到各種職業(yè)因素影響，例如，在職業(yè)接觸 中本身受到感染，常見的乙型肝炎、肺結(jié)核等；接觸有害的化學(xué)物質(zhì)；放射性照射等。 因此在保護病人的同時也應(yīng)保護人員的健康。醫(yī)源性疾病的病因有：與診斷有關(guān)：如醫(yī)生在判

2、斷力所及的情況下發(fā)生的誤（漏）診；與藥物有關(guān)：不合理用藥引起，有時合理用藥也可發(fā)生藥物不良反應(yīng)；與手術(shù)有關(guān)：如的術(shù)適應(yīng)證或方法錯誤，操作失誤，以致?lián)p傷健康組織或器官，術(shù)后處理不當；與器械有關(guān)：如在使用腔道窺鏡或?qū)Ч艿燃夹g(shù)中，引起組織器官損傷或各種并發(fā)癥；非創(chuàng)傷性處理不當，如止血帶使用過久，石膏繃帶包扎過緊，均可造成損傷；與放射或理療有關(guān)：包括X線、Y射線、核素及各種理療方法，如使用不當、照射量 過大、防護不周，引起損傷；與用語有關(guān)：醫(yī)護人員使用醫(yī)學(xué)用語不當引起病人心理創(chuàng)傷；與預(yù)防措施有關(guān)：如免疫制劑使用和接種方法不當，引起損傷。醫(yī)源性疾病的發(fā)生取決于三個因素：醫(yī)護人員的醫(yī)療水平和醫(yī)德修養(yǎng)；診療

3、技術(shù)本身的安全性和使用的合理性；病人的精神狀態(tài)和原患疾病的輕重。從目前醫(yī)學(xué)發(fā)展水平來看，多數(shù)醫(yī)源性疾病是可 以防止的，或經(jīng)努力可以減少發(fā)生。第一節(jié) 醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染 指病人在住院期間獲得的感染，簡稱醫(yī)院內(nèi)感染或院內(nèi)感染。在住院 期間獲得，出院后才發(fā)病者應(yīng)列入。而住院前獲得的感染，入院時正值潛伏期，住院后 發(fā)病者不作為院內(nèi)感染。院內(nèi)感染的確定可根據(jù)潛伏期推算、流行病學(xué)調(diào)查和同源性測 定方法。除病人外，醫(yī)護人員或來訪者也可獲得院內(nèi)感染。診斷院內(nèi)感染的客觀指標見表 10-1。院內(nèi)感染是一個全球性問題，感染率隨國家經(jīng)濟情況和醫(yī)學(xué)水平而異，波動在3% 25%之間。我國住院病人院內(nèi)感染發(fā)病率據(jù)

4、 1989年統(tǒng)計，約9.7%，感染率近10% 。醫(yī)院 死亡病例有1/3 1/4直接死于院內(nèi)感染。表10-1 院內(nèi)感染診斷的客觀指標泌尿道感染原無癥狀，現(xiàn)出現(xiàn)尿道癥狀尿常規(guī)出現(xiàn)膿細胞或WBC210/視野（高倍鏡）細菌學(xué)定量培養(yǎng)，培養(yǎng)出 種有意義的微生物（105/ml）或在多次 定量培養(yǎng)中出現(xiàn)大量同 細菌。深呼吸道感染有臨床表現(xiàn)（咳嗽、發(fā)熱、膿性痰、羅音）原有呼吸道感染而出現(xiàn)明顯加重者（痰培養(yǎng)或X線檢查不是必需的）傷口感染燒傷或術(shù)后傷口有膿性排出物或出現(xiàn)典型的感染癥狀（培養(yǎng)不是必需 的）原有感染傷口，從臨床或細菌學(xué)上證實是一次新的感染心血管感染發(fā)生于心瓣膜、心包、心肌或血管等部位的感染（細菌學(xué)陽性

5、培養(yǎng)不是 必需的）皮膚感染從皮膚病灶、潰瘍、腫塊或其他損傷部位有膿性排出物，包括有典型臨 床表現(xiàn)而皮膚完好者（不 定要細菌學(xué)陽性培養(yǎng)）胃腸道感染出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，且糞便培養(yǎng)出少門菌、痢疾桿菌、耶爾森菌或其他病原 菌。如果沒有陽性培養(yǎng)結(jié)果，只要流行病學(xué)資料證實有院內(nèi)交叉感染時, 也可認為是院內(nèi)感染敗血癥任何陽性血培養(yǎng)，入院時無菌血癥并無標本污染腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)出現(xiàn)膿腫或腹膜炎骨髓感染有典型臨床表現(xiàn)，或出現(xiàn)有意義的X線結(jié)果（細菌學(xué)檢查不是必需的）腦膜感染有臨床表現(xiàn)或腦脊液培養(yǎng)陽性針刺位感染在針刺部位有膿性分泌物或出現(xiàn)典型感染體征（血栓性靜脈炎，只有當 抽出的插管分離培養(yǎng)到陽性結(jié)果才認為是感染）、與院內(nèi)

6、感染有關(guān)的因素醫(yī)院的環(huán)境在很多方面不同于其他公共場所。大多數(shù)院內(nèi)感染是由于存在于一般人 群中的微生物引起。這類微生物在健康人群中不會引起疾病或僅出現(xiàn)輕微癥狀。因此院 內(nèi)感染發(fā)生有其特定條件：（一）機體因素一般病人均處于抵抗力低下狀況，幾乎所有傳染因子均可引起院內(nèi)感染。一個病人 的正?；驐l件致病菌感染可以轉(zhuǎn)給其他病人。尤其是新生兒免疫機制尚未成熟，老年人 隨年齡增長發(fā)生生理改變，故危險性大?；寄承┘膊〉娜耍簝?nèi)感染易感性增高，例如惡性腫瘤（尤其是涉及造血系統(tǒng)的腫 瘤）、粒細胞缺乏癥、免疫缺陷綜合征、嚴重燒傷和某些皮膚病、嚴重營養(yǎng)不良、昏迷 糖尿病、支氣管肺部疾病、尿毒癥、肝硬化等。（二）應(yīng)用某些

7、診斷或治療手段這些人往往對院內(nèi)感染易感性增加。例如外科手術(shù)后保留導(dǎo)管（尤其是靜脈內(nèi)和膀 胱內(nèi)）、氣管插管或切開、輸血、麻醉、使用免疫抑制藥物、抗生素等。（三）醫(yī)院中病人集聚各類病人密集程度和相互接觸機會決定了院內(nèi)感染發(fā)生的可能性。醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株 常多。一般衛(wèi)生狀況不良為院內(nèi)感染創(chuàng)造條件。二、院內(nèi)感染的種類（一）交叉感染 交叉感染是在醫(yī)院內(nèi)獲得而引起的微生物感染?？梢詮牟∪藗鹘o病人； 病人傳給醫(yī)務(wù)人員或從醫(yī)務(wù)人員傳給病人或其他病人；病人家屬作為帶菌者傳給病人。（二）環(huán)境感染 指接觸到被污染過的物品所獲得的微生物感染，例如尿布、被單、床 架、床頭柜、擦桌布、病歷卡、門把手、拖把、食具、玩具等。（三

8、）內(nèi)源性感染 指來自病人自身的感染，病人本身是病原體攜帶者，由于全身抵抗 力低下而引起自身感染。三、污染途徑各種來源的污染可以經(jīng)一條或幾條途徑，直接或間接進入人體。（一）空氣（二）手的接觸（三）醫(yī)療器械（四）藥品 血制品傳播肝炎，靜脈用和口服制品受污染引起院內(nèi)感染機會甚多。有些不宜進行滅菌（因滅菌后失效或改變藥性或產(chǎn)生副作用）的非無菌制劑，受微生物污染機會甚多。一些口服液劑，包括糖漿、飲劑等含糖較多的液劑，因呈酸性，不適于細菌生長，但易受真菌污染。一些外用制劑往往在配制過程中受污染。消毒劑、抗菌制劑，原是用來殺滅或抑制微生物生長 的，但常因配制時所用洗滌劑或容器被污染而引起制劑污染。四、防制和

9、監(jiān)測（一）醫(yī)院合理布局在醫(yī)院建筑設(shè)計時就應(yīng)考慮到防止交叉感染，兼顧方便病人就診和治療，妥善處理 各種廢棄物，以免污染環(huán)境。例如，傳染病科應(yīng)設(shè)在單獨建筑內(nèi)；醫(yī)院的出入口、走廊 樓梯、電梯等應(yīng)注意有效地防止交叉感染；病室中兩排床之間最小間距應(yīng)為 1米；每床 占用橫寬最好為 2米；傳染病房污水應(yīng)有消毒處理設(shè)施。候診室最易發(fā)生交叉感染，應(yīng) 分科設(shè)立，尤其是兒科，應(yīng)設(shè)預(yù)檢查，發(fā)現(xiàn)有傳染可疑時，即送隔離診斷室診察，并有 專用出口。我國公共場所衛(wèi)生標準（GB-9071-88）對醫(yī)院候診室提出衛(wèi)生標準，其中細 菌總數(shù)要求不超過4000個/m3。（二）建立健全的規(guī)章制度如嚴格的隔離消毒制度、無菌操作規(guī)程、家屬探

10、望制度、病區(qū)清掃制度、污物處理 制度、合理使用抗生素及限制性使用抗生素制度、高危病人定時巡視制度、高危病區(qū)（如 手術(shù)室、新生兒室、術(shù)后監(jiān)護室）嚴格消毒制度等。隔離包括傳染源隔離和反隔離（將非傳染病病人與有傳染可能的人隔開，以免遭病 原體侵襲）。入院時已確診為傳染病者均應(yīng)進行分類，進入相應(yīng)的傳染病病區(qū)。隔離時間和長短 視疾病傳染期長短和藥物治療效果而定。對大面積燒傷、粒細胞缺乏癥或嚴重免疫缺陷病人“反隔離”更為重要，但這類病 人往往由于他們自身帶到醫(yī)院的病菌引起感染。當隔離一旦失敗或發(fā)現(xiàn)有病人已患某些可引起院內(nèi)感染的疾病并可危及醫(yī)務(wù)人員和 其他高危病人時，應(yīng)采取積極措施預(yù)防病情擴大和疾病播散。例

11、如對某一常見傳染病， 盡可能動員易感兒童及早出院或在潛伏期的后半階段置于隔離室。（三）加強監(jiān)測控制監(jiān)測控制是控制感染的關(guān)鍵。 1990 年起全國已全面開展院內(nèi)感染監(jiān)測控制工作。每 個醫(yī)院建立院內(nèi)感染管理委員會，執(zhí)行院內(nèi)感染監(jiān)測制度。各臨床科室有專（兼）職人 員負責日常工作以及早發(fā)現(xiàn)和統(tǒng)計院內(nèi)感染病例，及時發(fā)現(xiàn)危險因素、病原菌及其耐藥 性問題，為采取有效控制措施提供依據(jù)。監(jiān)測制度要求：各科醫(yī)務(wù)人員嚴格掌握、正 確使用院內(nèi)感染診斷標準，做好院內(nèi)感染病例登記工作；各科住院醫(yī)師必須在住院病 人住院病史上認真記錄感染病例的詳細情況；管理委員會按月準確統(tǒng)計全院院內(nèi)感染 病例數(shù)和感染率，并按科室和感染部位分

12、別統(tǒng)計分析；對院內(nèi)感染監(jiān)測資料進行定期 或不定期核查，以統(tǒng)計漏報率和監(jiān)測中存在問題；定期進行抗生素敏感試驗。第二節(jié)藥源性疾病在防治或診斷疾病過程中,由于使用藥物而產(chǎn)生不利于患者引起不良反應(yīng),常稱為藥 源性疾病。幾乎所有藥物都可能引起不良反應(yīng)，只是反應(yīng)程度和頻度有所不同而已。隨 著醫(yī)藥工業(yè)中大量合成藥物不斷問世，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率有所增加。據(jù)國外報道， 由于藥物不良反應(yīng)而急癥入院的占住院病人的3%左右，且約有15%30%患者在住院期間 因產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)而延長住院期或死亡。在 40 年代，臨床用藥對對癥治療和短程療法為主，因此很少出現(xiàn)嚴重的藥物不良反 應(yīng)。自從青霉素問世以后，藥物治療進入了一個

13、新紀元，合并用藥和長期療法不斷增加 從而使藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重性日益突出，但并未引起人們的重視。60年代初反 應(yīng)停事件的發(fā)生，是人們認識藥物不良反應(yīng)問題的轉(zhuǎn)折點。但藥物從其投入使用到認識 它的危險性之間常要經(jīng)過一段漫長時間。例如，早年使用氯仿作為吸入麻醉劑，引起突 然死亡，但從認識這個危險性到以氟烷取代它，已經(jīng)歷了100年以上。一、藥物不良反應(yīng)的類型第一類型反應(yīng)與藥物的藥理特性和劑量有關(guān)。藥物在常用劑量時，除治療作用外， 常出現(xiàn)一些與治療作用無關(guān)的副作用，例如作用阿托品時出現(xiàn)口干和視覺模糊。有時在 用藥劑量過大或用藥時間過長后產(chǎn)生毒性反應(yīng)。毒性反應(yīng)一般很輕，如惡心、嘔吐、頭 暈、目眩、失

14、眠、耳鳴等，有時不易與副作用區(qū)別。嚴重毒性反應(yīng)常見對肝、腎、心血 管系統(tǒng)或造血系統(tǒng)損害。例如在連續(xù)使用苯妥英鈉治療癲癇過程中如不定期檢查血象， 會因白細胞明顯減少或肝損害，造成死亡。皮質(zhì)激素用于防治炎癥，但同時也延緩傷口 愈合。藥物不良反應(yīng)在兒童中常見，這是由于根據(jù)體重計算劑量不正確所致。在正常情況下，肝臟能使類固醇激素分解滅能，但長期應(yīng)用不僅能使肝功能發(fā)生障 礙，還可使肝臟發(fā)生變性、增生、壞死以致誘發(fā)肝細胞癌變；前列腺癌患者長期應(yīng)用雄 激素治療，可引起男性乳癌；更年期綜合征患者用雌激素治療，會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌變， 這種情況常稱為醫(yī)源性藥物致癌作用。第二類反應(yīng)是極少數(shù)具有過敏體質(zhì)或特異體質(zhì)的病人

15、，在服用常用量或低于常用量 藥物時發(fā)生的過敏反應(yīng)。這些反應(yīng)與藥物的藥理作用無關(guān)，在正規(guī)藥物篩選過程中也不易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生常很嚴重，往往在大量研究或在一些醫(yī)療事件記載中看到。例如青霉 素注射引起休克反應(yīng)；鏈霉素引起第訓(xùn)對腦神經(jīng)損傷等。第三類反應(yīng)是藥物治療后的繼的發(fā)反應(yīng)。例如長期使用廣譜抗生素后，敏感的菌群 被消滅，而不敏感的菌群或真菌大量繁殖，導(dǎo)致繼發(fā)感染。例如念珠菌病、葡萄球菌腸 炎。第四類反應(yīng)為藥物相互作用引起。兩種以上藥物同時并用或先后使用所產(chǎn)生的效應(yīng) 稱為藥物相互作用。相互作用可以是有益的，也可以是有害的。有害相互作用有兩類： 一類為藥物之間藥理作用不同，以致使其中某一種藥物作用改變。例

16、如噻嗪類利尿劑與 洋地黃同用，前者引起低血鉀，以致在服用洋地黃維持量時有出現(xiàn)心律失常的潛在危險； 另一類為兩種或兩種以上藥物具有同樣藥理作用，以致引起累積反應(yīng)。常見于中樞神經(jīng) 系統(tǒng)抑制藥物。聯(lián)合使用液體藥物時，須考慮配伍禁忌。二、預(yù)防（一）根據(jù)中華人民共和國藥品管理法規(guī)定，任何一種新藥在作為商品投入市場前 均應(yīng)經(jīng)過新藥審批。新藥系指我國未生產(chǎn)過的藥品；已生產(chǎn)的藥品但增加新的適用癥、 改變給藥途徑和改變劑型者。一個新藥的研究，要包括工藝路線、質(zhì)量標準、臨床前藥 理和臨床研究等內(nèi)容，應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)法令進行。（二）已批準在臨床應(yīng)用的新藥，仍應(yīng)在使用中繼續(xù)監(jiān)測。一個新藥的臨床試驗，往往 只是根據(jù)幾百至千人中試驗結(jié)果，而對藥物的效果作出評估。副反應(yīng)或不良反應(yīng)常不易 發(fā)現(xiàn)。有時試驗時時間較短，或試驗未包