《胰島素的使用》

1、糖尿病的胰島素治療解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科陸菊明整理課件胰島素是最有效的降糖治療藥物Nathan DM,et al.Diabetes Care 32:193203HbA1c最大下降幅度（%）胰島素二甲雙胍磺脲類格列奈類TZDs艾塞那肽普蘭林肽DPP-4抑制劑糖苷酶抑制劑-0.8-1.0-1.4-1.5-1.0-0.8-2.0-3.5-2.00-1.0-2.0-3.0HbA1c最大下降幅度（%）整理課件胰島素的種類動(dòng)物胰島素：豬、牛 （短效、中效、長(zhǎng)效）人胰島素 （短效、中效）胰島素類似物 （超短效、超長(zhǎng)效）整理課件胰島素的種類人胰島素 短效 中效 預(yù)混：70/30 50/50 60/40 25/7

2、5 15/85整理課件胰島素的種類超短效胰島素類似物： 單一制劑：賴脯胰島素 門冬胰島素 谷賴胰島素 預(yù)混制劑：30/70 25/75 50/50整理課件胰島素的種類超長(zhǎng)效胰島素類似物： 單一制劑：甘精胰島素 地特胰島素 德谷胰島素 預(yù)混制劑：德谷胰島素+超短效制劑整理課件 1. T1DM不能進(jìn)食者 2. 正常進(jìn)食T1DM 常規(guī)治療 強(qiáng)化治療 3. T2DM 口服藥失效者 起始治療 強(qiáng)化治療 4. T2DM 臨時(shí)禁食者胰島素治療整理課件T1DM不能進(jìn)食者10%GS 100ml (10克) +短效 2 4u/h (1:2.55)2. 配制成 NS 10ml +短效 1u (250ml+25u)

3、起始滴速: 1u/h 測(cè)血糖 1次/h 6 - 8h, 1次/2h整理課件靜脈輸注胰島素的劑量調(diào)整血糖值（毛細(xì)血管） (mmol/L)處 理16.7停止靜滴30分鐘，給50%GS15-20ml，30分鐘后再測(cè)一次血糖，如5.6mmol/L，再開始滴注胰島素，并持續(xù)給GS減少 0.3u/h不變?cè)黾?0.3u/h增加 0.6u/h增加 1u/h整理課件 1. T1DM不能進(jìn)食者 2. 正常進(jìn)食T1DM 常規(guī)治療 強(qiáng)化治療 3. T2DM 口服藥失效者 起始治療 強(qiáng)化治療 4. T2DM 臨時(shí)禁食者胰島素治療整理課件 正常進(jìn)食T1DM傳統(tǒng)方法: 次尿糖 “+” 短效 4 u 早餐前“+” 短效 6

4、u 然后根據(jù) 4 段尿糖整理課件常規(guī)治療方法單次注射法 (適用于有殘余胰島功能者)中效或長(zhǎng)效胰島素: 1次/早餐前起始劑量: 0.2-0.3u/kg/天 增加4-6u/ 2-4天 1. 血糖得到控制 2. 或出現(xiàn)低血糖 監(jiān)測(cè)空腹和餐后血糖整理課件每天2 3次 法總量0.5-1.0u/Kg/日1. 短效 + 中效(1:2): 早餐前(總量2/3) 短效 + 中效(1:2): 晚餐前(總量1/3)2. 短效 + 中效(1:2): 早餐前 短效 ： 晚餐前 中效 ： 晚睡前整理課件常規(guī)治療可達(dá)到消除高血糖癥狀，尿糖減少，體重穩(wěn)定無酮癥，維持正常的生長(zhǎng)發(fā)育缺點(diǎn)： 血糖控制不滿意 HbA1c 不會(huì)正常

5、易發(fā)生慢性并發(fā)癥整理課件強(qiáng)化治療防止和延緩并發(fā)癥，如眼、腎、神經(jīng) 需要時(shí)間、精力、高的費(fèi)用，易發(fā)生低血糖 需考慮：1. 病人依從性 2. 是否有價(jià)值 監(jiān)測(cè)血糖（8次/日），三餐前后，睡前, 3amDCCT強(qiáng)化治療： 平均血糖 HbA1c 強(qiáng)化 155+30 7.2% 常規(guī) 231+55 9.1%DCCT，NEJM 1993，329：977整理課件DCCT，NEJM 1993，329：977整理課件DCCT，NEJM 1993，329：977整理課件強(qiáng)化治療方法1. 多次皮下注射 ( 3 4 次/日) 4 次法: 三餐前短效、睡前中效或長(zhǎng)效 3 次法：早、中餐前: 短效 晚餐前： 短效 +中效

6、2. CSII（胰島素泵）整理課件多次皮下注射（一天4次法）（1）對(duì)過去未使用過胰島素者，起始劑量 0.6 - 0.7 u/kg/日（2）已在作常規(guī)治療者，原胰島素劑量已 1.0 u/kg/日，則減20-30%整理課件一天胰島素總量分配-1早餐前 30% （短效）中、晚餐前 各 22.5%（短效）晚睡前（9-10pm）： 25% （中長(zhǎng)效）整理課件一天胰島素總量分配-2早餐、中、晚餐前各： 20% （超短效）晚睡前（9-10pm）： 40% （超長(zhǎng)效）整理課件劑量調(diào)整每隔 3天根據(jù)FBS，調(diào)整中長(zhǎng)效胰島素劑量臨時(shí)調(diào)整餐前短效胰島素用量并根據(jù)前一天餐后血糖調(diào)整短效胰島素整理課件根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰

7、島素劑量方法空腹血糖（mmol/L)(mg/dL)短效胰島素（u） 13.9(250)- 1-2不變+ 1+ 2+ 3+ 4整理課件根據(jù)餐前血糖調(diào)整Lispro劑量方法餐前血糖(mmol/L)Lispro劑量 注射時(shí)間 70mg/dL整理課件CSII（胰島素泵）起始劑量：原劑量的 75% 其中50%作基礎(chǔ)量 50%平均分3份，三餐前注入如原劑量58u，5875% = 44u 22u（24u)：24小時(shí)內(nèi)平均進(jìn)入 7u（3）：三餐前分次注入劑量調(diào)整：基礎(chǔ) 與 餐時(shí)整理課件 胰島素使用方案介紹(舉例） 基礎(chǔ) 睡前中長(zhǎng)效胰島素1. NPH，2. PZI ,Glargine3. LP/N LP/N4.

8、 LP LP LP Glargine5. LP/U LP LP NPH6. R R R NPH7. R/N R R NPH U：Ultrolente 作用時(shí)間介于NPH和Glargine之間整理課件胰島素治療方案1早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜間R R R NPH整理課件胰島素治療方案2早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜間R R R NPH NPH整理課件胰島素治療方案 3早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜間 LP LP LP Glargine整理課件胰島素治療方案4早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 午餐 上午 下

9、午 夜間LP LP NPH NPH整理課件胰島素治療方案 5早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜間LP LP LP U U NPH整理課件 1. T1DM不能進(jìn)食者 2. 正常進(jìn)食T1DM 常規(guī)治療 強(qiáng)化治療 3. T2DM 口服藥失效者 起始治療 強(qiáng)化治療 4. T2DM 臨時(shí)禁食者胰島素治療整理課件 胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1 受體激動(dòng)劑 生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素 基礎(chǔ)胰島素 + 餐時(shí)胰島素 或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治

10、療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑 噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式干預(yù) 如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c 7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療 或整理課件2010指南：應(yīng)盡早開始胰島素治療T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。 一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應(yīng)考慮啟動(dòng)胰島素治療。2010中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿整理課件2007中國(guó)糖尿病防治指南： 基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時(shí)實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥 患者血糖較高時(shí)可選用預(yù)混胰

11、島素起始治療2010年指南：預(yù)混胰島素起始治療方案被推薦2010中國(guó)糖尿病防治指南（討論稿）：胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素兩部分的補(bǔ)充。兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素。整理課件胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1

12、999;42:1151-1167.胰島素水平 (mU/L)時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求01020304050024681012141618202224胰島素生理分泌模式為基礎(chǔ)+餐時(shí)雙時(shí)相整理課件T2DM口服藥失效者：起始治療先試聯(lián)合治療：1. 原有口服降糖藥劑量不變2. 晚睡前給中或長(zhǎng)效胰島素 起始劑量：0.1 - 0.2u/kg 也可根據(jù)以下方法計(jì)算(1) 起始均用10 u (2) 體重（kg) 10 = u(3) 體重正?；蛴邢菡撸? -10u 肥胖者： 10-15u整理課件基礎(chǔ)胰島素的主要適用人群口服降糖藥物控制不佳的T2DM患者起始簡(jiǎn)單，調(diào)整方便，一天一次，依從

13、性佳療效確切，安全性良好 需強(qiáng)化治療的患者 平穩(wěn)基礎(chǔ)血糖鋪墊整理課件調(diào)整劑量每隔3-4天，增加 2-4u，直至FBS降到5.6mmol/L(100mg/dL)FPG控制在 4.46.7mmol/L餐后血糖 7%，加餐時(shí)胰島素整理課件甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥物的療效研究治療方案來得時(shí)平均劑量A1C降幅（%）治療時(shí)間INSIGHTLantus+OAD vs.繼續(xù)調(diào)整OAD38.128.5 IU或 0.410.28 IU/kg1.6424WLANMETLantus+Metvs.NPH+Met685 IU/d或0.690.05 IU/kg/d2.3636WLAPTOPLantus+OAD vs.Pre

14、mix 30R BID28.215.2 IU1.7%24WLEADLantus+Amaryl vs.NPH+Amaryl32.117.6 IU0.99%24WGerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42.Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia .2006; 49: 442451.Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9Pan CY, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;76(1):111-8整理課件來得時(shí)各種低血糖的發(fā)生

15、顯著低于NPH，來得時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)下降約21% - 48% Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.與NPH相比，甘精胰島素平穩(wěn)無峰，低血糖事件更少21%P0.02P0.002各種癥狀性低血糖事件/人年得到證實(shí)的夜間癥狀性低血糖事件/人年一項(xiàng)開放性，隨機(jī)研究，入組756例口服藥控制不佳的T2DM患者,使用NPH和來得時(shí)兩組，實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)FBG5.5mmol/L整理課件AT. LANTUS 研究：2468（醫(yī)生調(diào)整）與123 （患者調(diào)整）二種劑量調(diào)整方案同樣安全有效 *p0.001 baseline to endpoint1.1*1.41.21

16、.00.80.60.40.20Algorithm 1 (n=2,315)Algorithm 2 (n=2,273)Change in HbA1c (%)Overall -1.15% HbA1c1.2*655035205Algorithm 1 (n=2,315)Algorithm 2 (n=2,273)Change in FBG (mg/dl)57 mg/dl(3.2 mmol/l)*62 mg/dl(3.4 mmol/l)*0Change in FBG (mmol/l)0.51.01.52.02.53.03.5方案1（2468方案醫(yī)生調(diào)整） 方案2（ 123方案患者自我調(diào)整）患者調(diào)整采用簡(jiǎn)便的

17、1,2,3方案，平均劑量從23.5U增至45U醫(yī)生調(diào)整采用類似2,4,6,8方案，平均劑量從22.3U增至41U整理課件1次/日預(yù)混人胰島素70/30安全性與基礎(chǔ)胰島素相當(dāng)Kilo C. et al.Journal of Diabetes and Its Complications 2003;17:307-313此項(xiàng)研究證明應(yīng)用預(yù)混人胰島素可為患者提供基礎(chǔ)胰島素之外的另一個(gè)安全有效的胰島素起始治療方案1次/日預(yù)混人胰島素70/30低血糖發(fā)生率與基礎(chǔ)+口服藥方案無顯著差別12周內(nèi)報(bào)告的低血糖事件NPH+二甲雙胍預(yù)混人胰島素+二甲雙胍接受治療的患者例數(shù)4747發(fā)生任意事件的患者例數(shù)（百分比）13(

18、28%)15(32%)嚴(yán)重低血糖00輕度低血糖6(13%)9(19%)僅有癥狀10(21%)11(23%)夜間低血糖11(23%)11(23%)整理課件Sun P.et al.Curr Med Res 2007;23(12):3017-3023HbA1c變化幅度（%）2次/日預(yù)混人胰島素70/30起始治療比基礎(chǔ)胰島素更有效地降低HbA1c與甘精胰島素相比應(yīng)用預(yù)混人胰島素后HbA1c變化幅度*p 0.053個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月15個(gè)月18個(gè)月*0.10-0.1-0.2-0.3整理課件預(yù)混人胰島素70/30與基礎(chǔ)+口服藥方案相比：低血糖安全性相當(dāng)Schiel R.et al.Exp Clin

19、Endocrinol Diabetes 2008;116:58-6416周內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件（嚴(yán)重低血糖指需要注射葡萄糖或胰升血糖素）人均輕度低血糖事件+甘精胰島素+甘精胰島素+預(yù)混人胰島素70/30或75/252.22.32.0各組間無顯著性差異格列美脲格列美脲二甲雙胍整理課件預(yù)混人胰島素70/30與基礎(chǔ)+口服藥方案相比：滿意度相似Schiel R.et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008;116:58-64 +甘精胰島素+甘精胰島素+預(yù)混人胰島素70/30或75/25滿意度（總分為36分）31.67.636.25.030.96.1各組間無顯著性差異

20、=格列美脲格列美脲二甲雙胍整理課件2010年指南：適時(shí)開始胰島素強(qiáng)化治療2010中國(guó)糖尿病防治指南 （討論稿）在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案可采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療2010中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿整理課件預(yù)混胰島素治療1. OHA 可不停用（胰島素促泌劑應(yīng)停用）2. 一天2次法 注射胰島素 早、晚餐前：短效+中效 起始劑量：0.2-0.8u/kg/日 常用需要量：1u/kg/日 劑量分配：早、晚餐前各50% 短:中效比例 30:70， 50:503.可以試用一天3次法

21、整理課件5.06.07.08.09.010.0HbA1c (%)6.77.57.06.99.28.59.59.76.8*8.7-2.8%-2.6%-1.0%-2.5%-1.9%INTITATE11-2-3 study2Yang 3Malone6IMPROVE5* 為推算值，原文未提及1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 , 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866, 3. Yang et al. Diabetes care 2008; 31:852-6, 4. Liebl A et al.

22、 Diabetes, Obes&Metab 2009:11(1):45-52, 5. Yang et al. Current Medical Research&Opinion 2009; 25:2643-54, 6. Ilag et al. Clin Ther 2007;29:1254-70.預(yù)混胰島素每日兩次注射起始治療 顯著降低HbA1c水平7.28.4-1.2%PREFER47.48.7-1.3%Malone6整理課件 1. T1DM不能進(jìn)食者 2. 正常進(jìn)食T1DM 常規(guī)治療 強(qiáng)化治療 3. T2DM 口服藥失效者 起始治療 強(qiáng)化治療 4. T2DM 臨時(shí)禁食者胰島素治療整理課件Heise T et al. Diabetes Care. 2009;32:1431-33時(shí)間（h）諾和銳 30 每日三次注射甘精胰島素OD+谷賴胰島素 TID葡萄糖輸注率（mg/kg/min）諾和銳 30每日三次注射與基礎(chǔ)-餐時(shí)方案有類似藥效學(xué)作用曲線整理課件HbA1c 6.5%(AACE, IDF goal)HbA1c 7.0%(A