2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能歷年真題精選一含答案試卷2

1、2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.病歷摘要男性，72歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息16年，再發(fā)伴發(fā)熱1周?；颊?6年前無明確誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰、喘息，無發(fā)熱、心悸。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年累計(jì)發(fā)病時(shí)間約3個(gè)月，經(jīng)抗炎、止咳、平喘等治療，病情可逐漸好轉(zhuǎn)。1周前患者因受涼再發(fā)咳嗽、咳少量黃膿痰，輕微活動(dòng)后即感喘息，伴發(fā)熱，體溫最高39.2。外院血常規(guī)示“WBC9.410/L，N0.92”。經(jīng)抗感染等治療后，體溫降至37.038.0，但其他癥狀緩解不明顯，本次患病以來，精神、食欲、睡眠

2、差，需高枕臥位，大小便未見異常，體重?zé)o明顯變化。平素體健。否認(rèn)傳染病史。吸煙50余年。20支/日，飲白酒約40余年，100g/日。無遺傳病家族史。查體：T37.5，P99次/分，R24次/分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精神差。口唇輕度發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。桶狀胸，叩診呈過清音，呼吸音稍低，雙下肺可聞及散在細(xì)濕性啰音、未聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界無擴(kuò)大，心率99次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb163g/L，RBC5.3210/L，WBC7.710/L，N0.82，Plt29110/L。肝

3、腎功能及電解質(zhì)未見異常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰┦荆簆H7.35，PaO40mmHg，PaCO51mmHg，HCO27.4mol/L，SaO84%。正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（僅答出“慢性阻塞性肺疾病”得1分）（1.5分）2.型呼吸衰竭（僅答出“呼吸衰竭”得1分，答“型呼吸衰竭”不得分）（1.5分）（二）主要診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期：（1）老年男性，長期大量吸煙史。（0.5分）（2）臨床表現(xiàn)為長期反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年累計(jì)發(fā)病時(shí)間至少3個(gè)月。此次受涼后再發(fā)，并伴發(fā)熱。（1

4、分）（3）查體可見肺氣腫體征。雙下肺可聞及細(xì)濕性啰音及哮鳴音。（1分）（4）血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例增高。（0.5分）2.型呼吸衰竭：（1）copd病史，此次因受涼再次急性發(fā)作。（0.5分）（2）有缺氧、呼吸困難的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如活動(dòng)后氣促、口唇發(fā)紺、呼吸急促、夜間不能平臥位休息等。（0.5分）（3）動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾緋ao50mmhg。（2分）二、鑒別診斷（3分）1.支氣管哮喘（1分）2.支氣管擴(kuò)張（1分）3.左心衰竭（1分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.胸部x線片，必要時(shí)行胸部ct檢查。（1分）2.痰、血病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。（0.5分）3.ecg、ucg。（0.5分）4.癥狀緩解后行肺功能

5、檢查，并復(fù)查血?dú)夥治?。?分）四、治療原則（5分）1.戒煙、避免煙霧刺激。（1分）2.持續(xù)低流量氧療（未明確提出“持續(xù)低流量”只得0.5分，答“高流量氧療”不得分）。（1分）3.靜脈使用廣譜抗感染藥物。（1分）4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素。（1分）5.必要時(shí)使用無創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣治療。（1分）6.對癥治療：祛痰、止咳、營養(yǎng)支持。2.肋脊角叩擊痛檢查（4分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（1分）被檢者取坐位或側(cè)臥位，考生站在被檢者后方或右側(cè)（如圖2-4-39）。（二）檢查手法正確、動(dòng)作規(guī)范（3分）1.肋脊角選擇正確（1分）肋脊角是第12肋與脊柱之間的夾角。2.叩擊

6、方法正確（2分）考生用左手掌平放在被檢者肋脊角處，右手握拳，用由輕到中等的力量叩擊左手臂，每叩12下，停一停，反復(fù)23次，同時(shí)詢問被檢者感覺（1分），兩側(cè)進(jìn)行對比叩擊（1分）（如圖2-4-40）。3.如測得血壓為150/70mmHg，應(yīng)如何對癥人處理？正確答案:詢問患者有無高血壓病史及家族史：安慰患者不要著急，隔日復(fù)診：再檢查患者心臟大小、雜音和周圍血管，如水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等：查尿常規(guī)：不必急于用降壓藥。4.男，55歲，浮腫，尿少2周，近2天來惡心、嘔吐、氣急。血清肌酐450mmol/L，尿素氨22mmol/L。請指出心前區(qū)內(nèi)聽診有何異常A、支氣管呼吸音B、濕啰音C、胸膜摩擦音D

7、、心前區(qū)聽診未見異常E、心包摩擦音正確答案:E5.病歷摘要患者女，8個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白。但能照常上班。近半個(gè)月來癥狀加重伴活動(dòng)后心悸，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白低（具體不詳），未治療。發(fā)病以來睡眠和進(jìn)食正常，不挑食。大小便正常，無鼻出血和牙齦出血，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。結(jié)婚2年，尚未生育。近兩年來月經(jīng)量多，半年來更明顯。未到婦科就診。查體：T36.5，P96次/分，R17次/分，BP120/70mmHg。貧血貌，皮膚黏膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜和口唇蒼白，舌面正常。雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心率96次/分，律齊。腹平軟。肝脾肋下

8、未觸及。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb65g/L，RBC3.210/L，MCV69fl，MCH24pg，MCHC29%，WBC5.510/L，N0.70，L0.27，M0.03，Plt30010/L，Ret0.013，尿常規(guī)（-），糞隱血（-），血清鐵4.5mol/L。正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）1.缺鐵性貧血（2分）2.月經(jīng)過多原因待查（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.缺鐵性貧血：（1分）（1）慢性病程，有貧血癥狀，頭暈，乏力，心悸，月經(jīng)過多。（1分）（2）貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇蒼白。（1分）（3）實(shí)驗(yàn)室檢查，小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小

9、板均正常。（1.5分）（4）血清鐵減低。（1分）2.月經(jīng)過多原因待查：近兩年來月經(jīng)量多，半年來更明顯。（0.5分）二、鑒別診斷（4分）1.慢性病性貧血（1.5分）2.海洋性貧血（1.5分）3.鐵幼粒細(xì)胞貧血（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.血涂片紅細(xì)胞形態(tài)。（1分）2.骨髓檢查和鐵染色。（1分）3.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測定。（1分）4.婦科檢查，B超檢查，必要時(shí)行診斷性刮宮。（2分）四、治療原則（4分）1.補(bǔ)充鐵劑。（2分）2.去除病因，治療婦科病。（2分）6.此心電圖診斷為：A、正常心電圖B、竇性心動(dòng)過速C、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速D、心房撲動(dòng)E、心房顫動(dòng)正確答案:B7.心臟聽診A、開瓣音B、

10、舒張中期奔馬律C、舒張晚期奔馬律D、舒張?jiān)缙诒捡R律正確答案:C8.病歷摘要男性，27歲，右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物6個(gè)月?；颊?個(gè)月前抬重物時(shí)右側(cè)大腿部疼痛，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝部有一腫物，約核桃大小，按壓或平臥后腫物消失。半年來腫物逐漸增大，每于咳嗽或用力時(shí)出現(xiàn)，未予治療，發(fā)病以來飲食正常，大小便及睡眠均正常，體重未下降，既往體健，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。查體：T36.2，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，體瘦弱，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，未聞及雜音，肝脾肋下

11、未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍，脊柱、四肢正常，右腹股溝可見8cm5cm“梨形”腫塊，無壓痛，下端進(jìn)入陰囊，平臥后按壓腫物，腫物可消失，按壓腹股溝韌帶中點(diǎn)上發(fā)2cm處，囑病人站立并咳嗽，腫物不再復(fù)發(fā)。輔助檢查：血常規(guī)；Hb120g/L，WBC6.510/L，N0.60，Plt20510/L，糞常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.右側(cè)腹股溝斜疝（只答“腹股溝疝”得1分）（3分）2.易復(fù)性疝（答“可復(fù)性疝”可得1分）（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.青年男性，抬重物時(shí)發(fā)病，重物逐漸增大（1分）2.右腹股溝區(qū)“梨形”腫塊，下端進(jìn)

12、入陰囊（1.5分）3.平臥后按壓腫塊，腫塊可消失（1分）4.按住內(nèi)環(huán)塊，腫塊不再復(fù)出（1.5分）二、鑒別診斷（5分）1.腹股溝直疝（2分）2.鞘膜積液（1分）3.隱睪（1分）4.腹股溝腫大淋巴結(jié)或腫瘤（1分）三、進(jìn)一步檢查（4分）1.透光試驗(yàn)（1.5分）2.腹部B超（1.5分）3.肝功、血糖、凝血功能（1分）四、治療原則（4分）1.術(shù)前準(zhǔn)備（避免慢性咳嗽、排尿困難、便秘等）（2分）2.手術(shù)治療（疝修補(bǔ)術(shù)）（2分）9.臨床情景：患者，男性，41歲，施工時(shí)摔傷致右上臂開放性骨折，傷口未見活動(dòng)性出血，你隨救護(hù)車去作現(xiàn)場處理。要求：請為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行傷口處理并用三角巾行骨折外固定?？荚嚂r(shí)間：11

13、分鐘正確答案:一、檢測患者生命征（口述）（2分）二、檢查患肢：暴露左上臂，了解傷口及患肢有無畸形等情況（2分）。三、傷口處理（4分）（一）除去傷口周圍污垢、臟物（2分）（二）傷口處理覆蓋無菌紗布或棉墊，并包扎（2分）。四、三角巾固定（8分）（一）三角巾折疊成燕尾式（2分）。（二）三角巾中央放在左前臂的中下1/3處（2分）。（三）三角巾兩端在頸后打結(jié)，將前臂懸吊于胸前（3分）。（四）固定左側(cè)肩肘關(guān)關(guān)于胸壁：另用一條三角巾圍繞左上臂于右側(cè)腋下打結(jié)（1分）。五、提問（2分）（一）如果四肢開放性傷口出血活躍，急救現(xiàn)場如何控制出血（1分）？答：應(yīng)在出血點(diǎn)近心端使用止血帶止血。（二）骨折固定的目的是什么（

14、1分）？答：為了避免骨折斷端進(jìn)一步移位和摩擦，造成更大的損傷及增加疼痛，并便于患者的搬運(yùn)。六、職業(yè)素質(zhì)（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者包扎固定的目的，取得患者的配合，消除焦慮緊張情緒，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。10.病歷摘要男性，48歲，心悸1個(gè)月，加重伴胸悶3天?；颊?個(gè)月前無誘因出現(xiàn)心悸，自覺心臟“停跳”感，持續(xù)十幾秒鐘、安靜或夜間休息時(shí)多發(fā)，3天前心悸加重，伴胸悶及乏力，無頭暈、頭痛及黑矇，發(fā)病期無鼻塞、流體、咽痛，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)病后精神尚

15、可，進(jìn)食正常，睡眠稍差，大小便正常。既往史：2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高值160/100mmHg，間斷服用降壓藥物，血壓不平穩(wěn)。否認(rèn)有心臟病、肝炎、腎病和肺部疾患病史，吸煙20年，每天10支左右。無遺傳家族史。查體：T36，P72次/分，R18次/分，BP155/96mmHg，口唇無紫紺，扁桃體無腫大，甲狀腺無腫大，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率72次/分，心律不齊，心音正常，未聞及雜音，無心包摩擦音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血Na139mol/L，Cl100mol/L，K3.2mol/L，心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前未見P波。正確答案:評

16、分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.高血壓病2級（中危組）（2分）2.室性期前收縮（1分）3.低鉀血癥（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.高血壓病2級（中危組）（1）中年男性，發(fā)現(xiàn)血壓升高2年，最高為160/100mmhg（2級）（1分）（2）吸煙史（0.5分）2.室性期前收縮（1）高血壓病史，間斷心悸、胸悶（0.5分）（2）心電圖可見提前出現(xiàn)的室大畸形的qrs波形，其前未見p波（0.5分）3.低鉀血癥（1）乏力（0.5分）（2）血k3.2mol/l（3.5mol/l）（1分）二、鑒別診斷（4分）1.繼發(fā)性高血壓（或原發(fā)性醛固酮增多癥）（1分）2.冠心?。?分）3.

17、心肌病（1分）4.心力衰竭（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖（1分）2.超聲心動(dòng)圖（1分）3.血生化及立臥位醛固酮（1分）4.心肌核素檢查（1分）5.腎上腺b超或ct檢查（1分）四、治療原則（5分）1.靜脈或口服補(bǔ)鉀（2分）2.必要時(shí)給予抗心律失常藥物治療（0.5分）3.調(diào)整降壓藥物（1.5分）4.控制心血管危險(xiǎn)因素，如吸煙、限鈉鹽飲食等（1分）11.病歷摘要男性，19歲，汽車撞傷致左上臂腫瘤、畸形、活動(dòng)障礙5小時(shí)?；颊?小時(shí)前被汽車撞傷左上臂，傷后即感左上臂腫痛、畸形，活動(dòng)受限，無昏迷、嘔吐，無心悸氣促，既往體健，無高血壓、心臟病史。查體：T37，P76次/分，R18次/分

18、，BP105/70mmHg。急性痛苦病容，皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率76次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。左上臂中下段腫脹、畸形，有異常活動(dòng)，伴骨摩擦感。左腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)不能背伸，左拇指不能伸，左手背橈側(cè)皮膚感覺減退。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。左上臂X線片見下圖。（略）正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.左肱骨中下段骨折（3分）2.橈神經(jīng)損傷（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.青年男性，有外傷史（1分）2.左上臂中下段腫痛、畸形、活動(dòng)障礙（1分）3

19、.左上臂中下段有異常活動(dòng)，伴骨摩擦感（1分）4.左腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)不能背伸，左拇指不能伸，左手背橈側(cè)皮膚感覺減退（1分）5.左上臂X線片顯示左肱骨中下段骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷（1分）二、鑒別診斷（4分1.左肘關(guān)節(jié)脫位（2分）2.左臂叢神經(jīng)損傷（2分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.左上肢肌電圖（3分）2.術(shù)前凝血功能、心電圖檢查（2分）四、治療原則（4分）1.左肱骨骨折切開復(fù)位、內(nèi)固定（1分）2.左上臂橈神經(jīng)探查（1分）3.康復(fù)治療（2分）12.患者男性，二天前被埋在地里的利器劃破右足底，曾來院擴(kuò)創(chuàng)包扎，注射破傷風(fēng)抗毒素。今來院復(fù)診換藥（需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作）(20分)正確答案:(1)取

20、、開換藥包正確（防止污染包內(nèi)物品）（2分）；(2)戴無菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）(3)傷口處理正確（9分）清除壞死組織，使傷口暴露，引流通暢。（3分）用3%雙氧水沖洗，直至傷口深處。（3分）1：5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口。（3分）(4)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中（2分）；(5)提問：為什么一定要用雙氧水消毒沖洗？（2分）答：因?yàn)橐捎衅苽L(fēng)桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風(fēng)桿菌。13.胃十二指腸潰瘍穿孔病

21、例摘要男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院5小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移

22、動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血WBC1110/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)(二)診斷依據(jù)1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2.十二指腸潰瘍病史二、鑒別診斷(5分)1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作2.急性胰腺炎3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎三、進(jìn)一步檢查(4分)1.立位腹部平片2.B超檢查3.重復(fù)血尿淀粉酶測定四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備2.開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)14.病歷摘要女性，20歲，水腫、肉眼血尿5天，尿量減少伴頭痛1天?；颊呶逄烨盁o明顯誘因

23、晨起后發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，同日出現(xiàn)尿色呈洗肉樣，尿中有泡沫，無血絲及血塊，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。休息后癥狀無減輕，并逐漸出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。1天前出現(xiàn)頭部持續(xù)性脹痛伴惡心，未嘔吐，無眩暈、耳鳴及視物模糊、自覺尿量較前減少，約500ml/日。發(fā)病以來無發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛、腹瀉。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因發(fā)熱、咽痛、外院診斷為“急性扁桃體炎”，給予青霉素抗炎1周，癥狀好轉(zhuǎn)。無高血壓、肝炎、結(jié)核病史。父母體健，無腎臟病及高血壓病家族史。查體：T36.7，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大。顏面及雙眼瞼水腫

24、，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體度腫大、未見膿苔。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。腎區(qū)無叩痛，雙下肢中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb112g/L，RBC3.1510/L，WBC6.910/L，N0.75，Plt28510/L。尿常規(guī)：Pro（+），RBC滿視野/HP，WBC58個(gè)/HP。尿蛋白定量1.8g/d，血Cr88mol/L，BUN9.8mol/L，Alb34g/L。正確答案:評分要點(diǎn)：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.急性腎小球腎炎（2.5

25、分）2.腎性高血壓（0.5分）（二）主要診斷依據(jù)1.急性腎小球腎炎（1）青年女性，急性起病。（1分）（2）發(fā)病兩周前有上呼吸道感染史。（1分）（3）肉眼血尿、水腫、尿量減少、血壓升高。（1.5分）（4）尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）氮質(zhì)血癥。（1.5分）2.腎性高血壓：青年女性，腎臟疾病之后出現(xiàn)頭痛、血壓升高，無高血壓家族史。（1分）二、鑒別診斷（4分）1.急進(jìn)性腎小球腎炎（2分）2.系膜增生性腎小球腎炎（0.5分）3.膜增生性腎小球腎炎（0.5分）4.全身性疾病腎臟損害（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜）（1分）三、進(jìn)一步檢查（5分）1.監(jiān)測腎功能。（1分）2.尿相差顯微鏡。（0.5分）3.抗

26、鏈“O”、補(bǔ)體C3，乙肝兩對半、抗核抗體譜、抗GBM抗體。（2分）4.雙腎B超。（1分）5.必要時(shí)行腎穿刺活檢。（0.5分）四、治療原則（4分）1.臥床休息、限制水鹽及蛋白質(zhì)的攝入。（1分）2.感染灶的治療。（0.5分）3.對癥治療：利尿、降壓。（2分）4.必要時(shí)透析治療。（0.5分）15.病人病情比較復(fù)雜，病人文化水平較低，不理解病情，你將如何處理？A、病人對病情知道的越多，事越多，不必解釋B、對病人家屬解釋，不直接對病人解釋C、醫(yī)生應(yīng)耐心地進(jìn)行病情解釋，聽不懂可以說話通俗一點(diǎn)D、病情復(fù)雜說不請楚，只要對病人高度負(fù)責(zé)就可以了，不必再解釋病情E、病情解釋不請，給病人一本教科書看看就懂了正確答案

27、:C16.腹部外傷（肝、脾、腎損傷）正確答案:腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷多見于腹部閉合性損傷、刀扎傷，ct是首選的檢查方法）a.肝破裂肝實(shí)質(zhì)破裂出血在ct上表現(xiàn)為病變區(qū)高低混雜密度區(qū)，邊緣模糊，高密度血腫密度明顯高于周圍肝實(shí)質(zhì)。病變區(qū)高低混雜密度區(qū)，邊緣模糊。（如上圖3-4-8）高密度血腫密度明顯高于周圍肝實(shí)質(zhì)。（如上圖3-4-9）b.脾破裂脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)損傷在ct上表現(xiàn)為脾臟體積增大，其內(nèi)密度不均勻，可見高密度血可見高密度血腫。（如右圖3-4-10）c.腎損傷常見的腎損傷包括腎被膜下血腫、腎周血腫、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫和腎撕裂傷。腎周血腫在ct平掃上表現(xiàn)為腎周間隙范圍廣泛的新月狀高密度影，腎臟受壓移位。腎撕裂傷

28、在ct平掃上表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)分離，腎周圍可見高密度影環(huán)繞，為腎周積血；增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，其內(nèi)可見裂隙樣無強(qiáng)化低密度區(qū)，腎周積血未見強(qiáng)化。腎周血腫在ct平掃上表現(xiàn)為腎周間隙范圍廣泛的新月狀高密度影，腎臟受壓移位。（如上圖3-4-11）腎撕裂傷在ct平掃上表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)分離，腎周圍可見高密度影環(huán)繞，為腎周積血。（如上圖3-4-12）增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，其內(nèi)可見裂隙樣無強(qiáng)化低密度區(qū)，腎周積血未見強(qiáng)化。（如圖3-4-13）17.急腹癥患者稱腹痛難忍，要求用止痛藥治療，因未滿足其要求而吵鬧時(shí)應(yīng)如何向病人解釋？正確答案:腹痛還未作出明確診斷前，盲目使用止痛藥會(huì)掩蓋疾病癥狀，延誤診斷和治療，安慰病人及其家屬不要

29、著急：腹痛可能發(fā)生變化或出現(xiàn)其他癥狀，例如急性闌尾炎就有轉(zhuǎn)移性下腹痛特點(diǎn)，應(yīng)告訴病人及其家屬在病情允許的情況下，需進(jìn)一步觀察病情變化：可給予輸液等對癥治療，以安撫病人。18.急性腎小球腎炎病例摘要男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6mol/L，擬診為腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。

30、既往曾患?xì)夤苎?、咽炎，無腎病史。查體：T36.9，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體-腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。化驗(yàn)：Hb83g/L，RBC2.810/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.310/L，分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt20710/L，ESR110mm/h，尿蛋白(+)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：

31、BUN36.7mmol/L，肌酐546.60mol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.急性腎小球腎炎2.急性腎功能不全(二)診斷依據(jù)1.急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(+)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高。2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高。二、鑒別診斷(5分)1.病毒性腎炎2.膜增殖性腎炎3.急進(jìn)性腎炎4.IGA腎病5.腎前性腎功能不全三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血

32、氣、血電解質(zhì)2.B超3.X線胸片4.必要時(shí)腎活檢四、治療原則(3分)1.抗感染2.利尿3.降壓4.嚴(yán)格液體管理，限制水量19.臨床情景：患者，男性，15歲，溺水，呼吸心跳停止，已經(jīng)接受了排水等急救措施要求：請?jiān)谀缢F(xiàn)場為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）進(jìn)行心臟復(fù)蘇，至少做2個(gè)循環(huán)。考試時(shí)間：11分鐘正確答案:一、操作步驟（16分）（一）使患者仰臥于平地（2分）。（二）解開衣扣，松解腰帶，檢查并保持患者呼吸道通暢，清除分泌物、異物等（2分）。（三）考生跪在患者身體右側(cè)，兩手掌根部重疊于胸骨中、下1/3交界處，手指抬起不觸及胸壁（2分）（四）肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體重力垂直向下按壓，按壓使胸骨下陷35Cm后，立刻放

33、松，按壓和放松時(shí)間一致，放松時(shí)手掌不離開按壓部位，按壓頻率100次/分鐘（2分）。（五）一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與地面垂直，一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔（2分）。（六）深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者口完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，每次應(yīng)持續(xù)1秒鐘以上，直到患者胸廓向上抬起。吹氣量每次400600ml（2分）。（七）然后使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部恢復(fù)情況，再進(jìn)行下一次人工呼吸（2分）。（八）每胸外按壓30次進(jìn)行2次人工呼吸，至少做2個(gè)循環(huán)（2分）。二、提問（2分）（一）人工呼

34、吸時(shí)，吹氣量是多少？如何簡單判斷效果（1分）？答：每次吹氣量400600ml，以見到胸部有起伏為準(zhǔn)。（二）為評價(jià)搶救效果，暫停胸外心臟按壓，不要超過多長時(shí)間（1分）？答：不超過15分鐘。三、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作時(shí)動(dòng)作迅速準(zhǔn)確，不慌亂，操作結(jié)束后向患者家屬告知急救結(jié)果以及下一步處理意見（1分）（二）儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。20.腦膜刺激征檢查（須口述檢查結(jié)果和陽性表現(xiàn)）（8分）正確答案:（一）學(xué)生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（1分）被檢者去枕仰臥位，雙上肢自然伸直置于軀干兩旁，雙下肢自然伸直，考生站在被檢者右側(cè)，囑被檢者放松（如圖2-6-

35、33）。 （二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（4.5分）1.勁強(qiáng)直（2分）考生左手置于被檢者枕部，托扶并左右轉(zhuǎn)動(dòng)被檢者頭部，通過觀察或感覺被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力和詢問無疼痛，以了解被檢者是否有勁部肌肉或椎體病變（1分）（如圖2-6-34）。 考生右手輕按被檢者胸前，左手托扶被檢者枕部并作加頸動(dòng)作，體會(huì)被檢者頸部有無抵抗感及其程度（1分）（如圖2-6-35）。 2.kernig（1.5分）考生左手固定被檢者右側(cè)或左側(cè)膝關(guān)節(jié)，右手托持于被檢者右側(cè)或左側(cè)足跟部，屈曲髖、膝關(guān)節(jié)使之呈90屈曲（1分），右手抬高被檢者小腿并使之伸膝。（0.5分）。（檢查kernig征時(shí)，若只查一側(cè)扣0.5分）（如圖2-6-36，2-

36、6-37，2-6-38，2-6-39） 3.bradzinski征（1分）考生右手輕按被檢者胸部，左手托扶被檢者枕部并作屈頸動(dòng)作（0.5分），觀察被檢者髖，膝關(guān)節(jié)有無屈曲動(dòng)作（05分）（如圖2-6-40） 3.口述檢查結(jié)果和陽性表現(xiàn)（2.5分）頸強(qiáng)直陽性表現(xiàn)為被動(dòng)屈頸時(shí)抵抗力增強(qiáng)（0.5分）。kernig征陽性表現(xiàn)為伸膝受阻伴有疼痛或下肢屈肌牽拉痙攣（0.5分）。bradzinski征陽性表現(xiàn)為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。（0.5）分。正常人腦膜刺激征為陰性（1分）。21.此心電圖診斷為：A、室性期前收縮B、房性期前收縮C、變界性期前收縮D、室性心律E、正常心電圖正確答案:A22.腦膜刺激征頸強(qiáng)直

37、測試、克匿格(Kernig)征、布魯金斯基(Brudzinski)征。正確答案:（總分18分）(1)頸強(qiáng)直測試操作正確。（6分）檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭，頸部放松。檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部做屈頸動(dòng)作檢查，使頦部接近胸部。（4分）考生口述何為頸強(qiáng)直（2分）被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直。(2)克匿格(KErniG)征測試操作正確。（6分）檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動(dòng)數(shù)次后，抬高小腿。（4分）考生口述何為陽

38、性（2分）正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。(3)布魯金斯基(BruDzinski)征測試操作正確。（4分）檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，做頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。（2分）考生口述何為陽性（2分）當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽性。(4)提問（2個(gè)）（2分）克匿格(KErniG)征與拉賽格征（又稱LAsEGuE征、直腿高舉試驗(yàn)）體檢操作時(shí)有什么不同？（1分）答：方法不同。拉賽格征：患者雙下肢伸直仰臥，醫(yī)生左手輕壓膝部以免屈曲，右手托住其足跟，于伸直位徐徐抬起該下肢，正常人可抬離

39、床面達(dá)70度角以上；克匿格征：病人仰臥，先將一側(cè)的髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲成直角，然后左手扶其膝，右手托其足跟，用力抬高小腿，將膝關(guān)節(jié)逐漸伸直。舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽性的疾病。（1分）答：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。23.男性，70歲，右肺下野聽診A、低調(diào)干啰音B、高謂干啰音C、哮鳴音D、鼾音E、粗糙性呼吸音正確答案:B24.胸壁擴(kuò)張度檢查（須口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）（2分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢正確（0.5分）被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢查者前面或右側(cè)（如圖2-3-15）。（二）口述內(nèi)容正確，檢查動(dòng)作規(guī)范（0.5分）考生雙手平放于被檢查者胸廓前側(cè)

40、下部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在胸壁兩側(cè)對稱部位，手掌和伸直的其余手指置于前側(cè)胸壁（1分）（如圖2-3-16）。囑被檢者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和一致性（正常人兩側(cè)對稱性張縮）（0.5分）。25.被病人家屬打了該怎么辦？正確答案:不能還手，但要告訴他打醫(yī)生是錯(cuò)誤的，并請人證明你被打了；對家屬講清為診治患者所做的工作和對病情的分析：上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)：更密切觀察病人，積極考慮診治對策。26.X線A、小腿青枝骨折B、未見骨折C、前臂青枝骨折D、骨骺分離正確答案:C27.臨床情景：患者，男性，49歲，因急性胃腸炎、嚴(yán)重腹瀉入院，須進(jìn)一步檢查血生化。要求：請為患者

41、（醫(yī)學(xué)模擬人）行四肢淺靜脈穿刺采血。考試時(shí)間：11分鐘正確答案:評分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無菌操作原則，一處扣12分）一、戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）。二、體位：局部肢體放置妥當(dāng)，暴露采血部位（1分）。三、扎止血帶：在采血部位近心端用止血帶繞扎肢體（2分）。四、消毒：用消毒棉球?qū)o脈穿刺區(qū)域由內(nèi)向外消毒23遍（1分）五、靜脈穿刺采血（11分）（一）用左手固定好肢體及穿刺部位（2分）。（二）右手持注射器，在預(yù)定穿刺點(diǎn)穿刺，穿刺針向靜脈近心端呈3045度角緩慢刺入（2分）。抽出暗紅色血液（1分）。（三）抽取需用量血液（1分）。（四）左手放松止血帶（2分）。（五）迅速拔

42、出穿刺針，用消毒棉球壓迫止血（1分），穿刺點(diǎn)覆蓋敷料（1分）。（六）靜脈血標(biāo)本送檢（1分）。六、提問（2分）（一）淺靜脈炎有哪些表現(xiàn)？（1分）答：局部紅腫熱痛，沿靜脈走行，呈條索狀硬化改變。（二）如果數(shù)次四肢淺靜脈穿刺術(shù)成功，通常還有哪些靜脈可以選擇？（1分）答：股靜脈、頸外靜脈。七、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者靜脈穿刺的目的，取得患者的配合，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）28.男，43歲。心悸5天就診。脈搏68次分。請指出心尖區(qū)內(nèi)聽到的

43、心律性質(zhì)A、竇性心事不齊B、早搏C、心房撲動(dòng)D、心房顫動(dòng)E、二聯(lián)律正確答案:B29.患者男性，60歲，患慢性支氣管炎15年，近日又患聲帶水腫。請你為患者作霧化吸入術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)正確答案:(1)操作前準(zhǔn)備(6分)器材準(zhǔn)備(霧化吸入器一套。藥液：地塞米松、慶大霉素。氧氣裝置一套)，先檢查霧化吸入器和氧氣裝置。(2分)抽吸藥液，用5毫升蒸溜水稀釋，注入霧化器：(2分)患者取半臥或坐位必要時(shí)清潔口腔。(2分)(2)操作要點(diǎn)(12分)打開氧氣開關(guān)，調(diào)節(jié)流量，每分鐘5至10升。用手指壓霧化器口。檢查吸氣管口噴霧狀藥流量是否均勻。(6分)告知患者手持霧化器，把噴氣口管放入口中，緊閉口唇，

44、吸氣時(shí)用手指按住氣口，呼氣時(shí)放開，如此反復(fù)進(jìn)行，直至藥液噴完為止，一般需要10至15分鐘。(6分)(3)提問：如果用鼻導(dǎo)管為病人進(jìn)行非控制性吸氧，鼻導(dǎo)管插入多長最合適?(2分)答：插入長度以患者耳垂至鼻翼的長度最為合適，鼻導(dǎo)管由鼻孔插入正好至懸雍垂后方。30.腹壁反射檢查（4分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（0.5分）被檢者取臥位，雙上肢自然伸直置于軀干兩旁，雙下肢屈曲（0.5分）?？忌驹诒粰z者右側(cè)，囑被檢者放松腹部（0.5分）（如圖2-6-24）。 被檢者取臥位，雙下肢自然伸直置于軀干兩旁，雙下肢屈曲（0.5分）。考生站在被檢者右側(cè)，囑被檢者放松腹部（0.5分）（

45、如圖2-6-24）。（二）檢查手法正確、動(dòng)作規(guī)范（6.5分）考生用鈍針和木簽等鈍性器具分別由外向內(nèi)沿左右腹壁肋緣下方皮膚輕劃（上腹壁反射，1分），由外向內(nèi)沿左右臍水平皮膚輕劃（中腹壁反射，1分），由外向內(nèi)沿左右腹股溝下方皮膚輕劃（下腹壁反射，1分）（如圖2-6-25、2-6-26、2-6-27、2-6-28）。 （考生須檢查雙側(cè)反射，若只查一側(cè)扣1分）。31.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例摘要女性，35歲，昏迷1小時(shí)患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、

46、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。查體：T36.5，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕啰音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb125g/L，WBC7.410/L，N68%，L30%，M2%，plt156109k/L正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(二)診斷依據(jù)1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神

47、志不清2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕啰音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)3.無其他引起昏迷的疾病史二、鑒別診斷(5分)1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷2.其他急性中毒：安眠藥等中毒3.腦血管病三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血膽堿酯酶活力測定2.血?dú)夥治?.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)四、治療原則(3分)1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉2.特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等32.X線A、小腸單純性梗阻B、結(jié)腸梗阻C、小腸絞窄性梗阻D、正常腹片正確答

48、案:C33.心臟觸診檢查（須口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）（6分）正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（0.5分）被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢查前面或右側(cè)（如圖）。（二）檢查內(nèi)容正確，動(dòng)作規(guī)范（4.5分）心尖搏動(dòng)：考生先用右手全手掌掌置于被檢查者心前區(qū)（0.5分），然后示指、中指指腹并攏觸診（1分）（如圖2-3-55、2-3-56）。震顫：用手掌尺側(cè)小魚際肌在各瓣膜區(qū)（1.5分）和胸骨左緣第3、4肋間（0.5分）觸診。（如圖2-3-57、2-3-58）。心包摩擦感：在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間用小魚際或并攏四指的掌面觸診。囑被檢者屏氣，檢查心包摩擦感有無變化（1分）（如圖2-3-59）。（三）口述檢查內(nèi)容和結(jié)果（1分）心尖搏動(dòng)的具體位置（正常人心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖骨