兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則-課件

1、兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則概述近二十年，國(guó)內(nèi)外兒童心臟外科取得巨大發(fā)展，由于診斷、手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，兒童先心病術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著降低最大的變化是：手術(shù)向低齡化方向發(fā)展，嬰幼兒和新生兒手術(shù)病例明顯增加，兒童心外ICU內(nèi)病種和年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，向術(shù)后監(jiān)護(hù)治療提出了新的挑戰(zhàn)2概述近二十年，國(guó)內(nèi)外兒童心臟外科取得巨大發(fā)展，由于診斷、手術(shù)197731977319874198741997519975667788大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜9大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜9心外科小兒ICU病房的基本要求10心外科小兒ICU病房

2、的基本要求10 綜合ICUNICUCICU兒童（特別是嬰幼兒、新生兒）在解剖、生理、病理生理與成人存在顯著不同先天性心臟病病種復(fù)雜，各病種病理生理、解剖、術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化多端。對(duì)術(shù)后監(jiān)護(hù)提出特殊要求：建立適合兒童、嬰兒和新生兒的術(shù)后監(jiān)護(hù)病房ICU醫(yī)生、護(hù)士須具備兒科、特別新生兒基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)須充分掌握先心病基礎(chǔ)知識(shí)和危重病監(jiān)護(hù)技能?11 綜合ICUNICUCICU兒童（特別是不同級(jí)別新生兒病房的技術(shù)要求（美國(guó)）級(jí)新生兒病房（健康嬰兒室）為低風(fēng)險(xiǎn)嬰兒提供基礎(chǔ)級(jí)別的新生兒監(jiān)護(hù)治療級(jí)新生兒病房（專(zhuān)業(yè)化嬰兒室）能夠提供持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）用于監(jiān)護(hù)治療中度風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的患兒，能為從新生兒重癥

3、監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)出來(lái)處于康復(fù)過(guò)程中的患兒提供治療監(jiān)護(hù)12不同級(jí)別新生兒病房的技術(shù)要求（美國(guó)）級(jí)新生兒病房（健康嬰兒級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU） 分A、B、C三級(jí)： A級(jí)：能為胎齡大于28周，出生體重大于1000g的新生兒提供全面的治療監(jiān)護(hù)；能夠提供常規(guī)機(jī)械通氣；能夠完成中心靜脈置管、腹股溝疝修補(bǔ)等最簡(jiǎn)單的基本外科術(shù)后監(jiān)護(hù)13級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）13 B級(jí)：能為超低出生體重兒提供全面監(jiān)護(hù)治療，能夠提供高級(jí)呼吸支持技術(shù)（高頻通氣、NO吸入等），能為較復(fù)雜外科手術(shù)提供監(jiān)護(hù)治療 C級(jí)：除具備 B級(jí)NICU所有的能力外，具有提供體外膜肺（ECMO）支持的能力，能完成復(fù)雜性先天性心臟畸形外科矯治

4、術(shù)后的監(jiān)護(hù)治療，為需要高級(jí)別重癥監(jiān)護(hù)的新生兒提供最先進(jìn)的生命支持技術(shù)14 B級(jí)：能為超低出生體重兒提供全面監(jiān)護(hù)治療，能夠提供高級(jí)呼CICU的基本設(shè)置要求適宜的監(jiān)護(hù)病房環(huán)境：病床：10-20張為宜，超過(guò)20張應(yīng)分區(qū)管理；每搶救單位占地面積約10m2；設(shè)立隔離病房光照適度：避免新生兒長(zhǎng)期暴露于明亮光照環(huán)境，防止視網(wǎng)膜受損致視力下降；黯淡環(huán)境可促進(jìn)早產(chǎn)兒和新生兒體重增長(zhǎng)濕度與溫度：濕度55-60%，溫度：新生兒產(chǎn)熱能力低且易于散熱，耐受溫度變化的能力低，需維持環(huán)境溫度于25-26C15CICU的基本設(shè)置要求適宜的監(jiān)護(hù)病房環(huán)境：1516161717CICU基本設(shè)備多功能心電監(jiān)護(hù)儀：心電、血壓（有創(chuàng)和無(wú)

5、創(chuàng)）、脈搏波血氧飽和度、體溫、呼吸18CICU基本設(shè)備多功能心電監(jiān)護(hù)儀：心電、血壓（有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)）、開(kāi)放式新生兒保暖搶救臺(tái)備有藍(lán)光19開(kāi)放式新生兒保暖搶救臺(tái)備有藍(lán)光19新生兒專(zhuān)用呼吸機(jī)、管路及濕化裝置20新生兒專(zhuān)用呼吸機(jī)、管路及濕化裝置20微量輸注泵21微量輸注泵21體溫調(diào)控設(shè)備22體溫調(diào)控設(shè)備22輸液加溫設(shè)備23輸液加溫設(shè)備23床邊心臟B超（配食道超聲探頭）24床邊心臟B超（配食道超聲探頭）24床邊小兒纖支鏡25床邊小兒纖支鏡25床邊血液凈化26床邊血液凈化26快速多參數(shù)血?dú)夥治鰞x（血?dú)?、血球壓積、電解質(zhì)、血糖、乳酸）27快速多參數(shù)血?dú)夥治鰞x（血?dú)?、血球壓積、電解質(zhì)、血糖、乳酸）2急救設(shè)備除顫

6、儀（帶自動(dòng)除顫）搶救車(chē)及床邊開(kāi)胸器械28急救設(shè)備除顫儀（帶自動(dòng)除顫）搶救車(chē)及床邊開(kāi)胸器械28特殊治療設(shè)備N(xiāo)O吸入裝置依洛前列素吸入裝置29特殊治療設(shè)備N(xiāo)O吸入裝置依洛前列素吸入裝置29ECMO30ECMO30軟力量建設(shè) CICU人員配備、業(yè)務(wù)水平提高與質(zhì)量控制31軟力量建設(shè) CICU人員配備、業(yè)務(wù)水平提高與質(zhì)量控制3人員配備：專(zhuān)業(yè)化為原則醫(yī)生編制人數(shù)：床位數(shù) 1:1以上CICU專(zhuān)科護(hù)士：床位數(shù) 2.5:1以上實(shí)行主任和護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的分級(jí)管理制度，明確各級(jí)人員的職責(zé)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人員技能培訓(xùn)健全各項(xiàng)醫(yī)療制度制定、完善專(zhuān)科診療指南與質(zhì)量考核制度32人員配備：專(zhuān)業(yè)化為原則32兒科學(xué)基礎(chǔ)與先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)相關(guān)的

7、知識(shí)33兒科學(xué)基礎(chǔ)與先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)相關(guān)的知識(shí)33呼吸系統(tǒng)小兒胸廓小，胸、肋骨較軟，肋骨較成人水平，呼吸時(shí)易變形，呼吸效率低肋間肌發(fā)育差，主要為腹式呼吸，任何影響膈肌功能的因素（膈神經(jīng)麻痹、腹脹）都可引起呼吸功能障礙膈肌纖維分耐疲勞的I型（富含毛細(xì)血管）和IIA（富含線粒體）以及IIB型（易疲勞），早產(chǎn)兒新生兒缺少I(mǎi)型纖維，易發(fā)生呼吸肌疲勞34呼吸系統(tǒng)小兒胸廓小，胸、肋骨較軟，肋骨較成人水平，呼吸時(shí)易變喉部最狹窄處在聲門(mén)下環(huán)狀軟骨處，氣管插管易引起聲門(mén)下粘膜水腫，撥管后易導(dǎo)致喉梗阻小兒氣管短，插管易脫出或進(jìn)入右側(cè)支氣管造成通氣不良新生兒、嬰兒氣道狹小，在成人，直徑2mm 以下的氣道阻力占總阻力的

8、20%，嬰兒則占50%，嬰兒氣道阻力絕對(duì)值明顯大于成人。支氣管軟骨支架軟、肌層發(fā)達(dá)，呼氣流速增大時(shí)易被壓迫堵塞35喉部最狹窄處在聲門(mén)下環(huán)狀軟骨處，氣管插管易引起聲門(mén)下粘膜水腫嬰兒肺泡發(fā)育不完全，肺泡總面積小，單位體表面積肺彌散能力僅為成人的1/2-1/3小嬰兒無(wú)側(cè)支通氣，1-2歲時(shí)始有肺泡間Kohn孔，毛細(xì)支氣管和肺泡間的Lambert通道在6歲時(shí)才出現(xiàn)，因此嬰兒肺易萎縮 36嬰兒肺泡發(fā)育不完全，肺泡總面積小，單位體表面積肺彌散能力僅為肺的彈性尚不發(fā)達(dá)，在嬰幼兒，正常潮氣量通氣時(shí)，肺底部肺泡在呼吸周期中處于關(guān)閉狀態(tài)，易產(chǎn)生肺泡萎縮、肺不張，通氣/血流比失調(diào)新生兒，特別是早產(chǎn)兒常并發(fā)肺泡表面活性

9、物質(zhì)缺乏，易導(dǎo)致肺萎陷、肺不張發(fā)生37肺的彈性尚不發(fā)達(dá)，在嬰幼兒，正常潮氣量通氣時(shí)，肺底部肺泡在呼 正常兒童與成人通氣功能38 正常兒童與成人通氣功能38不同年齡小兒平均呼吸頻率年齡呼吸頻率（次/分）新生兒40-441歲前301-3歲244-7歲228-14歲2039不同年齡小兒平均呼吸頻率年齡呼吸頻率（次/分）新生兒40-4小兒肺順應(yīng)性與氣道阻力與成人相比,小兒術(shù)后更易出現(xiàn)肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降40小兒肺順應(yīng)性與氣道阻力與成人相比,小兒術(shù)后更易出現(xiàn)肺順應(yīng)性進(jìn)循環(huán)系統(tǒng)新生兒和早產(chǎn)兒心肌儲(chǔ)備功能較成人低，這是新生兒特別是早產(chǎn)兒心肌發(fā)育不成熟所致。參與收縮的心肌在新生兒占30%，在成熟心肌則占60%4

10、1循環(huán)系統(tǒng)新生兒和早產(chǎn)兒心肌儲(chǔ)備功能較成人低，這是新生兒特別是因此：小嬰兒及新生兒術(shù)后心衰及低心排發(fā)生率較成人高對(duì)容量和壓力負(fù)荷耐受性較低，外周血管阻力增加、血容量不足或容量負(fù)荷過(guò)重更易誘發(fā)低心排或心功能不全、肺水腫心功能受損后，兒童所表現(xiàn)出的代償反應(yīng)（非代償能力）強(qiáng)烈于成人，會(huì)掩蓋不理想的心功能狀態(tài)觀察42因此：小嬰兒及新生兒術(shù)后心衰及低心排發(fā)生率較成人高42心率增快是兒童維持心輸出量的主要代償手段，由于體循環(huán)阻力升高，即使出現(xiàn)嚴(yán)重低血容量或心肌收縮力下降，仍會(huì)表現(xiàn)出正常血壓。臨床上不宜盲目抑制心率應(yīng)注意觀察循環(huán)代償?shù)耐庵荏w征：膚色膚溫、中心體溫、少尿、酸血癥低血壓可能為最后嚴(yán)重失代償?shù)陌Y狀

11、正常兒童不同年齡組心率、血壓差別較大，在臨床病情觀察中須加以考慮43心率增快是兒童維持心輸出量的主要代償手段，由于體循環(huán)阻力升高不同年齡組兒童平均心率44不同年齡組兒童平均心率44不同年齡組血壓正常值45不同年齡組血壓正常值45神經(jīng)系統(tǒng)新生兒，尤其早產(chǎn)兒本身就是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高危人群，很多患兒術(shù)前已發(fā)生神經(jīng)功能損害。腦發(fā)育異常多伴有急性新生兒疾患，如癲癇或腦發(fā)育遲緩，已被顱腦超聲證實(shí)。心臟畸形伴腦發(fā)育不全約占10%顱內(nèi)尤其腦室出血為新生兒最常見(jiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，小于34周的早產(chǎn)兒腦室出血的發(fā)生率約20%，足月兒則降至約3.5%，原因：腦室周?chē)|(zhì)結(jié)構(gòu)及生理上不成熟所致46神經(jīng)系統(tǒng)新生兒，尤其早產(chǎn)

12、兒本身就是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高危人群，很血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓波動(dòng)）、窒息缺氧、電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂（新生兒低血糖或高血糖）、凝血功能紊亂、產(chǎn)傷等均可導(dǎo)致腦水腫或顱內(nèi)出血體外循環(huán)心臟手術(shù)增加了新生兒神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。主要原因?yàn)樾g(shù)中腦灌注不足腦缺血缺氧損害及出血、栓塞所致47血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓波動(dòng)）、窒息缺氧、電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂術(shù)后維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止缺氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為預(yù)防腦并發(fā)癥重要措施體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，皮膚血管豐富，易受外環(huán)境影響出現(xiàn)體溫不升或高熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，其反應(yīng)是泛化，易抽搐48術(shù)后維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止缺氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為預(yù)防腦并發(fā)泌尿系統(tǒng)術(shù)前缺氧、感染

13、、休克、造影劑、腎損害藥物的使用、尿路先天畸形是導(dǎo)致術(shù)前急性腎衰的主要原因術(shù)中低灌注缺血、微栓可直接誘發(fā)腎衰術(shù)后重度低心排、缺氧、大劑量縮血管藥物的使用為術(shù)后急性腎衰的主要原因49泌尿系統(tǒng)術(shù)前缺氧、感染、休克、造影劑、腎損害藥物的使用、尿路急性腎衰發(fā)生后早期血透或腹膜透析可減輕容量負(fù)荷過(guò)重，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（糾正高鉀血癥及酸中毒）和改善心肺功能，可減低因急性腎衰直接致死兒童和新生兒腹膜面積較大，腹膜透析效果好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)擾動(dòng)小，操作安全簡(jiǎn)單，為兒童及新生兒心臟術(shù)后腎替代治療首選50急性腎衰發(fā)生后早期血透或腹膜透析可減輕容量負(fù)荷過(guò)重，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)消化、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)新生兒、嬰幼兒代謝旺盛但肝糖原貯存低

14、，易低血糖內(nèi)分泌系統(tǒng)不健全，易出現(xiàn)低血鈣免疫功能低下，易感染肝臟對(duì)各種藥物的代謝緩慢而容易積蓄，若術(shù)后并發(fā)右心衰肝瘀血，該現(xiàn)象表現(xiàn)更明顯51消化、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)新生兒、嬰幼兒代謝旺盛但肝糖原貯存低，小兒及新生兒用藥特點(diǎn)新生兒體液占體重7580%，低體重兒可達(dá)8595%，水溶性藥物易被稀釋而使血藥濃度降低，影響療效新生兒脂肪含量低，早產(chǎn)兒脂肪占體重13%，足月兒占1215%，脂溶性藥物不能充分結(jié)合，易出現(xiàn)血漿游離藥物濃度升高而中毒，腦組織含脂豐富，血腦屏障未完善，易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)52小兒及新生兒用藥特點(diǎn)新生兒體液占體重7580%，低體重兒可新生兒血漿總蛋白和清蛋白濃度較低，清蛋白與藥物的

15、親和力低，血漿游離藥物濃度相對(duì)偏高新生兒游離脂肪酸和膽紅素濃度較高，可競(jìng)爭(zhēng)藥物與清蛋白的結(jié)合，導(dǎo)致游離型藥物血濃度增高新生兒腎臟對(duì)藥物及其代謝產(chǎn)物的清除功能低于其他年齡，對(duì)主要從腎臟排泄的藥物（抗菌素、地高辛）清除有影響53新生兒血漿總蛋白和清蛋白濃度較低，清蛋白與藥物的親和力低，血先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)與體會(huì)54先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)與體會(huì)54成功的術(shù)后監(jiān)護(hù)處理依賴(lài)于對(duì)下列內(nèi)容的全面掌握心臟畸形解剖及病理生理術(shù)前病情狀況手術(shù)細(xì)節(jié)體外循環(huán)、麻醉對(duì)機(jī)體的影響正確評(píng)估生理監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、X光及超聲影像結(jié)果ICU基本處理和技能與心外科、麻醉、心兒內(nèi)科醫(yī)生的有效溝通合作55成功的術(shù)后監(jiān)護(hù)處理依賴(lài)

16、于對(duì)下列內(nèi)容的全面掌握心臟畸形解剖及病理想的心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)是有一個(gè)包括小兒監(jiān)護(hù)醫(yī)生、護(hù)士和呼吸治療師在內(nèi)的訓(xùn)練有素的重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)，心外、心兒內(nèi)和麻醉師可隨時(shí)參與診療工作，外科醫(yī)生承擔(dān)對(duì)患兒最終責(zé)任及協(xié)調(diào)各科室之間的關(guān)系（有文獻(xiàn)所支持）“主動(dòng)性的”而非“被動(dòng)性的”。有經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該能夠準(zhǔn)確評(píng)估病人當(dāng)前臨床狀況、預(yù)測(cè)疾病臨床進(jìn)程、適時(shí)調(diào)整診療方案56理想的心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)是有一個(gè)包括小兒監(jiān)護(hù)醫(yī)生、護(hù)士和呼吸治療師ATS 2007;83:1438 57ATS 2007;83:1438 57加強(qiáng)呼吸道管理呼吸衰竭非術(shù)后主要致死原因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥致術(shù)后住ICU時(shí)間延長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)管理不善加重其它器官系統(tǒng)衰竭（

17、誘發(fā)肺高壓危象、加重心衰）窒息缺氧是ICU內(nèi)意外心跳驟停最常見(jiàn)誘因58加強(qiáng)呼吸道管理呼吸衰竭非術(shù)后主要致死原因58成功的呼吸系統(tǒng)管理取決于專(zhuān)業(yè)化的兒童心臟監(jiān)護(hù)醫(yī)生及護(hù)士呼吸機(jī)的正確使用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜恰當(dāng)?shù)暮粑Ｊ郊皡?shù)調(diào)整撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)把握呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的有效防控完善的呼吸監(jiān)測(cè)（臨床觀察、血?dú)?、脈搏波氧飽和度、呼出氣CO2）59成功的呼吸系統(tǒng)管理取決于專(zhuān)業(yè)化的兒童心臟監(jiān)護(hù)醫(yī)生及護(hù)士59撤機(jī)困難、拔管失敗的原因肺不張及肺部感染喉頭水腫、聲門(mén)下水腫：過(guò)敏體質(zhì)、躁動(dòng)、氣管插管過(guò)粗及插管損傷等術(shù)后殘余解剖畸形：殘余分流、梗阻、瓣膜返流等心功能惡化呼吸機(jī)依賴(lài)60撤機(jī)困難、拔管失敗的原因肺不張及肺部感染

18、60膈神經(jīng)麻痹氣道高反應(yīng)性先天性及后天性氣道異常支氣管肺發(fā)育不良營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡61膈神經(jīng)麻痹61積極有效防治低心排綜合征LCOS常見(jiàn)原因心肌保護(hù)不良手術(shù)損傷冠狀動(dòng)脈缺血?dú)堄嗷误w肺循環(huán)不平衡心律失常其它：血容量不足、心包壓塞、張力性氣胸、內(nèi)環(huán)境紊亂、感染62積極有效防治低心排綜合征LCOS常見(jiàn)原因62LCOS的評(píng)估體征：心率、脈壓差、膚色膚溫、中心體溫、毛細(xì)血管再充盈狀況、肝臟大小尿量酸中毒混合靜脈血氧飽和度CVP、LAP持續(xù)心排、心臟B超63LCOS的評(píng)估63治療去除誘因調(diào)整前后負(fù)荷正性肌力藥物使用心肺輔助（ECMO、人工心臟）64治療64右心衰及肺高壓成人與小兒心臟手術(shù)患者最明顯的

19、區(qū)別之一是：小兒術(shù)后常出現(xiàn)反應(yīng)性肺高壓，導(dǎo)致氧合狀況惡化及右心衰竭，同時(shí)肺血管阻力升高及右心室功能受損危險(xiǎn)性明顯增高65右心衰及肺高壓成人與小兒心臟手術(shù)患者最明顯的區(qū)別之一是：小兒右心功能衰竭原因右室發(fā)育不良長(zhǎng)期壓力負(fù)荷增高（肥厚性增生）心肌保護(hù)不良右室切口切斷右冠狀動(dòng)脈殘余肺動(dòng)脈狹窄/關(guān)閉不全或三尖瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈高壓66右心功能衰竭原因66右心衰常與肺高壓同時(shí)治療擴(kuò)容，CVP提高至1518mmHg使用擴(kuò)肺血管的正性肌力藥物：小劑量多巴胺/多巴酚丁胺米力農(nóng)異丙腎上腺素大齡兒童可用右室輔助裝置67右心衰常與肺高壓同時(shí)治療67肺動(dòng)脈高壓的治療策略68肺動(dòng)脈高壓的治療策略68肺動(dòng)脈高壓的治療策略術(shù)

20、后肺動(dòng)脈高壓的治療關(guān)鍵之一是預(yù)防69肺動(dòng)脈高壓的治療策略術(shù)后肺動(dòng)脈高壓的治療關(guān)鍵之一是預(yù)防69心肺交互作用是兒童心臟手術(shù)后有別于成人的又一特征廣義的心肺交互作用包括左右心血流動(dòng)力學(xué)改變通過(guò)肺循環(huán)交互影響及胸肺內(nèi)壓力改變影響左右心功能體肺循環(huán)之間的血流平衡70心肺交互作用是兒童心臟手術(shù)后有別于成人的又一特征70心肺交互作用表現(xiàn)為左心容量負(fù)荷過(guò)重、左心衰、二尖瓣返流 LAP 肺瘀血 PAP 右心功能下降持續(xù)肺動(dòng)脈高壓或肺高壓危象右室后負(fù)荷增加、右室擴(kuò)大室間隔左移左室容積減小或左室流出道梗阻低心排71心肺交互作用表現(xiàn)為左心容量負(fù)荷過(guò)重、左心衰、二尖瓣返流 L正壓通氣時(shí)，過(guò)大/過(guò)小潮氣量可致肺血管阻力，加重右室后負(fù)荷高PEEP可增加胸腔及肺泡內(nèi)壓力，減輕左室前負(fù)荷,可治療急性左心衰肺水腫高PEEP對(duì)右心功能改善及TCPC術(shù)后恢復(fù)不利72正壓通氣時(shí)，過(guò)大/過(guò)小潮氣量可致肺血管阻力，加重右室后負(fù)荷體循環(huán)依賴(lài)的術(shù)后患兒（A-P分流、Norwood術(shù)后）細(xì)致地調(diào)節(jié)體-肺循環(huán)阻力，保證體-肺循環(huán)血流的平衡是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵動(dòng)脈血氧飽和度維持于7585%為合適，過(guò)高提示體-肺分流過(guò)多，可能出現(xiàn)低心排，宜采取增加肺血管阻力的措施73體循環(huán)依賴(lài)的術(shù)后患兒（A-P分流、Norwood術(shù)后）細(xì)致地 PBF SaO2HypoxemiaMetabolic acidosisMyocardial ischem